近年來，隨著彩色多普勒超聲儀分辨率的提高及胎兒心臟超聲檢查技術(shù)的不斷完善，胎兒心臟檢查越來越受到重視。對于高危胎兒要進行產(chǎn)前心臟超聲檢查以除外心臟畸形已得到共識。而對于非高危胎兒是否有必要進行產(chǎn)前超聲心臟篩查，采用哪些作為常規(guī)篩查切面既能最大限度地檢出胎兒心臟畸形，又能在臨床上廣泛推廣使用，成為許多檢查者面臨的問題。一些專家建議在常規(guī)產(chǎn)科檢查四腔心切面的基礎(chǔ)上增加左、右室流出道切面的探查，以提高非高危胎兒心臟畸形的檢出率[1]。本研究回顧性分析北京通州區(qū)婦幼保健院6014例胎兒心臟超聲篩查結(jié)果，現(xiàn)報道如下：

1 資料和方法

1.1 研究對象 2006-01～2008-01在北京通州區(qū)婦幼保健院行產(chǎn)前檢查的 6014例胎兒，其中非高危胎兒5317例，高危胎兒697例。高危指征與美國超聲協(xié)會胎兒超聲心動圖檢查指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)[2]中的高危指征基本一致，包括母親因素和胎兒因素。母親因素包括先天性心臟病家族史、代謝性疾病、致畸物接觸史、風(fēng)疹感染等；胎兒因素包括超聲懷疑有心臟畸形、心臟以外的其他系統(tǒng)畸形、染色體異常、早孕期頸項透明層增厚等。

1.2 儀器和方法 ①儀器：使用GE-LOGIQ-7-PRO、 GE-LOGIQ-5-EXPERT和MR-DC6彩色多普勒超聲儀，探頭頻率 2～5MHz，超聲儀外接影像工作站。啟用產(chǎn)科應(yīng)用程序，功率＜100mW/cm2。②檢查方法：孕婦取仰臥或側(cè)臥位，超聲檢查常規(guī)測量胎兒雙頂徑、頭圍、腹圍和股骨長，以核實孕周。然后順序檢查胎兒結(jié)構(gòu)，除外胎兒心臟以外的其他系統(tǒng)畸形；采用四腔心和左、右室流出道切面對胎兒心臟進行掃查。③對診斷試驗的真實性進行評價，計算出四腔心和左、右室流出道切面篩查胎兒心臟畸形的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值以及胎兒心臟畸形的檢出率和診斷準(zhǔn)確率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS12.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎兒心臟畸形的基本情況 本研究中胎兒心臟畸形41例，產(chǎn)前超聲篩查出38例，其中非高危胎兒組32例，高危胎兒組6例。分娩后超聲證實非高危胎兒組中產(chǎn)前漏診單純性室間隔缺損2例、法洛四聯(lián)癥1例，高危胎兒組中右室雙出口誤診為法洛四聯(lián)癥1例（表1）。

表1 胎兒心臟畸形預(yù)后隨訪結(jié)果

2.2 胎兒心臟畸形的發(fā)生率 本研究中胎兒心臟畸形的總發(fā)生率為6.8‰，非高危胎兒組和高危胎兒組的心臟畸形發(fā)生率分別為6.5‰和8.6‰。經(jīng)Fisher確切檢驗法得出，雙尾概率P值為0.468，單尾概率P值為0.337，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

2.3 彩色多普勒超聲心臟畸形的檢出 四腔心和左、右室流出道切面篩查胎兒心臟畸形（圖1）的敏感性、特異性、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值分別為90.2%、99.9%、97.3%和99.9%，產(chǎn)前超聲心臟畸形檢出率和診斷準(zhǔn)確率分別為92.6%和90.2%。

圖1 四腔心和流出道切面。孕22周3天，四腔心切面掃查未見明顯異常，流出道切面顯示高位室間隔缺損、主動脈騎跨。RA.右心房；RV.右心室；LA.左心房；LV.左心室；AO.主動脈，箭頭示主動脈騎跨

3 討論

3.1 非高危胎兒產(chǎn)前超聲心臟篩查的必要性 非高危胎兒組與高危胎兒組心臟畸形發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，非高危胎兒有必要做產(chǎn)前超聲心臟篩查。目前胎兒心臟超聲心動圖檢查的對象僅限于高危人群，但胎兒心臟畸形屬多因素疾病，病因尚未完全明確。因此，局限于高危人群的心臟超聲檢查只能檢出10%～15%的心臟畸形[3]。本研究對5317例非高危胎兒進行了產(chǎn)前超聲心臟篩查，并與高危胎兒進行對比，通過統(tǒng)計學(xué)分析，兩組胎兒心臟畸形發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義。所以筆者認為，對非高危胎兒亦應(yīng)進行常規(guī)產(chǎn)前超聲心臟篩查。

3.2 左、右室流出道切面在胎兒圓錐干畸形篩查中的重要性 四腔心和左、右室流出道切面可作為產(chǎn)前超聲心臟篩查的常規(guī)切面，基層醫(yī)院可以普遍推廣。四腔心切面探查在胎兒心臟畸形篩查中起著重要的作用。但是使用四腔心切面篩查胎兒先天性心臟病，一部分心臟畸形無法在產(chǎn)前檢出。文獻[4]報道四腔心切面篩查胎兒心臟畸形的檢出率為 50%。圓錐干心臟畸形占先天性心臟畸形的 16%，包括法洛四聯(lián)癥、大動脈轉(zhuǎn)位、共同動脈干、右室雙出口等嚴(yán)重心臟畸形[5]。四腔心切面在胎兒心臟圓錐干畸形篩查中有很大的局限性。除非合并大的室間隔缺損或左、右心腔明顯不對稱，否則僅使用四腔心切面探查胎兒心臟，圓錐干畸形無法檢出。Todros等[3]對四腔心切面作為非高危胎兒心臟畸形篩查方法的準(zhǔn)確性進行了評價，心臟畸形檢出率僅為 15%。本研究采用四腔心聯(lián)合左、右室流出道切面篩查非高危胎兒心臟畸形，產(chǎn)前檢出率為92.6%，大大提高了非高危胎兒心臟畸形的檢出率。

由于受超聲儀器及檢查人員胎兒心臟檢查技術(shù)的限制，全面系統(tǒng)的胎兒心臟超聲檢查在基層醫(yī)院未能完全推廣。根據(jù)北京通州區(qū)婦幼保健院大樣本的胎兒心臟超聲篩查體會，四腔心切面較易獲得，再根據(jù)胎兒的不同體位，可選擇橫斷面、冠狀面或矢狀面來獲得清晰的左、右室流出道切面。

3.3 超聲篩查胎兒心臟畸形漏診、誤診原因 由于胎兒體位及胎動的不確定性及胎兒心臟解剖及血流動力學(xué)等特點，胎兒超聲心動圖檢查可能會出現(xiàn)漏診和誤診。文獻報道室間隔缺損產(chǎn)前檢出率約為50%[6]。小的室間隔缺損在產(chǎn)前往往容易漏診，本研究漏診的2例中，新生兒超聲心動圖檢查顯示室間隔連續(xù)中斷分別為0.28cm和0.30cm。建議：產(chǎn)前超聲心動圖檢查時，盡量選擇胸骨旁四腔心切面，該切面室間隔顯示清晰，采用彩色多普勒血流顯像觀察有無過隔血流信號。

由于存在卵圓孔和動脈導(dǎo)管循環(huán)，胎兒期法洛四聯(lián)癥右心室肥厚常不明顯。本研究漏診的1例中，超聲僅表現(xiàn)為高位室間隔缺損，無明顯的主動脈增寬騎跨和肺動脈狹窄，這可能是由于胎兒期肺動脈狹窄和主動脈增寬呈漸進性所致。因此，對高位室間隔缺損的胎兒應(yīng)進行超聲隨訪復(fù)查以除外法洛四聯(lián)癥。

右室雙出口中室間隔缺損靠近主動脈瓣下的病例約占68%[7]，當(dāng)合并肺動脈狹窄時，難與法洛四聯(lián)癥鑒別。本研究中 1例右室雙出口因合并肺動脈狹窄，主動脈騎跨率＜50%，產(chǎn)前誤診為法洛四聯(lián)癥。文獻報道產(chǎn)前以主動脈騎跨率鑒別法洛四聯(lián)癥和右室雙出口的準(zhǔn)確性差，對騎跨率＜50%者應(yīng)注意觀察是否有主動脈瓣下圓錐，有圓錐者可確診為右室雙出口[8]。

3.4 產(chǎn)前超聲心臟篩查的孕周選擇 對于產(chǎn)前超聲心臟篩查的最佳孕周，不同文獻報道不同。北京市產(chǎn)前超聲篩查規(guī)范要求對孕20～24周胎兒進行常規(guī)超聲檢查以除外胎兒畸形，對胎兒心臟的篩查要求主要是四腔心結(jié)構(gòu)有無明顯異常。本研究增加了左、右室流出道切面對該孕周段的胎兒進行了大樣本的超聲心臟篩查。統(tǒng)計結(jié)果發(fā)現(xiàn)孕20～21周的胎兒中，40.6%的胎兒左、右室流出道切面顯示不滿意，建議孕24周時再進行一次超聲篩查以除外胎兒心臟畸形。孕22～24周除個別孕婦腹壁過厚、胎兒體位不好等原因外，98.4%的胎兒均可獲得滿意的四腔心和左、右室流出道切面。為了避免不必要的重復(fù)檢查和節(jié)約費用，筆者認為產(chǎn)前超聲心臟篩查的最佳孕周應(yīng)為22～24周。

綜上所述，四腔心和左、右室流出道切面在非高危胎兒心臟畸形篩查中有重要的臨床價值，可在各基層醫(yī)院逐步推廣。

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