錢文元

老年人群是腹股溝疝的高發(fā)人群，傳統(tǒng)的修補(bǔ)術(shù)以Bassini為代表，術(shù)后疼痛劇烈，臥床和住院時間較長，復(fù)發(fā)率較高。隨著腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡下完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(totally extraperitoneal prosthesic，TEP)逐漸在臨床上推廣使用，該方法治療腹股溝疝是在無張力疝修補(bǔ)術(shù)的基礎(chǔ)上，應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)從完全腹膜前間隙用補(bǔ)片修補(bǔ)肌恥骨孔，具有疼痛輕、康復(fù)快且減少CO2氣腹對腹腔的影響及腸黏連的發(fā)生，優(yōu)點十分突出，是目前疝修補(bǔ)術(shù)中較理想的方法［1-2］。自從2006年我院實施腹腔鏡下疝修補(bǔ)術(shù)以來，與我院同期開展的傳統(tǒng)Bassini手術(shù)相比效果較好，現(xiàn)報告如下。

表1 2組性別、年齡、病史比較(±s)

表1 2組性別、年齡、病史比較(±s)

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1 資料與方法

1.1 一般資料 收集我院2006年1月～2009年12月收治的164例老年腹股溝疝患者。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)≤4 cm的腹股溝疝;(2)年齡60～80歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嵌頓性腹股溝疝;(2)有下腹部手術(shù)史;(3)應(yīng)用慢性皮質(zhì)醇激素或免疫抑制劑;(4)存在潛在感染、凝血機(jī)制或組織愈合障礙等因素［3］。根據(jù)住院先后順序進(jìn)行編號，然后采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為腹腔鏡全膜外補(bǔ)片植入術(shù)組(A組)84例和傳統(tǒng)的Bassini手術(shù)組(B組)80例。2組性別、年齡、疝類型分布、疝分型等比較均無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

1.2 手術(shù)方法 A組:在全麻下，于臍孔下緣切開皮膚，切開腹白線，于腹膜與腹直肌后鞘之間稍作分離，放入自制氣囊，充氣，在腹膜與腹橫筋膜間分離出一操作空間，放氣取出氣囊，放入腹腔鏡穿刺器，充氣，植入腹腔鏡，在腹腔鏡視野下于左右下腹分別植入穿刺器，用圓頭鉗鈍性分離出疝囊，并將腹膜游離達(dá)盆壁化(腹膜與腹壁充分分離)，疝囊較大在操作中可過疝囊頸后剪斷，用End-lode結(jié)扎，并自然顯露出骼恥束、直、斜疝三角、股環(huán)、生殖血管、輸精管(子宮圓韌帶)、Cooper韌帶、恥骨結(jié)節(jié)、腹壁下血管。根據(jù)術(shù)中所見腹股溝解剖情況，將經(jīng)裁剪為12 cm×15 cm的聚丙烯平片送入，展開充分覆蓋腹股溝肌恥骨孔(外界近髂前上棘平面、內(nèi)界近恥骨聯(lián)合、上界達(dá)疝環(huán)上界2 cm，下界達(dá)股環(huán)最下點約2 cm，補(bǔ)片充分嵌入腹膜與腹壁間)，將補(bǔ)片固定于Cooper韌帶、恥骨結(jié)構(gòu)、腹壁下血管兩側(cè)等，原則一點一錨釘，打釘定位要準(zhǔn)確，避免同一部位多次打釘固定。術(shù)后處理，術(shù)區(qū)立即沙袋壓迫6～48 h，必要時使用腹帶加壓，預(yù)防性使用抗生素2～3 d。B組:采用傳統(tǒng)的Bassini手術(shù)。分別記錄2組手術(shù)時間、生活自理時間、住院時間、住院費(fèi)用、疼痛分級、止痛藥使用情況、術(shù)后并發(fā)癥，并跟蹤隨訪，收集隨訪結(jié)果等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 13.0進(jìn)行統(tǒng)計分析，P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義;計量資料用±s表示，采用兩個獨(dú)立樣本t檢驗;計數(shù)資料用頻數(shù)和%表示，采用χ2檢驗或非參秩和Mann-WhitneyU檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組各臨床指標(biāo)比較分析 A組的生活自理時間、住院時間均明顯短于B組(P＜0.01)，A組的疼痛程度明顯低于B組(P＜0.01)，且A組使用止痛藥的比例明顯低于B組(P＜0.01)，但A組的住院費(fèi)用高達(dá)7 240元，明顯高于B組的2 570元(P＜0.01)。A 組的手術(shù)時間為 64.56 min，與 B組的60.18 min比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)。

表2 2組各臨床指標(biāo)比較分析結(jié)果(±s)

表2 2組各臨床指標(biāo)比較分析結(jié)果(±s)

注:疼痛分級比較采用非參秩和Mann-Whitney U檢驗。

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2.2 術(shù)后并發(fā)癥及隨訪結(jié)果 所有病例術(shù)后經(jīng)過觀察，并跟蹤隨訪3～30個月，平均14個月。A組術(shù)后發(fā)現(xiàn)有3例發(fā)生并發(fā)癥，癥狀較輕;而B組發(fā)生21例，包括肺部感染7例，尿路感染5例，局部不適感5例，尿潴留2例，陰囊積液2例。A組的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率僅為3.6%，明顯低于B組的26.3%(P＜0.01)。經(jīng)過隨訪，A組的復(fù)發(fā)率為1.2%，明顯低于B組的 8.0%(P=0.025)。

表3 2組術(shù)后并發(fā)癥及復(fù)發(fā)情況

3 討論

隨著我國人口老齡化，老年腹股溝疝的發(fā)病率日益增高。老年人由于組織中膠原纖維生成的減慢和膠原纖維降解的加快，使腹橫筋膜受損，腹壁組織抗張強(qiáng)度減弱，加上老年人常合并腹壓持續(xù)增高的慢性疾病，故老年人腹股溝疝發(fā)病率高［4］，且老年人多伴有各種疾病，對腹股溝疝疾病的發(fā)生發(fā)展產(chǎn)生促進(jìn)作用，并給疝的治療和預(yù)后帶來困難和危險［5］。傳統(tǒng)修補(bǔ)方法是加強(qiáng)腹股溝管的前壁或后壁，代表術(shù)式是Bassini法，其共同的特點是直接縫合關(guān)閉腹壁已有的缺損，其結(jié)果是縫合有張力，近期的并發(fā)癥劇烈疼痛難以避免，遠(yuǎn)期并發(fā)癥為易復(fù)發(fā)。腹壁缺損越大，直接縫合的張力越大，其疼痛和復(fù)發(fā)的幾率就越大，文獻(xiàn)報道的復(fù)發(fā)率有的高達(dá)10% ～20%［6］。此外，并發(fā)癥方面的問題也受到越多關(guān)注，比如肺部感染和尿路感染。腹腔鏡下腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)是一種微創(chuàng)的無張力疝修補(bǔ)術(shù)，現(xiàn)行臨床應(yīng)用較多的術(shù)式有:腹腔內(nèi)補(bǔ)片植入術(shù)(IPOM)、經(jīng)腹腔腹膜前網(wǎng)片修補(bǔ)術(shù)(TAPP)和完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)(TEP)三種。但I(xiàn)POM及TAPP都有一個共同缺點:手術(shù)操作需在腹腔內(nèi)進(jìn)行，這不僅增加了術(shù)中腹腔臟器損傷及氣腹所致手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險，還可能導(dǎo)致術(shù)后腹腔粘連、腸梗阻的發(fā)生;另外，IPOM所使用的腔內(nèi)型防粘連補(bǔ)片價格昂貴;TAPP由于腹膜分離不充分，補(bǔ)片尺寸偏小而增加復(fù)發(fā)風(fēng)險。理論上，TEP可克服前兩種術(shù)式的缺點，但其技術(shù)要求高，解剖要求精確。

TEP術(shù)與傳統(tǒng)Bassini術(shù)相比具有明顯的優(yōu)勢。本研究通過隨機(jī)對照觀察，84例采取TEP術(shù)后和80例采取Bassini術(shù)，進(jìn)行對比分析:TEP組比Bassini組具有出血量少、血腫發(fā)生率低、生活自理時間短、住院時間短、疼痛分級輕、止痛藥使用率低(P＜0.05);但TEP手術(shù)組的住院費(fèi)用明顯高于Bassini術(shù)組，有些老人承受較大的經(jīng)濟(jì)壓力不愿意選擇該手術(shù)。復(fù)發(fā)率和并發(fā)癥是評價疝修補(bǔ)術(shù)式的金標(biāo)準(zhǔn)，開放式修補(bǔ)術(shù)后5年復(fù)發(fā)率為 10% ～20%［6-7］，而 TEP 的復(fù)發(fā)率分別 0.4%［8］;而本資料中的TEP術(shù)復(fù)發(fā)率僅為1.2%，明顯低于開放手術(shù)的8%。TEP術(shù)組的術(shù)后并發(fā)癥，僅發(fā)生輕微的并發(fā)癥，而Bassini術(shù)組并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)26.3%，肺部和尿道感染占的比例較大，應(yīng)引起醫(yī)護(hù)人員的重視。本資料還發(fā)現(xiàn)只要分離得當(dāng)、補(bǔ)片大小選擇合理及放置正確、直視下消除氣腹以及恰當(dāng)?shù)男g(shù)后處理，腹腔鏡完全腹膜外補(bǔ)片植入術(shù)中不固定補(bǔ)片能降低費(fèi)用，減少術(shù)后疼痛等并發(fā)癥而并不增加復(fù)發(fā)率，臨床實用、可行。

TEP手術(shù)空間是一個人造空間，相對胸、腹腔來說較小，術(shù)者純熟的鏡下操作基本功和鏡下重要解剖標(biāo)志的熟練掌握，以及助手對整個手術(shù)的理解、術(shù)中配合如鏡面的朝向、焦距的調(diào)節(jié)與顯露等對整個手術(shù)的順利進(jìn)行、縮短手術(shù)時間、減少手術(shù)并發(fā)癥具有重要的意義。TEP是否是“微創(chuàng)手術(shù)”，補(bǔ)片大小和是否要固定將是一個長期爭論不休的話題。TEP是否是“微創(chuàng)手術(shù)”應(yīng)交給醫(yī)療市場來決定。但補(bǔ)片大小和是否要固定，將是擺在腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)者的一難題。對于疝修補(bǔ)的專家來說，補(bǔ)片似乎越大越好，這樣能減少術(shù)后疝復(fù)發(fā)的幾率。但泌尿外科和(或)血管外科的專家可能不認(rèn)可，因為大的補(bǔ)片可能會增加潛在的膀胱、前列腺和髂血管周圍的手術(shù)難度［9-10］。雖然TEP技術(shù)要求高，初學(xué)者不易掌握，但筆者認(rèn)為只要能熟練地掌握腹股溝區(qū)鏡下解剖，運(yùn)用合理的手術(shù)技巧和規(guī)范的操作，就能凸顯TEP手術(shù)的優(yōu)點，減少并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率。

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