曹永瓅,齊秀英

提供安全、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)是全球醫(yī)學(xué)界的追求,國(guó)際病人安全目標(biāo)突顯了醫(yī)療護(hù)理服務(wù)中可能存在問題的領(lǐng)域,“減少病人跌倒所致傷害的風(fēng)險(xiǎn)”是其目標(biāo)之一[1]。失效模式與效果分析(FMEA)通過分析當(dāng)前和以前過程的失效模式數(shù)據(jù),前瞻性地檢視高風(fēng)險(xiǎn)的流程,確認(rèn)失效因子,實(shí)施改進(jìn)措施,限期跟蹤運(yùn)行效果,形成管理文本,從而從系統(tǒng)上防范這些失效模式的再發(fā)生[2]。我院于2009年6月15日—18日接受了美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)委員會(huì)國(guó)際部(JCI)第3版的國(guó)際醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的認(rèn)證,并一次性通過獲得JCI金章。在準(zhǔn)備JCI評(píng)審的培訓(xùn)中,我科將FMEA管理工具應(yīng)用于預(yù)防和減少住院病人跌倒的發(fā)生,取得良好效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院創(chuàng)建于2003年9月,是所集醫(yī)療、科研、教學(xué)為一體的公有制三級(jí)甲等心血管病?？漆t(yī)院,由于心血管疾病與代謝性疾病密切相關(guān),2008年8月成立了代謝性心血管病科,收治患有心血管疾病合并糖尿病、高血壓、高尿酸、高血脂、甲狀腺功能異常者。跌倒管理始于建院初,包括入院時(shí)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、高風(fēng)險(xiǎn)者床頭懸掛跌倒標(biāo)識(shí)、相應(yīng)預(yù)防措施和跌倒上報(bào)制度等。為創(chuàng)建良好的醫(yī)療環(huán)境,減輕病人及家屬負(fù)擔(dān),2009年2月全院實(shí)行無陪護(hù)管理。病人安全成為科室管理最關(guān)注的問題,預(yù)防跌倒是重要一項(xiàng)。

1.2 方法

1.2.1 成立項(xiàng)目小組 2009年3月在院質(zhì)控中心指導(dǎo)下科室護(hù)士、醫(yī)生組成5人跌倒FMEA小組,護(hù)士長(zhǎng)任組長(zhǎng),其中主管護(hù)師2名、主治醫(yī)師1名、護(hù)師 2名,均為本科及以上學(xué)歷,精通業(yè)務(wù),并接受過FM EA知識(shí)的系統(tǒng)培訓(xùn)。跌倒失效模式及潛在風(fēng)險(xiǎn)因素分析將病人住院診療過程分為入院/轉(zhuǎn)入、在院期間兩大階段,按照流程圖逐一分析每個(gè)過程中的觀察評(píng)估、宣教、護(hù)理措施等要素,采用頭腦風(fēng)暴法列出可能發(fā)生跌倒的因素,最后確定潛在的7個(gè)失效模式、27項(xiàng)潛在風(fēng)險(xiǎn)因素。

1.2.2 制定跌倒失效模式調(diào)查表 跌倒失效模式調(diào)查表的內(nèi)容為所有失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因及其嚴(yán)重度(S)、失效模式出現(xiàn)頻度(O)、不易探測(cè)度(D)。3個(gè)維度分別用 1分～10分10等級(jí)評(píng)分的方法進(jìn)行描述,如嚴(yán)重度是指失效模式發(fā)生時(shí)傷害發(fā)生的可能性有多大,1分表示傷害非常不可能發(fā)生;頻度是指失效模式發(fā)生的可能性有多大,1分表示非常不可能發(fā)生或罕見;不易探測(cè)度是指失效模式發(fā)生時(shí)被偵測(cè)到的可能性有多大,1分表示非常可能被探測(cè)到。

1.2.3 風(fēng)險(xiǎn)順位數(shù)(RPN)計(jì)算方法和意義 風(fēng)險(xiǎn)順位數(shù)是嚴(yán)重度、頻度、不易探測(cè)度 3方面等級(jí)的乘積,即 RPN=S×O×D,取值1分～1 000分。當(dāng)RPN值較高時(shí),應(yīng)提出糾正措施來降低RPN值。

1.2.4 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 跌倒FMEA小組成員、醫(yī)生、高年資護(hù)士10人對(duì)失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因進(jìn)行評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將所得數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,采用t檢驗(yàn)及χ2檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 跌倒失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)原因分析(見表1)

表1 跌倒失效模式及潛在風(fēng)險(xiǎn)原因分析分

2.2 RPN順位 跌倒失效模式中RPN值由高至低依次為告知不充分或無效、健康教育不到位、無評(píng)估或評(píng)估不足、醫(yī)療護(hù)理制度不完善。

2.3 制訂改進(jìn)方案 按照跌倒失效模式和潛在風(fēng)險(xiǎn)因素分別制定相應(yīng)的改進(jìn)措施,將責(zé)任落實(shí)到崗位和個(gè)人,并限定完成時(shí)間。按照PDCA原理制定實(shí)施進(jìn)度表:P即計(jì)劃,即2009年3月,主要是建立科室預(yù)防跌倒細(xì)則。D即實(shí)施,即2009年 4月—2009年6月,主要內(nèi)容包括,組織全科醫(yī)護(hù)共同學(xué)習(xí)跌倒相關(guān)知識(shí),責(zé)任護(hù)士、主管醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、科主任都要對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)病人及家屬盡告知義務(wù),使病人依從防范指導(dǎo),護(hù)士在高風(fēng)險(xiǎn)時(shí)段增加巡房次數(shù),教導(dǎo)病人跌倒時(shí)的應(yīng)對(duì)方式等。C與A即檢查與改進(jìn),即2009年7月—2010年2月,主要內(nèi)容包括:細(xì)化科室不良事件上報(bào)表,質(zhì)量查房,教學(xué)查房,檢查制度落實(shí)情況,剖析總結(jié)等。

2.4 實(shí)施改進(jìn)措施 ①科室培訓(xùn),統(tǒng)一認(rèn)識(shí),建立共識(shí)。跌倒的發(fā)生是病人生理、病理、藥理、心理、環(huán)境、文化等多因素綜合作用的結(jié)果,住院病人跌倒的預(yù)防需要護(hù)士、醫(yī)生、病人及家屬的共同配合。1個(gè)月內(nèi)全科集中培訓(xùn)跌倒的高危因素、跌倒風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別、跌倒預(yù)防措施的應(yīng)用以及有效溝通的技巧并考核。②責(zé)任護(hù)士在病人入院或轉(zhuǎn)入時(shí),對(duì)病人的精神、運(yùn)動(dòng)、平衡、視力狀況、直立位血壓變化、跌倒史、曾患疾病、用藥情況逐項(xiàng)評(píng)分,高風(fēng)險(xiǎn)病人床頭懸掛跌倒標(biāo)識(shí)、床旁桌擺放“離床活動(dòng)請(qǐng)先呼叫護(hù)士”溫馨提示牌、護(hù)士站白板“防跌倒”欄中標(biāo)記,以提醒包括護(hù)理員、保潔員等在內(nèi)所有工作人員的重點(diǎn)關(guān)注;同時(shí),還要與其主管醫(yī)生及時(shí)溝通,以便醫(yī)生查看病人時(shí)重點(diǎn)關(guān)注和叮囑。③對(duì)于跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人,責(zé)任護(hù)士要第1時(shí)間告知其存在的危險(xiǎn)因素和預(yù)防措施,并在探視時(shí)間向其家屬重復(fù)告知內(nèi)容,請(qǐng)其在告知記錄上簽字確認(rèn),以促使病人和家屬的重視。④責(zé)任護(hù)士要有能力鑒別出存有“怕麻煩人”的病人,運(yùn)用有效的溝通,使其依從科室醫(yī)院管理,使風(fēng)險(xiǎn)告知有效。⑤護(hù)士長(zhǎng)每日對(duì)新入院、轉(zhuǎn)入、明日出院及在院跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人采用提問方式檢查病人是否知道自身存在的危險(xiǎn)因素和活動(dòng)時(shí)尋求幫助的必要性。⑥科主任查房時(shí)針對(duì)跌倒高風(fēng)險(xiǎn)病人也要再次強(qiáng)調(diào)活動(dòng)時(shí)尋求幫助的必要性。⑦夜間呼叫器放在病人手可及處,病床高度適宜,拉上雙側(cè)床擋,00:00～04:00護(hù)士30 min巡查病房1次。⑧完善項(xiàng)目細(xì)致的科室不良事件上報(bào)表,要求當(dāng)班完成上報(bào)填寫,24 h內(nèi)跌倒FMEA小組查找出主要原因,制訂改進(jìn)措施,杜絕類似問題再發(fā)生。

2.5 應(yīng)用效果 RPN實(shí)施前為7999.83分(296.29分±105.91分),實(shí)施后為4 344.71分(160.92分±61.94分),兩組RPN平均值比較,t=5.733,P<0.01,顯示實(shí)施后跌倒風(fēng)險(xiǎn)下降。

實(shí)施前6個(gè)月我科收治病人 411例次,發(fā)生跌倒5例次,實(shí)施后6個(gè)月收治病人724例次,發(fā)生跌倒1例次,所有跌倒均未導(dǎo)致身體傷害。實(shí)施前后比較,χ2=3.929,P=0.047,顯示實(shí)施后跌倒發(fā)生減少。

3 討論

3.1 FMEA與病人安全管理 FMEA是一種實(shí)用的解決問題的方法。2001年7月 1日,美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審聯(lián)合委員會(huì)(JCAHO)首先提出評(píng)審合格的醫(yī)院,要以JCAHO定期公布的最頻繁發(fā)生的警戒事件信息為基礎(chǔ),推薦使用FMEA每年進(jìn)行1次前瞻性風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,使得醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)病人安全管理[3]。FMEA在預(yù)防手術(shù)錯(cuò)誤、降低門診靜脈化療滲出、降低皮試流程的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)防可避免性壓瘡等項(xiàng)目中均取得良好效果[2-6]。

3.2 FMEA在預(yù)防和減少住院病人發(fā)生跌倒中的應(yīng)用 選擇跌倒FM EA的理由:①跌倒發(fā)生率高。跌倒是病人跌坐在地面、地板或一些更低的平面上的預(yù)期事件[7],30%65歲以上老人每年跌倒1次或多次,住院病人的跌倒是社區(qū)人群的3倍。②跌倒具有偶然性和不可預(yù)知性,且后果會(huì)十分嚴(yán)重。病人在醫(yī)院內(nèi)跌倒,不僅影響其身心健康和生活自理能力,增加病人及家庭的痛苦和負(fù)擔(dān),而且會(huì)成為醫(yī)療糾紛的隱患[8],影響科室和醫(yī)院的聲譽(yù)。③WHO把有關(guān)老年人的跌倒危險(xiǎn)因素分為生物因素、行為因素、環(huán)境因素和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素4類。我科病人具有多重跌倒危險(xiǎn)因素:基礎(chǔ)疾病(心血管、內(nèi)分泌疾病)、與年齡老化相關(guān)的生理心理變化、多種藥物(鎮(zhèn)靜藥、降壓藥、降糖藥、利尿劑等)和陌生的環(huán)境等,它們相互作用,使跌倒的可能性大增。④在實(shí)施無陪護(hù)管理中如何確保病人安全,減少和杜絕跌倒發(fā)生成為全科醫(yī)護(hù)人員共同關(guān)注的問題。跌倒FMEA的RPN測(cè)算和排序結(jié)果顯示:告知不充分或無效、健康教育不到位、無評(píng)估或評(píng)估不足、醫(yī)療護(hù)理制度不完善是臨床中發(fā)生跌倒的主要問題,針對(duì)這些高風(fēng)險(xiǎn)環(huán)節(jié),采取措施干預(yù),可有效降低跌倒發(fā)生的危險(xiǎn)。跌倒FM EA依據(jù)診療流程進(jìn)行分析,注重各個(gè)環(huán)節(jié)中各因素的相關(guān)性和連續(xù)性,并強(qiáng)調(diào)醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作貫穿醫(yī)療全過程來達(dá)到預(yù)防的目的。有效溝通糾正病人對(duì)跌倒危險(xiǎn)認(rèn)識(shí)的不足,制度細(xì)則的落實(shí)則促成病人、家屬、醫(yī)護(hù)人員共筑病人安全屏障。跌倒FM EA應(yīng)用中體會(huì)到RPN能提示管理者隱藏在現(xiàn)象背后、以往未曾認(rèn)識(shí)到的危險(xiǎn)因素,找出整個(gè)管理系統(tǒng)中最薄弱、最急需改善的部分,真正做到質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。

[1]美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì).美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審國(guó)際聯(lián)合委員會(huì)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)[S].陳同鑒,王羽,周簡(jiǎn),譯.第3版.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社,2008:1.

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