鄧永梅

血管性癡呆(vascular dementia,VD)是指由于腦血管疾病和心血管病變導(dǎo)致腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能損害綜合征,為一種慢性進(jìn)行性疾病[1]。在歐美占老年癡呆病癥的15%～20%,而我國其比例高達(dá)60%,且存在逐漸增加的趨勢[2]。VD病人的癡呆特征為“竹簍樣的篩孔狀記憶”以及計算力、定向力等方面的智能減退和自理缺陷,不得不由其家庭提供外在的幫助與支持,從而增加了家庭負(fù)擔(dān)[3]。這一認(rèn)知障礙的特殊群體,如何在住院的短期內(nèi)對該群體進(jìn)行有效的護(hù)理是困擾臨床護(hù)士的難題。我們通過對80例VD病人進(jìn)行護(hù)理,探索出多學(xué)科護(hù)理會診這一行之有效的模式,即在責(zé)任護(hù)士入院評估的基礎(chǔ)上,整合臨床護(hù)理、醫(yī)學(xué)、康復(fù)學(xué)等專業(yè)資源,確定每個VD病人的具體護(hù)理問題,并有針對性地制定個性化護(hù)理措施,為提高病人的生活能力、減輕照顧者的壓力提供了有效的護(hù)理保障。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用整群抽樣方法,調(diào)查我院2009年1月—2010年1月,在神經(jīng)內(nèi)科住院治療的VD病人80例。納入標(biāo)準(zhǔn):住院病人;符合血管性癡呆的ICD-10診斷標(biāo)準(zhǔn);Hachinski缺血指數(shù)量表總分≥7分。排除標(biāo)準(zhǔn):合并嚴(yán)重心肺腎功能障礙及重度癡呆病人。80例中男49例,女31例;年齡53歲～74歲(67.9歲±3.8歲);文化程度:小學(xué)及以下 32例,中學(xué)或中專27例,大?；蛞陨?1例;偏癱 16例,構(gòu)音障礙9例,吞咽困難12例;患糖尿病27例,患高血壓 34例,患高脂血癥31例,3者都有31例。

1.2 方法 多學(xué)科護(hù)理會診小組對80例VD病人制訂出個性化的護(hù)理計劃,由責(zé)任護(hù)士與病人照顧者共同實施,并對不同階段的實施效果進(jìn)行跟蹤評價和反饋,定期進(jìn)行多學(xué)科護(hù)理會診,以改善血管性癡呆病人的認(rèn)知功能、日常生活能力,延緩病情加重。在護(hù)理計劃實施的過程中,護(hù)士長及責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)進(jìn)行評價并向會診小組反饋,小組成員根據(jù)病人情況定期召開會診,隨時對護(hù)理計劃、措施進(jìn)行調(diào)整。

1.2.1 會診小組的構(gòu)成 多學(xué)科護(hù)理會診小組成員包括:護(hù)士長、責(zé)任護(hù)士;臨床醫(yī)學(xué)、康復(fù)、心理學(xué)等多方面的專業(yè)人員;VD病人的主要照顧者組成。

1.2.2 會診前的準(zhǔn)備工作 責(zé)任護(hù)士在病人入院后由照顧者協(xié)助,收集病人的相關(guān)資料。資料主要包括:病人的基本情況、病人的發(fā)病經(jīng)過、病人的生活習(xí)慣。責(zé)任護(hù)士進(jìn)行詳細(xì)的記錄。

1.2.3 多學(xué)科護(hù)理會診小組的評估 責(zé)任護(hù)士針對VD病人入院評估時發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行整理,在小組討論的基礎(chǔ)上,進(jìn)一步明確護(hù)理診斷。制定個性化的護(hù)理措施,以達(dá)到提高病人生活能力及指導(dǎo)照顧者正確護(hù)理方法的目標(biāo)。

1.2.4 多學(xué)科護(hù)理會診的過程 會診前,責(zé)任護(hù)士將病人的基本信息及入院評估資料認(rèn)真錄入,小組成員在會診前認(rèn)真閱讀,掌握第一手資料,會診時首先由醫(yī)生匯報病例,責(zé)任護(hù)士報告對病人的評估結(jié)果,并提出護(hù)理問題,病人照顧者共同參與,同時可做適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充說明,然后小組成員針對病人情況進(jìn)行提問和討論,提出具有針對性的個性化建議和護(hù)理對策。如病人存在運(yùn)動、語言、吞咽等功能障礙應(yīng)協(xié)助病人進(jìn)行肢體、語言及吞咽功能訓(xùn)練;針對病人不同的興趣愛好及疾病嚴(yán)重程度調(diào)整適合病人技能水平及興趣的娛樂活動。如喜歡文體活動者可進(jìn)行體操、下棋、游戲、聽音樂、繪畫和書法等活動[4]。在進(jìn)行健康教育時多解釋,以便病人理解和記憶;耐心訓(xùn)練其健康的行為模式,建立起親密的護(hù)患關(guān)系,使醫(yī)療、護(hù)理工作得以順利進(jìn)行。

1.2.5 護(hù)理措施的實施 根據(jù)小組會診結(jié)果,護(hù)士長指導(dǎo)責(zé)任護(hù)士制訂護(hù)理計劃、措施,由責(zé)任護(hù)士和照顧者共同完成護(hù)理計劃的實施,包括基礎(chǔ)護(hù)理、飲食護(hù)理、安全的護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理及心理、語言、肢體及吞咽的康復(fù)指導(dǎo)及護(hù)理。

1.3 評價方法 采用自行設(shè)計的調(diào)查表,在病人入院時和出院前2 d或3 d進(jìn)行VD病人或照顧者掌握護(hù)理VD病人護(hù)理知識情況的調(diào)查,并進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 VD病人照顧者對健康教育人員的選擇(見表1)

表1 VD病人照顧者對健康教育人員的選擇(n=80)例(%)

2.2 VD病人照顧者護(hù)理知識需求調(diào)查(見表2)

表2 VD病人或照顧者護(hù)理知識情況(n=80) 例

3 討論

3.1 VD病人照顧者需要的健康教育人員 表1結(jié)果顯示,病人照顧者對醫(yī)生、康復(fù)師在某些方面的信任度和依從性大于對護(hù)士的信任度和依從性。更多病人照顧者希望醫(yī)生和康復(fù)師為他們進(jìn)行宣教,這種現(xiàn)象的產(chǎn)生,一方面來源于病人照顧者認(rèn)為醫(yī)生更具備此方面的知識,另一方面,照顧者認(rèn)為很多知識護(hù)士不了解或了解不多,他們更愿意相信醫(yī)生及其他專業(yè)技術(shù)人員。因此,在VD病人的護(hù)理過程中,應(yīng)建立多專業(yè)合作體系,不能忽略醫(yī)療隊伍中其他成員對護(hù)理工作產(chǎn)生的作用,這樣才能得到更好的護(hù)理,照顧者獲得正確、具體和專業(yè)的知識。對于其他人員的選擇大多數(shù)人選擇了社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員,他們認(rèn)為社區(qū)醫(yī)療服務(wù)人員離自己更近,癡呆病人尤其行動不便者,社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的上門隨訪更易使他們得到有意的幫助,因此根據(jù)我國國情,從延緩癡呆病情進(jìn)展,增加照顧者照顧技巧、減少直接照顧時間著手,借鑒及發(fā)展國外社區(qū)為基礎(chǔ)的干預(yù)措施,如照顧者互助組、健康教育計劃、咨詢服務(wù)等,并將家庭照顧與醫(yī)院護(hù)理、社區(qū)服務(wù)等形式相結(jié)合,也是減輕照顧者負(fù)擔(dān)、促進(jìn)其身心健康的重要研究方向之一。

3.2 多學(xué)科護(hù)理會診滿足了VD病人康復(fù)護(hù)理的特殊需要

從臨床癥狀上,VD病人認(rèn)知能力障礙伴神經(jīng)功能缺損體征,如偏癱、構(gòu)音障礙、吞咽困難、步態(tài)失用等[5]。針對該群體的特殊性,護(hù)理人員在照顧者的共同配合下,一起制定針對性的護(hù)理措施。以往對于VD病人的護(hù)理僅僅為簡單的生活護(hù)理,如定時給予飲食和大小便的護(hù)理和機(jī)械的治療護(hù)理,沒有切實提高病人的生活質(zhì)量,也沒有使病人得到足夠的人文關(guān)懷。照顧者對于病人出院后如何護(hù)理更是無所適從?，F(xiàn)在護(hù)理從基礎(chǔ)護(hù)理、飲食、服藥、安全、病情觀察到心理調(diào)護(hù)、肢體、語言、吞咽的康復(fù)及生活技能訓(xùn)練等進(jìn)行了綜合的護(hù)理。間接延緩了VD病人的病情發(fā)展,明顯改善了病人的生活質(zhì)量。多學(xué)科會診為VD病人的康復(fù)護(hù)理提供了特殊需要。

3.3 多學(xué)科護(hù)理會診小組的開展調(diào)動了照顧者的積極性 VD病人的住院治療時間是有限的,如何延緩VD的疾病進(jìn)展,很大程度取決于照顧者的技巧。照顧者的積極感受主要來自于照顧者護(hù)理能力的提高所帶來的控制感、自我肯定感以及周圍人的感激等,護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)通過提高照顧者的護(hù)理能力和應(yīng)對水平,繼而提高其積極感受[6]。照顧者參加會診小組共同制定護(hù)理計劃并實施這一過程也是對照顧者進(jìn)行良好培訓(xùn)的過程。調(diào)整照顧者的護(hù)理行為,使其增加信息,能準(zhǔn)確對待VD病人的個性特征,提高護(hù)理能力,更好地促進(jìn)病人的康復(fù)。

3.4 多學(xué)科護(hù)理會診小組提高了臨床護(hù)士的專業(yè)護(hù)理技能在護(hù)理VD病人的過程中,責(zé)任護(hù)士的作用是不可代替的。面對VD病人這一特殊群體,護(hù)士原有的知識結(jié)構(gòu)和護(hù)理技能很難滿足其多發(fā)面的需求。會診小組能夠幫助護(hù)士針對病人突出的問題采取更有效的個性化護(hù)理措施。通過會診,臨床護(hù)士能夠?qū)W到多方面的知識,例如:肢體、語言康復(fù)及心理護(hù)理等多方面知識,即解決了臨床實際護(hù)理問題,也提高了護(hù)士的專業(yè)技能和水平。

總之,臨床護(hù)理實踐證明了我們對VD病人開展的多學(xué)科會診是一種行之有效的模式。對延緩VD病人的病情進(jìn)展促進(jìn)康復(fù)、提高病人及照顧者的生活質(zhì)量、縮短住院天數(shù)及提高護(hù)理技術(shù)水平都有重要意義。

[1]賈建平.臨床癡呆病學(xué)[M].北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社,2008:211-233.

[2]楊莘.神經(jīng)疾病護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:197-199.

[3]宋清.?？谱o(hù)理模式在血管性癡呆病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(9):35-36.

[4]王俊英,孫錚,王敬茹,等.早期護(hù)理干預(yù)對血管性癡呆病人的影響[J].山東醫(yī)藥,2006,46(16):56-57.

[5]楊麗紅.綜合康復(fù)護(hù)理對血管性癡呆病人功能恢復(fù)的影響[J].中國中醫(yī)急癥,2009,18(1):149-150.

[6]張睿,楊莘,王玲,等.老年癡呆病人照顧者照顧感受的質(zhì)性研究[J].中華護(hù)理雜志,2008,43(7):589-591.