范田依，王長月，崔 凱

（1.天津醫(yī)科大學解剖學教研室，天津300070；2.天津市第四中心醫(yī)院介入科，天津300140）

下肢靜脈曲張是常見的靜脈疾病之一，主要表現為下肢淺靜脈擴張、伸長、迂曲。嚴重者可出現踝部水腫，皮膚營養(yǎng)障礙，甚至可并發(fā)血栓性淺靜脈炎、潰瘍形成及破裂出血等，影響患者生存質量。傳統(tǒng)手術包括大隱靜脈高位結扎、分段切除和曲張淺靜脈剝脫結扎、股淺靜脈瓣膜修復等，切口多、切口長，創(chuàng)傷大，手術時間長，恢復慢，下肢切口瘢痕較多，嚴重影響肢體或形體美觀[1]，因此許多患者難以接受，尤其是女性患者。近年來，隨著介入微創(chuàng)技術的發(fā)展，單純介入激光腔內閉合術（endovenous laser treatment，EVLT)治療下肢靜脈曲張具有創(chuàng)傷小、美觀、恢復快等獨特的優(yōu)越性，已逐漸被臨床廣泛采納或接受，但也存在適應證窄、復發(fā)率高的缺陷[2]。介入腔內閉合術聯(lián)合小切口大隱靜脈高位結扎和/或深靜脈瓣膜重建術和/或交通支離斷等微創(chuàng)手術治療下肢靜脈曲張既美觀、微創(chuàng)，擴大手術適應證，又減少術后復發(fā)率。

1 資料與方法

1.1 一般資料 確診為原發(fā)性下肢靜脈曲張患者78例（共89條患肢），其中男40例，女38例。年齡25～72歲（平均45歲），病程 1～45年（平均 15年）。對病情應用美國靜脈學會CEAP分類法進行術前分類評估：淺靜脈曲張（C2）64條；水腫（C3）8條；不同程度的皮膚色素沉著、濕疹或皮膚硬化（C4）11條；已愈合或活動期潰瘍（C5～C6）6條。所有患者均通過血管多普勒檢查示：單純大隱靜脈曲張47例54條；原發(fā)性深靜脈瓣膜不全20例24條；大隱靜脈曲張伴交通支功能不全11例11條。對深靜脈功能不全下肢進一步行深靜脈逆行造影，根據valsava實驗，深靜脈瓣膜功能不全I級10條，II級8條，Ⅲ級5條，IV級1條（kistner標準）。

1.2 手術方法 所有患者手術時首先在DSA（德國西門子）下行患肢靜脈順行造影，必要時行逆行造影。采用英國DIOMED 810 nm激光治療儀，在局麻或硬膜外麻醉下行激光或激光聯(lián)合手術治療，主要采用3種術式（如下），同時，對曲張靜脈呈瘤樣擴張者，行0.5 cm小切口點式剝離、電針電凝術(共83條肢體)；對深靜脈瓣膜功能不全伴Ⅲ度以上反流的患肢聯(lián)合小切口股淺靜脈瓣膜環(huán)縮戴戒術治療 (共6 條肢體)。

1.2.1 單純介入激光腔內閉合術 共14例16條肢體。應用局麻或硬膜外麻醉，患者取仰臥位，用套管針穿刺患肢內踝上方2 cm處大隱靜脈。先順行置入超滑導絲，再導入5F直頭導管逐步上送至腹股溝韌帶下方2～3 cm處的大隱靜脈內，撤出導絲。然后沿導管將激光纖維探頭置放在大隱靜脈內，連接好激光治療儀。導管后退1～2 cm，露出光纖探頭，抬高患肢30度，使大隱靜脈主干內血液充分排空。設定發(fā)射功率為12 W，脈沖時間為1 s，發(fā)射激光行靜脈閉合治療。治療時以0.5 cm/s速度后退光纖探頭，同時由助手用紗布沿大隱靜脈的走向進行按壓，使靜脈壁均勻接受激光，更完全地收縮閉合。對大隱靜脈小的屬支或曲張的靜脈團直接套管針穿刺，置入激光光纖進行治療。

1.2.2 激光腔內閉合術聯(lián)合大隱靜脈高位結扎術 共21例23條肢體。手術應用硬膜外麻醉，患肢內踝上方2 cm，套管針穿刺大隱靜脈，將EVLT激光纖維探頭置放至腹股溝韌帶下方2～3 cm處的大隱靜脈內，于腹股溝部皮膚作長約2～3 cm的橫向小切口，找到大隱靜脈并結扎其近心端，而后再結扎大隱靜脈遠心端，結扎、離斷屬支，縫合切口。其余治療方法同EVLT。

1.2.3 介入導管電凝術聯(lián)合大隱靜脈高位結扎術 共43例50條肢體。應用硬膜外麻醉，腹股溝部皮膚作長約2～3 cm的橫向小切口，游離大隱靜脈，結扎、離斷屬支，高位結扎大隱靜脈，內踝上切口，游離大隱靜脈起始部近心端結扎，遠心端插入自制電凝導管(采用血管介入治療導管，前端內芯裸露，并回折成光滑面，全程套絕緣套管)至大隱靜脈切斷處，邊退導管邊電凝大隱靜脈主干，以手指觸導管尖端，感知電凝效果，電凝指數為35～45 W，縫合切口，術后患肢用彈力綁帶加壓包扎。對曲張嚴重不能依次電凝主干者，可分段電凝。

1.2.4 術后處理 術后6 h可下床活動。靜脈滴注抗生素2 d預防感染。彈力繃帶包扎21 d或包扎7 d后改穿循序減壓彈力襪，有縫線的傷口10～14 d拆線。口服腸溶阿司匹林150 mg，1次/d，連用4周。

2 結果

本組共78例89條患肢，治愈87條，占97.75%，有效2條，占2.25%，無效為0?；颊邆诰黄谟希?條（2.25%）出現點狀或細條狀皮膚淺表燒灼傷，2周內愈合。14條（15.73%）出現患肢淤斑，2周內均自然消散。58條（65.17%）可見沿大隱靜脈走行的索條狀硬結，2～3月后均軟化消退。12條（13.48%）有輕度的脛前皮膚麻木感，4～9周內自然緩解。14條（15.73%）出現小腿輕度腫脹，穿循序減壓彈力襪3月后緩解。2條（2.25%）復查時有殘余的短段曲張靜脈，再行電凝及加壓包扎治療后靜脈曲張消失。患者平均住院3 d（1～7 d），患肢潰瘍者于術后3～8周均愈合。所有患者進行隨訪，平均隨訪21個月（12～34個月），均恢復正常的生活和工作,無復發(fā)。未發(fā)現血腫、肺栓塞、感染、皮膚潰瘍等嚴重并發(fā)癥。

3 討論

下肢靜脈曲張是血管外科的常見疾病，近年來，以電凝、射頻以及激光等靜脈腔內介入技術在下肢淺靜脈曲張的微創(chuàng)治療方面得到迅速發(fā)展。

3.1 單純介入激光腔內閉合術 1999年，Boné[3]首先報道了EVLT應用于臨床。其原理是通過血紅蛋白對光的吸收，產生蒸汽氣泡引起靜脈內壁廣泛熱損傷，導致血液凝固和血管收縮，使靜脈內血栓形成，最終纖維化而使靜脈永久閉塞達到治療目的。激光對靜脈周圍組織損傷小，術后并發(fā)癥少。術后除皮膚有淤斑和稍感不適外，無其它嚴重并發(fā)癥，1年隨訪大隱靜脈閉塞率>95%[4]。Min等[5]以3年期間隨訪激光治療后的499條肢體，治療后早期，血管成功閉塞率達98.2%（490/499），術后9個月為97.8%（351/359），術后 2年為 93.4%（113/121）。本研究組中行單純EVLT的16條肢體術后血管彩色多普勒復查大隱靜脈閉塞率為100%，近期療效滿意，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

單純EVLT治療無切口，創(chuàng)傷小，美觀易被患者接受，近期療效滿意，但其遠期療效有待于進一步觀察，由于激光是脈沖式發(fā)射，節(jié)段性破壞靜脈，因此可能出現再通，有文獻報道其再通率高達8.6%，且在術后1周至12個月后均可發(fā)生[6]。因此對于合并深靜脈或交通靜脈瓣膜功能不全者，應聯(lián)合手術治療，以提高遠期臨床療效。

3.2 介入導管電凝術 國內董國祥教授[7]最早報道了電凝法治療下肢靜脈曲張，近年來已在國內部分單位進行推廣應用[8]。電凝術是利用電凝高溫灼傷血管內膜而發(fā)生急性無菌性炎癥反應,使血管內皮細胞和中層平滑肌細胞發(fā)生變性壞死,導致血管壁粘連閉合從而阻斷血液逆流。此法沿用了傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結扎術，用電凝法取代了分段靜脈剝脫術，使切口減少至1～3個。

介入導管電凝術雖然大隱靜脈主干未剝脫，但其閉塞后與剝脫的效果相同[9]，同時減少了剝脫大隱靜脈帶來的屬支和交通靜脈的斷裂和損傷，麻醉消失后即可下床活動。吳良平等[10]報道40例患者住院時間1～3 d，3例出現小腿部皮膚電灼傷，3例出現皮下硬結，局部物理治療后好轉，隨訪3～30月，1例節(jié)段性復發(fā)，所有病人術后均未發(fā)現繼發(fā)深靜脈血栓形成。本組病例并非單獨采用介入導管電凝術，而是同時聯(lián)合大隱靜脈高位結扎術，隨訪12～34個月，均無復發(fā)，未發(fā)現血腫、肺栓塞、感染、皮膚潰瘍等嚴重并發(fā)癥，取得了很好的療效。

電凝法治療下肢靜脈曲張簡便、易行，具有出血少、操作簡單、損傷小、術后痛苦少并兼有成形效果等優(yōu)點，值得推廣。

3.3 介入腔內閉合術聯(lián)合大隱靜脈高位結扎術 上述兩種靜脈腔內介入閉合術都是針對大隱靜脈主干返流及其屬支的曲張靜脈而設計的。而靜脈曲張最主要的病理生理基礎是由于大隱靜脈瓣膜功能不全造成血液返流而導致的，因此，要想成功治療下肢靜脈曲張，消除大隱靜脈的返流是關鍵[11]。上述兩種靜脈腔內介入閉合術并不能完全解決隱-股靜脈接點處的靜脈返流問題，傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結扎術可有效解決這一問題。兩種靜脈腔內介入閉合術聯(lián)合高位靜脈結扎，一方面完全截斷了大隱靜脈主干回流、防止再通，消除了隱-股靜脈接點處的靜脈返流問題；另一方面，靜脈腔內介入閉合術又能有效地閉塞曲張的淺表靜脈。本組資料證實，該術式具有以下優(yōu)點：（1）行大隱靜脈高位結扎時，可以更好地顯露大隱靜脈，直視下更準確無誤地證實光纖及電凝導管到達位置，防止誤入下肢深靜脈，且不增加手術難度和時間。手術切口小且沿皮紋方向，術后用可吸收縫線皮內縫合，無明顯疤痕,且位于腹股溝隱蔽處,患者易于接受；（2）高位結扎大隱靜脈,防止血栓脫落導致肺栓塞的危險；（3）減少大隱靜脈纖維化不完全造成再通引起的復發(fā)；（4）擴大了靜脈腔內閉合術治療的應用范圍和適應證。這種綜合治療可彌補各自不足，發(fā)揮各自的優(yōu)勢和長處。

綜上所述，靜脈腔內介入閉合術可安全、有效地治療下肢靜脈曲張，操作較為簡便，針對患者個體情況聯(lián)合微創(chuàng)手術治療，擴大了治療的適應證，降低遠期復發(fā)率。本研究中，術后近期療效較為滿意，但其遠期療效有待于進一步觀察。

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