陳文麗

（天津市第三中心醫(yī)院,天津 300170）

放射治療是惡性腫瘤綜合治療的重要手段之一,但其對周圍正常組織損傷明顯。放射性粒子植入組織間內(nèi)照射，是一種新興的治療方法〔1〕,可根據(jù)腫瘤的體積、密度以及與鄰近重要臟器的解剖關(guān)系進(jìn)行合理布源 ,達(dá)到“定向治療”,最大限度殺滅腫瘤細(xì)胞,對正常組織及功能無損傷或輕微損傷。我院曾對39例晚期胃癌患者進(jìn)行手術(shù)治療，同時(shí)對根治切除或姑息切除及無法切除的腫瘤殘余區(qū)域及淋巴分布區(qū)域植入125碘粒子，獲得較滿意效果?，F(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組39例均為晚期胃癌患者，其中無法手術(shù)切除腫瘤的患者6例，胃癌肝轉(zhuǎn)移1例，胃癌復(fù)發(fā)1例，賁門胃底癌2例，幽門管癌1例，分化程度低、惡性度高的胃癌23例，胃竇癌4例，胃體癌1例。男性30例，女性9例，年齡 42～82歲。全部經(jīng)臨床各種影像學(xué)檢查及病理診斷為中-低分化腺癌、粘液腺癌、粘液細(xì)胞癌及印戒細(xì)胞癌。并且老年胃癌患者較多，由于重要器官功能減退、腫瘤消耗等因素的影響，都存在不同程度的營養(yǎng)不良。此外，本組患者除了存在消瘦、乏力、嘔吐、腹部包快等臨床表現(xiàn)外，都有不同程度的腹痛。根據(jù)世界衛(wèi)生組織規(guī)定的疼痛分級，本組患者輕度疼痛28例，中度疼痛6例，重度疼痛5例。

1.2 方法 首先掃描CT膠片，將圖像輸入計(jì)算機(jī)三維治療計(jì)劃系統(tǒng)（TPS系統(tǒng)）中，做出放射性粒子種植計(jì)劃，確定腫瘤靶區(qū)劑量，粒子數(shù)量及粒子空間排列，術(shù)中根據(jù)能否切除決定粒子的植入范圍，植入的范圍分別在腫瘤及腫瘤切除的可疑侵及的范圍決定粒子的植入數(shù)量，一般30～60粒，用粒子槍植入，粒子的間隔在1.5 cm。我院放射性粒子采用中國原子能科學(xué)院所提供125碘粒子，半衰期為59.6天，能量為27.4～31.5kev的X射線及35.5kev的γ射線，穿透能力為1.7 cm。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 本組患者均為惡性腫瘤患者,在經(jīng)其它治療方法效果不佳的情況下進(jìn)行此項(xiàng)治療，由于對手術(shù)方法,治療效果缺乏了解,而產(chǎn)生緊張、焦慮、恐懼心理。術(shù)前使患者了解粒子植入目的,并講解與疾病相關(guān)知識,介紹粒子植入的基本知識,列舉同種病例的治療效果,告訴患者此種治療痛苦輕、創(chuàng)傷小,術(shù)后可改善生活質(zhì)量。同時(shí)注意與患者家屬的溝通,減輕患者及家屬的壓力,消除顧慮,樹立信心,以積極的心態(tài)接受治療。

2.1.2 營養(yǎng)支持 腫瘤患者特別是高齡、晚期癌腫患者 ,因化療、放療、藥物等導(dǎo)致食欲下降,攝入減少,患者處于營養(yǎng)不良狀態(tài),對患者進(jìn)行主觀營養(yǎng)評定，中度營養(yǎng)不良者28例，術(shù)前指導(dǎo)患者加強(qiáng)飲食營養(yǎng),給予高蛋白、高維生素、高碳水化合物易消化的飲食；重度營養(yǎng)不良者11例，除給予飲食指導(dǎo)外，手術(shù)前給予患者靜脈營養(yǎng)支持，并適當(dāng)補(bǔ)充全血、血漿、白蛋白，以改善全身癥狀，提高患者的耐受力，增強(qiáng)機(jī)體的抵抗力，利于術(shù)后傷口的愈合。

2.2 術(shù)中護(hù)理 根據(jù)病變部位取適當(dāng)體位并固定體位 ,常用體位是仰臥位，患者平臥，頭部墊一薄枕。雙臂放于身體兩側(cè)自然伸直，用一中單包裹固定，或放于托手板上。如術(shù)中需要改變體位時(shí)，配合固定支撐點(diǎn)和支撐物。重點(diǎn)監(jiān)測機(jī)體對體位改變的生理反應(yīng)，并隨時(shí)檢查各部位的支撐物有無改變，及時(shí)調(diào)整。術(shù)中密切監(jiān)測生命體征和血氧飽和度，觀察患者有無疼痛。本組患者均未發(fā)生術(shù)中疼痛情況。手術(shù)時(shí) ,穿刺局部用鉛圍裙遮擋 ,當(dāng)粒子種植組織距離體表較淺、活度較大時(shí) ,在對應(yīng)體表覆蓋 0.18～0.25 mm鉛當(dāng)量橡膠布屏蔽射線〔2〕。粒子種植過程中注意清點(diǎn)粒子顆數(shù),必要時(shí)可用γ射線袖珍檢測儀測試尋找嚴(yán)防粒子丟失和泄露,以免引起核污染〔3〕。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 發(fā)熱護(hù)理 術(shù)后出現(xiàn)發(fā)熱者7例，其中術(shù)后3天T≤38.5℃患者3例，屬于術(shù)后無菌壞死物質(zhì)的吸收，遵照醫(yī)囑繼續(xù)觀察。38.5℃≤體溫＜39℃，持續(xù)時(shí)間≤3天的患者2例，遵照醫(yī)囑予以患者物理降溫，頭部及大動(dòng)脈處用冰袋冷敷，30 min后，測量體溫1次，準(zhǔn)確記錄。體溫≥38.5℃，持續(xù)時(shí)間＞3天者2例，常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查后明確診斷，為下呼吸道感染1例，泌尿系感染1例。發(fā)熱持續(xù)期采取物理降溫，協(xié)助患者翻身扣背，使痰液松動(dòng)，予以霧化吸入，稀釋痰液，使痰液利于咳出。加強(qiáng)心理護(hù)理，給予患者心理上的安慰和支持，緩解其焦慮、緊張情緒。遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效及反應(yīng)。1例下呼吸道感染者，遵醫(yī)囑應(yīng)用頭孢地嗪抗炎治療，效果不理想，留取痰培養(yǎng)結(jié)果回報(bào)革蘭陽性球菌感染，遵醫(yī)囑改用哌拉西林舒巴坦抗炎治療，效果顯著，于術(shù)后第7天控制感染，體溫恢復(fù)正常。

2.3.2 放射安全指導(dǎo) 由于125碘粒子的穿射距離僅 1.7 cm，并且粒子與人體有較好的組織相容性，不會(huì)產(chǎn)生放射泄露，所以對于患者、家屬和醫(yī)務(wù)人員來說是安全的，但應(yīng)盡量避免與孕婦兒童密切接觸。對此，護(hù)理人員應(yīng)向患者及家屬進(jìn)行宣教，安全指導(dǎo)〔4〕。

2.3.3 并發(fā)癥護(hù)理 由于放射性125碘粒子具有放射性，術(shù)后可能發(fā)生出血、穿孔、感染等并發(fā)癥 ,偶可發(fā)生粒子脫落。因此 ,術(shù)后當(dāng)天及出院時(shí)要行 X線檢查觀察粒子是否脫落、移位,出院后密切觀察患者生命體征，有無腹部壓痛、反跳痛〔5〕。

2.3.4 疼痛緩解評估 治療結(jié)束后2個(gè)月按疼痛緩解四級法〔6〕評估患者疼痛緩解情況。完全緩解，疼痛完全消失；部分緩解，疼痛明顯減輕，睡眠基本不受干擾，能正常生活；輕度緩解，疼痛有些減輕，但仍感明顯疼痛，睡眠、生活仍受干擾；無效，疼痛無減輕。本組28例輕度疼痛患者完全緩解26例，部分緩解2例，6例中度疼痛患者完全緩解4例，部分緩解2例。5例重度疼痛患者完全緩解2例，部分緩解2例，無效1例。

3 小結(jié)

放射性125碘粒子植入治療彌補(bǔ)了常規(guī)外科、化療、放療的不足之處，為難以治療的惡性腫瘤或部分晚期腫瘤患者提供了生存的機(jī)會(huì),提高了患者的生存質(zhì)量。但是，雖然放射性125碘粒子植入治療安全、準(zhǔn)確、損傷小，但對于術(shù)者一定要有必要的防護(hù)措施，同時(shí)做好患者的心理護(hù)理、術(shù)后生命體征的監(jiān)測，密切關(guān)注患者并發(fā)癥的發(fā)生，一旦發(fā)生及早處理。放射性125碘粒子植入2周內(nèi)，局部組織會(huì)出現(xiàn)放射性反應(yīng)，如水腫、淺潰瘍形成，因此囑患者一定要注意飲食攝入，避免攝入刺激性食物，防止感染、出血穿孔的發(fā)生。

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〔2〕 王俊杰,張福軍.放射性粒子組織間近距離治療前列腺癌［M］.第2版.北京：北京醫(yī)科大學(xué)出版社,2007.250-251

〔3〕 范 斌,劉愛英,郝海芳.放射性粒子植入治療惡性腫瘤病人的護(hù)理［J］.護(hù)理研究,2007,21（4）：1009

〔4〕 莫?jiǎng)?lì)敏.放射性粒子植入治療惡性腫瘤的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐,2007,20（2）：221

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（2010-09-15收稿，2011-03-18修回）