馮彩虹 馬乃雁

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211）

圍手術(shù)期是指從確定手術(shù)治療時(shí)起，直到與這次手術(shù)有關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間約在手術(shù)前5～7天至手術(shù)后7～12天，圍手術(shù)期二次手術(shù)是指在此期間進(jìn)行的二次手術(shù)。我院脊柱科2007年1月至2010年7月收治3 118例脊柱手術(shù)患者，其中圍手術(shù)期再手術(shù)57例，（占1.83%）。脊柱圍手術(shù)期二次手術(shù)與一般手術(shù)不同，患者以及家屬往往會(huì)在心理上有一定的抗拒與擔(dān)憂，因此，手術(shù)前與患者以及家屬的溝通，術(shù)中與醫(yī)生的配合，對(duì)患者的護(hù)理以及手術(shù)室人員的應(yīng)急能力顯得尤為重要。

1 臨床資料

我院手術(shù)室于2007年1月至2010年7月共進(jìn)行脊柱手術(shù)3 118例，其中57例為脊柱圍手術(shù)期再次手術(shù)，其中男38例，女19例，年齡21～73歲，平均45.3歲。二次手術(shù)的原因，切口深部感染20例（腰椎13例、頸椎7例），切口愈合不良15例 （頸椎3例其中脂肪液化2例、營養(yǎng)不良1例;腰椎10例其中排異反應(yīng)5例、營養(yǎng)不良3例、縫線反應(yīng)2例；胸椎2例其中皮膚壞死1例、營養(yǎng)不良1例）；血腫壓迫 14例（頸椎 5例、腰椎 7例、胸椎 2例），骨塊壓迫2例（腰椎2例），門軸斷裂塌陷壓迫脊髓2例（頸椎2例）；頸前路減壓術(shù)后脊髓水腫癱瘓2例，鋼板螺釘松動(dòng)Cage移位2例（腰椎1例、頸椎1例）。以上病例均在圍手術(shù)期及時(shí)行再次手術(shù)（清創(chuàng)灌洗引流、清除血腫、去除骨塊壓迫、頸后路減壓、重置鋼板螺釘Cage等）。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 心理護(hù)理 此組患者不同于常態(tài)手術(shù)患者，家屬表現(xiàn)驚慌、緊張和焦慮，如達(dá)不到預(yù)期的治療目標(biāo)，極易發(fā)生沖突。對(duì)待二次手術(shù)的處理上由于醫(yī)患、護(hù)患之間存在的差異，給患者易造成緊急而不緊急處理的誤會(huì)，多與患者溝通，向患者講解手術(shù)的必要性，增加患者的信心及信任度，使其更好配合手術(shù)。

2.1.2 預(yù)防性抗生素的合理使用 根據(jù)醫(yī)院的各種手術(shù)感染常見病原菌和可能的致病菌，根據(jù)患者對(duì)耐藥菌的監(jiān)測(cè)結(jié)果遵醫(yī)囑選擇比較有針對(duì)性的抗生素，于術(shù)前0.5～1 h開始靜脈滴注〔1〕。本組病例手術(shù)無一例超過3 h或術(shù)中出血超過1 500 mL，如有此種情況則術(shù)中追加一次抗生素。

2.1.3 配合麻醉 此組患者手術(shù)時(shí)間均未超過2 h，因此，此組患者麻醉要點(diǎn)是面臨飽胃麻醉的配合。術(shù)前準(zhǔn)備直徑7 mm硬質(zhì)的粗胃管，麻醉前根據(jù)情況有必要將胃內(nèi)食物吸凈以防誤吸。對(duì)患者半清醒狀態(tài)下快速誘導(dǎo)氣管插管。氣管拔管前用大孔的鼻胃管排空胃內(nèi)異物，備好100%純氧，以防誤吸后進(jìn)一步污染氣道。本組病例由于處理妥善，無一例發(fā)生誤吸。

2.1.4 特殊器械的準(zhǔn)備 本組2例患者需取內(nèi)固定，及時(shí)與相關(guān)部門聯(lián)系，由于外來器械傳遞于各醫(yī)院之間，為提高手術(shù)安全，杜絕發(fā)生交叉感染，嚴(yán)格按照清洗、消毒、滅菌等程序，不能因?yàn)榧倍韬銮逑吹拳h(huán)節(jié)。

2.2 術(shù)中護(hù)理

2.2.1 物品準(zhǔn)備 準(zhǔn)備常規(guī)骨科敷料、器械外還需準(zhǔn)備6～9 L的0.9%氯化鈉，聚維酮碘又稱碘伏消毒液，雙極電凝，脈沖沖洗器，質(zhì)地堅(jiān)硬的引流管。血腫患者準(zhǔn)備大量的止血紗布，感染患者臺(tái)上準(zhǔn)備無菌培養(yǎng)小瓶。必要時(shí)通知血庫備血。

2.2.2 體位的護(hù)理 此組患者均是脊柱原切口手術(shù)，搬動(dòng)患者時(shí)手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)生、護(hù)士共同對(duì)患者搬動(dòng)或軸向翻身，保持脊柱中立位。對(duì)后路患者，將患者置于“u”型架上，胸腹懸空，雙肩及雙髂前上棘為支持點(diǎn)。頸椎后路患者做好頭架與床的固定。

2.2.3 術(shù)中配合 原切口直接暴露，血腫患者清除血腫盡快找出出血點(diǎn)，迅速傳遞醫(yī)生止血紗布并用雙極電凝止血，對(duì)于硬脊膜破裂的患者找到漏點(diǎn)立即縫合，以上患者處理后用稀釋10倍的碘伏原液1 L沖洗傷口。對(duì)于感染患者臺(tái)上用無菌小瓶留取分泌物密封狀態(tài)下立即送化驗(yàn)室檢驗(yàn)，以便標(biāo)本采集準(zhǔn)確，根據(jù)菌群類型對(duì)癥選擇抗生素。根據(jù)我院經(jīng)驗(yàn)，對(duì)此類患者更注重沖洗環(huán)節(jié)，本組患者均采用9 L氯化鈉沖洗，打開傷口后用吸引器將膿液吸凈，用干紗布擦拭創(chuàng)面，擦干顯露出新鮮的肉芽組織，用38～41℃的3 L氯化鈉接脈沖沖洗器高壓沖洗傷口，因高壓脈沖沖洗可以將一些顆粒物、細(xì)菌、壞死組織更有效清除，也能除去傷口內(nèi)更多的碎屑〔2〕，再用稀釋10倍的碘伏原液浸泡傷口15 min，當(dāng)?shù)夥c黏膜接觸時(shí)逐漸分解，緩慢釋放出活性碘，氧化細(xì)菌蛋白中的活性基因，并與蛋白的氨基結(jié)合，使其達(dá)到變性，從而達(dá)到殺菌的目的。再用3～4 L氯化鈉反復(fù)沖洗傷口，吸凈后選擇質(zhì)地較硬的引流管重新置管并用抗菌可吸收線全層縫合。

3 體會(huì)

3.1 體位的管理 患者宜采用俯臥位，髖關(guān)節(jié)不要過于屈曲，導(dǎo)致股靜脈回流障礙，易產(chǎn)生術(shù)后深靜脈栓塞。臂叢神經(jīng)、鷹嘴部位尺神經(jīng)、腓總神經(jīng)、髂嵴部位髂外側(cè)皮神經(jīng)注意不要壓迫以免引起損傷。

3.2 加強(qiáng)麻醉期間生命體征的監(jiān)測(cè) 此組患者采用半清醒氣管內(nèi)插管，一般約10～15 min，對(duì)全身情況不佳的患者易引起血壓下降，因此插管期間密切配合麻醉醫(yī)生做好生命體征的監(jiān)測(cè)。在患者呼吸完全恢復(fù)正常，而意識(shí)尚未完全恢復(fù)下拔管，極少發(fā)生舌后墜，必要時(shí)可用口咽通氣道，喉罩處理，再插管。

3.3 管理體會(huì) 此類手術(shù)不同于常規(guī)手術(shù)，宜安排經(jīng)驗(yàn)豐富、熟悉手術(shù)步驟及外來器械、精通術(shù)中過程的?？谱o(hù)士配合，要求各崗做好充分的應(yīng)急狀態(tài)。此類患者一經(jīng)確診需立即手術(shù)，可為患者的功能恢復(fù)爭(zhēng)取寶貴的時(shí)間。但這一階段，患者、家屬及醫(yī)生均有很大壓力，易出現(xiàn)情緒波動(dòng)，要求手術(shù)室護(hù)士要具備相關(guān)的手術(shù)、麻醉、護(hù)理等應(yīng)急知識(shí)，由具備一定經(jīng)驗(yàn)的?？谱o(hù)士處理此類情況更為妥善，以保證手術(shù)順利進(jìn)行。

〔1〕 張春玲.手術(shù)部位感染的危險(xiǎn)因素及護(hù)理對(duì)策 ［J］.天津護(hù)理,2010,18（3）：173-175

〔2〕 任華.骨科手術(shù)清創(chuàng)沖洗的研究進(jìn)展 ［J］.中華護(hù)理雜志，2010,45（6）：522-524

（2011-01-14收稿，2011-04-15修回）