王 昊

（天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院,天津 300060）

隨著醫(yī)療體制改革日益深化，患者的自我保護(hù)意識(shí)及保護(hù)自己就醫(yī)權(quán)力的法律意識(shí)不斷增強(qiáng)，對(duì)醫(yī)療護(hù)理服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理安全都提出了更高的要求。在新形勢(shì)下為提高實(shí)習(xí)護(hù)生的法律觀念及安全意識(shí)，臨床護(hù)理教學(xué)中采取必要的措施避免和預(yù)防患者受到傷害，帶教護(hù)士時(shí)時(shí)保持警惕及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)生實(shí)習(xí)過(guò)程中存在的問(wèn)題并及早糾正。本文通過(guò)?？茖?shí)習(xí)護(hù)生發(fā)生的101例護(hù)理安全隱患進(jìn)行原因分析提出相應(yīng)對(duì)策，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院自2009年8月至2010年2月共帶教?？迫昙?jí)實(shí)習(xí)護(hù)生96人，均為女性，年齡20～22歲。在我院化療內(nèi)科及腹組、胸組、頭頸組等外科科室進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)。

1.2 護(hù)理安全隱患案例分類情況 護(hù)生實(shí)習(xí)過(guò)程中發(fā)生的護(hù)理安全隱患共計(jì)101例，大致分為護(hù)理記錄書寫方面10例（9.9%）、溝通技巧方面4例 （3.9%）、“慎獨(dú)”意識(shí)及勞動(dòng)紀(jì)律方面32例（31.7%）、護(hù)理操作方面55例（54.5%）。因發(fā)現(xiàn)及時(shí)均為對(duì)患者造成不良后果，個(gè)別事件引起患者不滿，處理得當(dāng)。

2 原因分析

2.1 法律意識(shí)淡漠導(dǎo)致的護(hù)理安全問(wèn)題

2.1.1 護(hù)生法律教育課程少 目前我國(guó)護(hù)理教育中對(duì)護(hù)生安全意識(shí)的培養(yǎng)及相關(guān)法律知識(shí)的教育相對(duì)滯后，傳統(tǒng)的護(hù)理課程中法律知識(shí)很少。護(hù)理?？粕鷮W(xué)制平均為3年，有關(guān)護(hù)理與法的課程只在《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》中有2學(xué)時(shí)〔1〕。相關(guān)法律法規(guī)文件不能系統(tǒng)及時(shí)的學(xué)習(xí)，使護(hù)生對(duì)這方面的知識(shí)缺乏了解，從而欠缺法律意識(shí)，易在臨床工作學(xué)習(xí)中出現(xiàn)護(hù)理安全隱患。

2.1.2 護(hù)生記錄護(hù)理文件能力欠缺 護(hù)生在校期間未完全進(jìn)行護(hù)理文書書寫的學(xué)習(xí)，在臨床實(shí)踐中接觸大量的護(hù)理文書時(shí)，包括體溫單繪制、重癥護(hù)理記錄、患者入院評(píng)估單等，實(shí)習(xí)護(hù)生一般不能做到客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的書寫。如有護(hù)生在繪制體溫單時(shí)眉欄項(xiàng)目的填寫不全或加頁(yè)時(shí)日期書寫格式不對(duì)，又如有2例護(hù)生進(jìn)行重癥護(hù)理記錄時(shí)出現(xiàn)涂改現(xiàn)象且未及時(shí)請(qǐng)帶教護(hù)士簽名，此類情況都可能導(dǎo)致護(hù)理文件不具備法律效力。

2.1.3 護(hù)生溝通技巧欠缺 護(hù)生在實(shí)習(xí)過(guò)程中還不能完全了解患者享有的權(quán)利，如在沒(méi)有取得患者同意的情況下，暴露患者的隱私部位，為其進(jìn)行護(hù)理操作，侵犯了患者的知情同意權(quán)和隱私權(quán)。而且護(hù)生直接面對(duì)患者的一些提問(wèn)時(shí)，缺乏溝通技巧或是在不了解的情況下容易按自我主觀意識(shí)給予錯(cuò)誤解答，如有1案例患者行直腸癌根治術(shù)后4日，家屬向護(hù)生詢問(wèn)飲食指導(dǎo)，護(hù)生擅自作答，不符合護(hù)理常規(guī)及此例患者的個(gè)體情況，帶教護(hù)士及時(shí)給予更正，避免了患者的不滿及糾紛隱患。

2.2 違反規(guī)章制度和操作規(guī)程導(dǎo)致護(hù)理安全問(wèn)題

2.2.1 護(hù)生有的不夠踏實(shí)，違反規(guī)章制度 臨床護(hù)理工作瑣碎，任務(wù)繁重。帶教護(hù)士根據(jù)科室需要會(huì)將實(shí)習(xí)后期的護(hù)生安排進(jìn)入三班工作，有些護(hù)生認(rèn)為自己已能勝任護(hù)士工作，主動(dòng)意識(shí)過(guò)強(qiáng)而產(chǎn)生浮躁情緒，不能嚴(yán)謹(jǐn)認(rèn)真的執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，此時(shí)是發(fā)生差錯(cuò)事故的高峰期〔2〕。也有部分護(hù)生在倒班工作中放松自我約束，缺乏慎獨(dú)精神，違反勞動(dòng)紀(jì)律，如在工作期間隨意用手機(jī)等注意力不集中容易導(dǎo)致護(hù)理安全隱患。

2.2.2 護(hù)生技能掌握不嚴(yán)謹(jǐn)，違反操作規(guī)程 本組資料顯示此類情況所占比例已超過(guò)50%，主要表現(xiàn)為未嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度及無(wú)菌原則、操作掌握不熟練等方面。如有1例護(hù)生在進(jìn)行皮試操作時(shí)，從物品準(zhǔn)備至開(kāi)始配制均使用濃氯化鈉，直至帶教護(hù)士提示方發(fā)現(xiàn)拿錯(cuò)藥物?！叭槠邔?duì)”是每一位護(hù)生在學(xué)校里掌握的用藥原則之一，大家都非常熟悉，但是由于護(hù)生法律觀念淡薄，在臨床實(shí)踐中忽視了“三查七對(duì)”執(zhí)行的重要性，成為威脅護(hù)理安全的隱患。又如有多個(gè)案例，護(hù)生換液時(shí)未進(jìn)行消毒均是被提示后方意識(shí)到，及時(shí)糾正了錯(cuò)誤。此類事件表明護(hù)生在臨床操作中忽略環(huán)節(jié)的重要性，無(wú)菌概念不清。

3 對(duì)策與方法

3.1 重視不同時(shí)期護(hù)生特點(diǎn)，貫穿法律知識(shí)培養(yǎng) 針對(duì)護(hù)生在實(shí)習(xí)不同階段的心理特點(diǎn)制定不同的帶教計(jì)劃并實(shí)施。在實(shí)習(xí)護(hù)生進(jìn)入病房前評(píng)估護(hù)生對(duì)法律知識(shí)的認(rèn)知度，對(duì)護(hù)生進(jìn)行勞動(dòng)紀(jì)律和護(hù)理安全等方面的教育，組織她們學(xué)習(xí)《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)，使護(hù)生能夠在學(xué)習(xí)知識(shí)、技能時(shí)注意以法律規(guī)范自己，避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。實(shí)習(xí)中期要對(duì)護(hù)生心理變化進(jìn)行疏導(dǎo)，加強(qiáng)“慎獨(dú)”教育，提高護(hù)生工作自覺(jué)性。此期使護(hù)生了解到在臨床護(hù)理工作中每個(gè)環(huán)節(jié)都存在風(fēng)險(xiǎn)與隱患，提高其法律意識(shí)，明確只能在帶教護(hù)士的指導(dǎo)或監(jiān)督下對(duì)患者實(shí)施護(hù)理。實(shí)習(xí)后期是防范護(hù)生發(fā)生護(hù)理差錯(cuò)的關(guān)鍵時(shí)期，此時(shí)護(hù)生對(duì)各班次的護(hù)理工作都已比較了解，并有更多的護(hù)理實(shí)踐機(jī)會(huì)；另外，此期許多護(hù)生同時(shí)關(guān)注就業(yè)問(wèn)題，工作中容易出現(xiàn)精力不集中的現(xiàn)象。針對(duì)以上不穩(wěn)定因素，從教學(xué)上強(qiáng)化實(shí)習(xí)考勤制度，增加臨床綜合能力考核次數(shù)，加大防范護(hù)理差錯(cuò)事故的宣傳力度，以多元化方式為護(hù)生進(jìn)行警示教育，使護(hù)生圓滿完成臨床實(shí)習(xí)任務(wù)。

3.2 提高安全教育及職業(yè)道德教育 實(shí)習(xí)階段帶教護(hù)士有責(zé)任幫助護(hù)生樹(shù)立良好的職業(yè)素質(zhì)及掌握熟練的技能，從而確保護(hù)理質(zhì)量，防范、減少差錯(cuò)事故和護(hù)患糾紛的發(fā)生。在提高安全教育及職業(yè)道德教育過(guò)程中，可以文件書寫、護(hù)患溝通、技術(shù)操作等為起點(diǎn)，逐步開(kāi)展廣泛的安全教育。

規(guī)范護(hù)生護(hù)理文件的書寫：在實(shí)習(xí)期間帶教護(hù)士有責(zé)任指導(dǎo)護(hù)生正確書寫各項(xiàng)護(hù)理文書。如體溫單的繪制不得涂改和偽造；按書寫規(guī)范與“十字要求”進(jìn)行護(hù)理記錄的書寫，且書寫內(nèi)容需經(jīng)帶教護(hù)士仔細(xì)檢查并附有簽名后方可生效等。幫助護(hù)生掌握護(hù)理記錄的重點(diǎn)是對(duì)患者病情變化、采取相應(yīng)的的治療護(hù)理措施及對(duì)病情轉(zhuǎn)歸的后期評(píng)價(jià)進(jìn)行客觀、及時(shí)、完整的描述。使護(hù)生通過(guò)對(duì)患者的病情細(xì)致觀察后一點(diǎn)一滴的記錄，更加明確護(hù)理文書的法律效用及法律意識(shí)在護(hù)理工作中的重要性。

與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系：在進(jìn)行護(hù)理帶教操作前，教師應(yīng)對(duì)護(hù)生的操作能力進(jìn)行評(píng)估，并與護(hù)生共同分析在此操作過(guò)程中可能遇到的問(wèn)題及解決辦法，確認(rèn)護(hù)生可獨(dú)立完成。指導(dǎo)護(hù)生操作前向患者做好自我介紹，良好的精神面貌同樣會(huì)增加患者對(duì)護(hù)生操作的信心，征得患者同意后再進(jìn)行操作并履行告知義務(wù)，這既是尊重患者的知情權(quán)和同意權(quán)也是護(hù)士自我保護(hù)的需要〔3〕。在操作過(guò)程中應(yīng)注意與患者溝通，了解患者的感受、傾聽(tīng)患者的主訴，豐富的語(yǔ)言交流及專業(yè)安撫等可以增強(qiáng)護(hù)生與患者之間的感情，提高護(hù)理質(zhì)量。

認(rèn)真落實(shí)各項(xiàng)制度及規(guī)范操作規(guī)程：按臨床教學(xué)要求，必須實(shí)施專人帶教，并對(duì)所帶學(xué)生的一言一行負(fù)責(zé)。嚴(yán)格遵守護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程，堅(jiān)持“放手不放眼”，是每一位帶教護(hù)士應(yīng)遵循的原則，要向護(hù)生明確只有執(zhí)業(yè)護(hù)士的嚴(yán)密監(jiān)督和指導(dǎo)下才能從事臨床護(hù)理工作。并將理論學(xué)習(xí)與臨床實(shí)踐相結(jié)合，如將“核對(duì)”“三查七對(duì)”制度融入到操作的各環(huán)節(jié)中，使其清楚的掌握查對(duì)制度、無(wú)菌原則、消毒隔離等各項(xiàng)規(guī)章制度。

3.3 護(hù)理缺陷管理方法運(yùn)用至護(hù)生安全教育 在臨床帶教期間定期進(jìn)行小組討論或以周記形式，鼓勵(lì)護(hù)生將已發(fā)生或易導(dǎo)致護(hù)理差錯(cuò)方面的事件講出來(lái)，根據(jù)存在的問(wèn)題進(jìn)行有針對(duì)性的分析、討論，形成資源共享。通過(guò)學(xué)習(xí)臨床案例，給護(hù)生留下深刻的印象，使護(hù)生始終保持高度的警惕性和自覺(jué)性，從而增強(qiáng)護(hù)生的安全意識(shí)。

4 對(duì)安全教育和管理的反饋

我院護(hù)理部對(duì)此十分重視，自2010年2月后更加強(qiáng)了實(shí)習(xí)護(hù)生的管理，特將安全意識(shí)作為臨床教學(xué)的重點(diǎn)。大部分實(shí)習(xí)護(hù)生認(rèn)為帶教護(hù)士嚴(yán)格要求利于自己的進(jìn)步，也有個(gè)別護(hù)生不以為然，此類現(xiàn)象更引起臨床帶教的高度警惕。

〔1〕 李勤,周艷,袁華,等.護(hù)生法律意識(shí)培養(yǎng)途徑探析［J］.護(hù)理管理雜志,2005,5（1）：40-41

〔2〕 孟慶玲,王建波,劉桂春.增強(qiáng)護(hù)生法律意識(shí)確保護(hù)理安全［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理學(xué)雜志，2008，5（2）：155-157

〔3〕 田丹生.護(hù)理工作中潛在的法律問(wèn)題及對(duì)策［J］.中國(guó)護(hù)理管理,2005,5（1）：14-16

（2010-07-20收稿，2011-01-28修回）