陳建勇 綜述 張 華 郭連生 審校

在臨床助聽器選配中，許多助聽器佩帶者常抱怨噪聲下言語理解困難，從而拒絕使用助聽器，或?qū)⒅犉鲾R置不用[1]；而噪聲下言語測試結(jié)果常不能準(zhǔn)確地預(yù)估患者助聽器使用成功與否。噪聲下言語測試得分高者，其助聽器使用并非成功[2]。個(gè)體背景噪聲下的言語理解情況受很多因素的影響，如對背景噪聲的感覺、喜好和習(xí)慣等[3]。為了更好地理解背景噪聲對聽力損失患者言語理解的影響，從而預(yù)估聽障者助聽器使用情況，從1991年開始，美國田納西大學(xué)的Nabelek教授[4]就一直探索一種能預(yù)測助聽器選配效果的測試，即可接受噪聲級測試(acceptable noise level, ANL)，現(xiàn)對其在助聽器選配和人工耳蝸植入中的應(yīng)用綜述如下。

1 ANL及其影響因素

可接受噪聲級測試由Nabelek 教授[4]于1991年首次提出，當(dāng)時(shí)稱為“可容忍的信噪比”(tolerated speech-to noise ratio)。為了與信噪比區(qū)分，2004年Nabelek[5]將“可容忍的信噪比”改為“可接受噪聲級”(acceptable noise level, ANL)，主要用于評估背景噪聲環(huán)境對聽障者言語理解的影響。ANL定義為聆聽言語聲最舒適閾(most comfortable level，MCL) 與在此聆聽條件下能接受的最大背景噪聲級(background noise level，BNL) 之間的差值。Nabelek 研究表明：ANL值越小，表明其接受背景噪聲的能力越強(qiáng)。同時(shí)根據(jù)助聽器佩帶時(shí)間的長短[1]將助聽器選配者分為全天使用助聽器組、部分時(shí)間使用助聽器組和拒絕使用助聽器組。研究發(fā)現(xiàn)，全天使用助聽器者的ANL值明顯低于部分時(shí)間使用和拒絕使用助聽器組，而后兩者的ANL值卻沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。為了統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，將全天使用助聽器組歸為成功使用助聽器組，將部分時(shí)間使用和拒絕助使用聽器組歸為不成功使用助聽器組，利用選配前裸耳的ANL值作為預(yù)測變量，根據(jù)Logistic回歸分析，得出裸耳的ANL值準(zhǔn)確預(yù)測助聽器選配成功與否的概率達(dá)84.8%[6]。根據(jù)大樣本實(shí)驗(yàn)(n=191)對ANL值進(jìn)行臨床分級，發(fā)現(xiàn)裸耳ANL值小于7 dB S/R的患者將成為成功的助聽器使用者；裸耳下ANL值大于13 dB S/R的患者助聽器使用的效果將非常差；而ANL值在兩者之間的患者助聽器使用成功和失敗的概率將各達(dá)50%。

1.1不同背景噪聲對ANL測試的影響 背景噪聲是影響助聽器選配者受益、滿意度和使用好壞的最主要的因素。研究[7]表明：背景噪聲能降低聽障者聆聽言語會話時(shí)的注意力和聆聽效率，并且患者對背景噪聲的喜好程度會直接影響其言語感知的能力。目前臨床常用評估助聽器選配效果的噪聲下聽覺測試(hearing in noise test,HINT) 、快速噪聲下言語測試(quick speech in noise, QuickSIN)、噪聲下言語感知測試(speech perception in noise, SPIN)等噪聲下言語測試得分常與主觀效果評估量表得分存在沖突[8]。這些噪聲下言語測試多采用言語譜噪聲或多人談話的babble 噪聲作為其背景噪聲，觀察個(gè)體對背景噪聲喜愛程度的差異是否對實(shí)驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生影響。Freyaldenhoven等[7]采用5種不同的噪聲：群體談話聲、模擬言語頻譜聲、交通噪聲、鉆孔機(jī)噪聲和電梯音樂聲，測試不同背景噪聲是否對ANL值產(chǎn)生影響。研究者根據(jù)患者使用助聽器時(shí)間的長短，分為全天使用助聽器組、部分時(shí)間使用助聽器組和拒絕使用助聽器組，通過模擬患者助聽器頻響曲線的耳機(jī)給聲，結(jié)果表明：5種噪聲下的ANL平均值相近，沒有明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；同時(shí)測試結(jié)果顯示，全天使用助聽器組的ANL值明顯低于部分時(shí)間使用和拒絕使用助聽器組，而后兩者平均值相差不大。該結(jié)果進(jìn)一步表明：長期使用助聽器的患者，其接受背景噪聲的能力比其它兩組要強(qiáng)，并且不受不同類型背景噪聲的影響，測試結(jié)果更為可靠。

1.2單耳和雙耳助聽器選配對ANL的影響 研究表明[9，10]雙耳放大能明顯提高噪聲環(huán)境下的言語識別得分，那么ANL值是否也受單耳或雙耳助聽器放大的影響；單耳或雙耳助聽器佩帶者ANL值、佩帶助聽器前后的ANL是否存在差異呢? Freyaldenhoven等[11]選取32名佩帶助聽器3個(gè)月以上的患者分別進(jìn)行左、右耳和雙耳佩戴助聽器時(shí)的ANL測試，同時(shí)測試其在助聽與裸耳情況下的ANL值。結(jié)果顯示，單、雙耳助聽時(shí)ANL測試得分沒有明顯的差異，配戴助聽器時(shí)與裸耳的ANL值也沒有明顯的差異。進(jìn)行相關(guān)分析得出ANL值與患者助聽器使用時(shí)間有關(guān)，助聽器使用時(shí)間長者(助聽器使用成功者)ANL值較低。這些研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)ANL測試不受單、雙耳放大裝置的影響，同時(shí)選配前后的ANL值也沒有明顯的變化，那么測試裸耳的ANL值預(yù)測助聽器選配成功的可靠性也得以提高。

1.3助聽器數(shù)字化程度對ANL的影響 研究表明，助聽器數(shù)字化程度在某種程度上能提高助聽器的選配效果，尤其是能提高患者在噪聲環(huán)境下的言語理解能力，改善其聆聽的舒適度和聲質(zhì)量[12]。Mueller等[13]研究表明，ANL值受助聽器數(shù)字化程度的影響，具備數(shù)字化降噪功能組的ANL值較無降噪功能組低4 dB S/R，同樣具備方向性麥克風(fēng)技術(shù)組的ANL值較全向性麥克風(fēng)組低。由于大部分聽障者ANL值集中在7～10 dB S/R，而這部分人群助聽器選配成功的概率只有50%左右，如果針對這部分患者采用數(shù)字化程度較高的助聽器，無疑可提高其助聽器選配效果，使其成為成功的助聽器使用者。

2 ANL與聽覺系統(tǒng)的關(guān)系

聽覺系統(tǒng)從外周到中樞大致分為6個(gè)功能單元[14]：傳聲單元、感音單元、聽神經(jīng)傳導(dǎo)單元、中樞神經(jīng)傳導(dǎo)單元、聽覺中樞以及聽覺傳出系統(tǒng)。聽覺系統(tǒng)各部分病理或生理性的改變都將影響對聲音的感知、識別以及對言語的理解。目前臨床常用的評估助聽器和人工耳蝸效果的安靜環(huán)境和噪聲下的言語測試，常因聽覺功能的變化而導(dǎo)致言語識別得分的改變，使利用這些客觀測試預(yù)測助聽器選配效果的敏感性和可靠性進(jìn)一步降低。Nabelek等[6]選取191名不同程度聽力損失的助聽器佩帶者進(jìn)行ANL測試，結(jié)果顯示裸耳時(shí)ANL值與雙耳純音聽閾之間無相關(guān)性(P=0.164)。Harkrider等[15]發(fā)現(xiàn)ANL值與中耳主要功能變量如中耳阻抗、聲反射閾值無關(guān)；在觀察耳聲發(fā)射抑制效應(yīng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，ANL值與耳聲發(fā)射引出與否無關(guān)，由此得出ANL值與耳蝸的聽覺功能無關(guān)。

聽覺系統(tǒng)以耳蝸核平面為界[16]，其上為中樞聽覺神經(jīng)系統(tǒng)(central auditory nervous system, CANS)。CANS在解剖上分為腦干和大腦兩部分。聽覺上行傳導(dǎo)通路的二級神經(jīng)元及以上各級聽覺中繼神經(jīng)核團(tuán)都接受雙側(cè)耳蝸傳來的信息，并且具備雙側(cè)性和多重交叉性。為進(jìn)一步探討個(gè)體聆聽言語聲時(shí)接受背景噪聲的能力與中樞聽覺神經(jīng)系統(tǒng)的相關(guān)性，Harkrider等[12]選取21名聽力正常的年輕女性受試者進(jìn)行ANL、聽性腦干反應(yīng)(ABR)、中潛伏期反應(yīng)(middle latency response,MLR)、長潛伏期聽覺誘發(fā)電位(the long-latency auditory evoked potential,LLR)等電生理測試，結(jié)果表明，ANL值不同的受試者ABR波I、III、V波幅無明顯區(qū)別，但ANL值低的受試者波III、V潛伏期明顯延長，并且其MLR的Na-Pa和LLR的P1-N1、N1-P2波幅低于ANL值高者。除此之外，研究者還發(fā)現(xiàn)，ANL值與內(nèi)側(cè)橄欖耳蝸束(the medial olivocochlear bundle, MOCB)無關(guān)，但是單耳的ANL值卻與雙耳分聽的ANL值有直接關(guān)系，說明ANL有一部分在上橄欖復(fù)合體(the superior olivary complex, SOC)以上的神經(jīng)系統(tǒng)得到調(diào)節(jié)，因?yàn)樯祥蠙旌藦?fù)合體是聽覺神經(jīng)系統(tǒng)首次處理雙耳聆聽的神經(jīng)部位[12，17]。這些結(jié)果初步表明，受試者接受背景噪聲能力大小的差異可能與聽覺系統(tǒng)中樞功能有部分關(guān)系；ANL值低的女性其中樞傳出神經(jīng)功能要么更強(qiáng)要么更弱。

3 ANL與主、客觀測試的相關(guān)性

3.1噪聲下言語測試的發(fā)展 噪聲環(huán)境下助聽器滿意程度的差異反應(yīng)了患者在噪聲環(huán)境言語理解能力的差異。噪聲下言語測試常用來評估助聽器選配效果，如Kalikow等[18](1977年)設(shè)計(jì)的噪聲下言語感知(speech perception in noise, SPIN)測試、Killion等[19]研發(fā)的快速噪聲下言語(quick speech in noise, QuickSIN)測試以及Nilsson等[20]發(fā)展的噪聲下聽覺測試(hearing in noise test, HINT)，目前主要用于人工耳蝸術(shù)前、術(shù)后效果比較，以及評估助聽器選配后在噪聲環(huán)境下言語識別閾或言語識別率的情況。我國噪聲下的言語測試起步較晚，1993年張華[21]自行設(shè)計(jì)了漢語SPIN測試，2004年香港中文大學(xué)與美國House耳研所Soli聯(lián)合北京同仁醫(yī)院劉莎等研究出了中文粵語和普通話版的HINT測試，成為第一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)化的中文噪聲下言語測試材料[22]；2006年解放軍總醫(yī)院在澳大利亞國家聽覺實(shí)驗(yàn)室的協(xié)助下設(shè)計(jì)了中文噪聲下語句測試材料(Mandarin sentence in noise, MSIN)[23]，這些測試材料為國內(nèi)助聽器和人工耳蝸的臨床研究工作提供了可靠的研究手段。目前這些測試多采用一定長度的語句作為言語測試材料，以評估聽障者助聽器選配后的噪聲下言語識別情況。國外的相關(guān)研究證實(shí)噪聲下的言語測試確能反映聽障者助聽器選配后的受益情況，然而同時(shí)也表明噪聲下的言語得分與其助聽器選配成功與否無相關(guān)性。因此基于一種以短文材料(running speech)作為言語測試材料的可接受噪聲級(acceptable noise level test, ANL)測試[4]應(yīng)運(yùn)而生, 并且進(jìn)一步研究結(jié)果表明，利用助聽器選配前的ANL值準(zhǔn)確預(yù)測患者助聽器選配成功與否的概率達(dá)84.8%[6]。

3.2ANL與噪聲下言語測試的相關(guān)性 目前許多研究一致表明，助聽器提高了患者在安靜環(huán)境和噪聲環(huán)境下的言語感知能力，然而這些測試得分卻與聽障者的助聽器實(shí)際使用情況無相關(guān)性[5]。ANL值反映患者能夠接受最大背景噪聲的能力，如果患者接受背景噪聲的能力強(qiáng)，那么其助聽器選配成功的可能性就很大。2004年Nabelek[5]對ANL值與SPIN得分間的相關(guān)性進(jìn)行了研究。選取50名經(jīng)常使用和偶爾使用助聽器的聽障者，分別進(jìn)行助聽和裸耳ANL和SPIN測試，結(jié)果顯示助聽時(shí)的SPIN得分較裸耳時(shí)的得分明顯提高，并且經(jīng)常使用助聽器和偶爾使用助聽器者的SPIN得分間無明顯的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；而助聽時(shí)和裸耳時(shí)的ANL值無明顯差異，但經(jīng)常使用助聽器者其ANL值明顯低于偶爾使用助聽器者，表明ANL或許是個(gè)體固有的特性，可以利用其選配前的ANL值預(yù)測助聽器使用情況。這些結(jié)果初步表明ANL測試和噪聲下的言語測試是評估助聽器選配效果的不同方面，噪聲下言語測試反應(yīng)助聽器放大后給患者帶來的受益程度，而ANL測試則可預(yù)估患者助聽器使用能否成功。

3.3ANL與助聽器主觀效果的相關(guān)性 噪聲下言語測試得分并不能全面反映助聽器選配效果。例如：助聽器的寬頻聽閾和清晰度指數(shù)良好，雖能很好的提高聽障者在安靜和噪聲環(huán)境下的言語感知度和可懂度，但其遺留的聽力殘疾或心理障礙可能仍然很明顯，從而影響其助聽器的選配效果[24]。目前用于評估助聽器選配主觀效果的方法主要有助聽器效果簡表(APHAB)、助聽器性能目錄(HAPI)、患者自我改善分級(COSI)、全球通用的助聽器效果國際條目(IOI-HA)等[24]。這些主觀測試能直接反應(yīng)助聽器佩帶者每日使用時(shí)間及其在聽功能、心理、社會交流功能方面的受益情況，從而評估患者助聽器使用效果。為了了解ANL測試與主觀效果間有無相關(guān)性，F(xiàn)reyaldenhoven等[25]對ANL和APHAB的相關(guān)性進(jìn)行了研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，配戴助聽器時(shí)和裸耳時(shí)ANL值與APHAB量表得分無相關(guān)性，表明ANL值和APHAB量表得分反映助聽器使用效果的不同方面的信息：ANL用于預(yù)測助聽器使用情況，而APHAB量表用于評估助聽器選配后的受益情況。 Taylor[26]探討IOI-HA得分與裸耳時(shí)的ANL值的相關(guān)性，選取27名初次使用助聽器2個(gè)月的患者，根據(jù)其裸耳時(shí)的ANL值將其分為三組，三個(gè)月后對其進(jìn)行IOI-HA 量表評估，結(jié)果表明ANL值高組其IOI-HA得分低于ANL值低組，并且隨ANL值的增高，其得分逐漸降低，兩者呈負(fù)相關(guān)。進(jìn)一步證實(shí)助聽器選配前進(jìn)行裸耳的ANL測試，能大體預(yù)測助聽器選配情況，并且指導(dǎo)助聽器選配。

4 ANL測試在人工耳蝸效果評估中的應(yīng)用

2008年，Plyler[27]選取15名聽力正常受試者和9名成年語后聾人工耳蝸植入(cochlear implantation, CI)者進(jìn)行ANL和噪聲下言語測試，結(jié)果顯示，CI者的噪聲下言語測試得分明顯低于聽力正常組；而兩組間ANL值卻無明顯差異，并且ANL值與HINT測試得分間無相關(guān)性。進(jìn)一步對這9名CI者進(jìn)行APHAB主觀效果評估，發(fā)現(xiàn)ANL值高者其滿意度得分較ANL值低者高。對這些ANL值高的CI者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其人工耳蝸植入前助聽器佩帶效果很差。因此認(rèn)為對于重度至極重度感音神經(jīng)性聾患者，在決定CI前進(jìn)行ANL測試，根據(jù)其ANL值可為患者做出更合理的助聽方案；因?yàn)閷τ谀切〢NL值低的重度聾患者，選配相對大功率的助聽器完全可以彌補(bǔ)其聽力損失，并獲得同樣滿意的效果。

我國自上世紀(jì)90年代引進(jìn)國外先進(jìn)的人工耳蝸產(chǎn)品，已成功實(shí)施CI手術(shù)近萬例[28]，其中絕大部分為語前聾的兒童，而語前聾患兒的CI效果評估[29]是一個(gè)極其復(fù)雜的、具有挑戰(zhàn)性的工作，它涉及到兒童的聽力障礙程度、詞匯量、語言水平、年齡、注意力、情緒、認(rèn)知能力和疲勞等多方面的因素。因此應(yīng)該針對不同的年齡和康復(fù)水平，將多種測試方法組合使用，以便從整體上來評估兒童的言語識別能力和CI植入效果[30]。目前臨床多利用單音節(jié)、揚(yáng)揚(yáng)格詞及安靜環(huán)境和噪聲下的語句測試來評估CI植入術(shù)前和術(shù)后不同康復(fù)階段言語感知能力的改善情況及康復(fù)效果。那么利用短文作為言語材料的噪聲下的ANL測試，是否可以從更高層次評估植入后的言語識別情況，從而揭示與正常兒童的差異？目前相關(guān)學(xué)者正在試圖從這方面進(jìn)行研究，以開發(fā)適合語前聾兒童的ANL測試材料，從而評估語前聾兒童CI術(shù)后效果。

5 研究展望

臨床實(shí)驗(yàn)已初步確定ANL在預(yù)測助聽器選配成功與否方面有重要的意義，并且不受患者性別、年齡、背景噪聲、純音聽閾和聽覺功能的影響；而且助聽和裸耳時(shí)的ANL值無明顯差異，因此利用ANL測試預(yù)測個(gè)體助聽器選配成功與否的信度和效度得到進(jìn)一步加強(qiáng)。ANL測試，可以幫助聽力師解決患者使用助聽器時(shí)面對的噪聲問題，彌補(bǔ)噪聲下言語測試、真耳分析等測試手段的不足；根據(jù)ANL測試結(jié)果，為患者提供合理的期望值；并且在助聽器數(shù)字化程度的選擇方面(如數(shù)字化降噪、方向性麥克風(fēng)、FM系統(tǒng))提供正確的指導(dǎo)。目前基于其他語種的ANL研究較少，ven Hapsburg等[31]對朝鮮語和英語雙語人群的ANL研究表明，ANL不受語言影響，能夠在多語種環(huán)境中使用。普通話為聲調(diào)語言，與英語語言存在很大的差異，基于普通話語言的ANL測試是否同樣適用于普通話聽障人群，目前尚無相關(guān)報(bào)道。因此，未來的目標(biāo)是開發(fā)一套普通話言語材料的ANL測試，進(jìn)行相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究，根據(jù)ANL理論采取積極的干預(yù)，如應(yīng)用先進(jìn)的助聽器技術(shù)、聽覺語訓(xùn)服務(wù)、甚至藥物治療，從而提高患者對背景噪聲的接受能力[32]，達(dá)到助聽器使用和CI成功的目的，使聽障者都能獲得滿意的助聽效果，提高生活質(zhì)量。

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