蒙貴仕 李受南 雷敬富 盧強昌 羅德豐

(廣西賓陽縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科，賓陽縣 530405)

隨著微創(chuàng)技術和理念在神經(jīng)外科的推廣和滲透，微創(chuàng)血腫穿刺引流術逐漸取代以往骨窗或小骨窗開顱血腫清除術，成為顱內(nèi)血腫清除的重要術式，且療效確切［1］。我科2010年11月至2011年5月共收治腦出血患者42例，采取頭顱CT定位下行軟通道微創(chuàng)液化引流術治療，取得了良好效果，現(xiàn)總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組腦出血患者42例，男31例，女11例，年齡40～72歲，平均57.5歲。既往有3～16年的高血壓病史者32例。所有患者均經(jīng)頭顱CT掃描檢查，顯示基底節(jié)區(qū)出血29例，其中破入腦室者7例，丘腦出血6例，皮層下出血7例。按多田公式計算血腫量，20～50 mL 22例，51～70 mL 14例，70 mL以上6例，其中2例100 mL以上。發(fā)病至手術時間1～9 h，其中＜6 h 12例，6～24 h 24例，＞24 h 6例。所有病人均表現(xiàn)出不同程度惡心、嘔吐、頭暈、頭痛及意識障礙、肢體癱瘓等癥狀或體征，術前意識狀態(tài)評級:Ⅰ級2例，Ⅱ級12例，Ⅲ級23例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例;GCS評分:3～8分15例，9～12分21例，13～15分6例。

1.2 治療方法 術前積極準備，均采取局部浸潤麻醉方式，根據(jù)頭顱CT三維掃描圖像選擇最佳穿刺點和進管深度，選擇原則為頭皮與血腫最大層面中心最近垂直距離，且盡可能避開主要神經(jīng)功能區(qū)和大動脈血管。常規(guī)消毒后手錐錐開顱骨，用三菱手錐快速刺破硬腦膜，將帶導針的多側孔硅膠細軟引流管(14F)置入血腫遠端(距離血腫壁0.5～1.0 cm)，建立引流軟通道，非阻力化方式緩慢抽吸血腫液化部分，首次抽吸量約為血腫量的1/3～2/3，頭皮固定硅膠引流管，尾端連接三通閥，連接一次性顱腦外引流裝置進行引流，復查頭顱CT，觀察引流管位置，確認引流管位于血腫腔后經(jīng)三通閥注入血腫液化劑(2萬～5萬U尿激酶溶于0.9%生理鹽水2～5 mL)后關閉，4～6 h后開放引流，每日相同方法引流1～2次，引流器需放置高于患者外耳孔0～15 cm位置。根據(jù)血腫大小、引流液性狀、患者意識及頭顱CT復查情況，血腫基本清除后可拔管。有血腫破入腦室血腫量較大者，除置管引流和血腫液化劑液化引流外，還需行腰大池持續(xù)外引流進行配合治療。

1.3 療效評價 術后1～3個月按日常生活活動量表(actives of daily living，ADL)分級法［2］進行評價:完全恢復日常生活和工作為Ⅰ級，部分恢復或可獨立生活為Ⅱ級，生活需要幫助及扶拐行走為Ⅲ級，臥床不起但意識清醒為Ⅳ級，植物狀態(tài)為Ⅴ級。Ⅰ～Ⅲ級為預后良好。

2 結果

本組患者經(jīng)微創(chuàng)引流術后血腫均有不同程度的縮小或基本消失，每日血腫液引流量為20～60 mL，術后5 d血腫清除率在70% ～85%以上，平均81.5%，術后拔管時間為2～7 d，平均5.4 d。本組42例患者中死亡9例，死亡率為21.4%，死亡原因分別為:再出血4例，基礎病急性心肌梗死1例，肺部感染合并多器官功能衰竭4例。存活者術后隨訪3個月 ADL分級:Ⅰ級12例(占36.4%)，Ⅱ級8例(占24.2%)，Ⅲ級6 例(占18.2%)，Ⅳ級4 例(占12.1%)，Ⅴ級3例(占9.1%)。預后良好者占存活者的 78.8%(26/33)。

3 討論

腦出血一般指原發(fā)性非外傷性腦實質內(nèi)出血，起病急、病情多變，其病死率和致殘率均很高，保守治療效果很差，病死率高達70% ～80%，而傳統(tǒng)開顱清除血腫創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，病死率為40% ～60%，微創(chuàng)手術正越來越受到人們的關注。顱內(nèi)血腫可以在CT下進行立體定位，并通過抽吸輔以血腫液化劑溶凝來清除血腫，使得微創(chuàng)血腫抽吸及液化引流術成為腦出血治療方法變?yōu)榭尚?。該法近年來的廣泛應用證實其有創(chuàng)傷小、療效好、治愈率高、平均住院時間短、平均住院費用少、術后并發(fā)癥少等優(yōu)點，采用軟通道方式結合顱腦外引流器為腦出血患者治療開辟了新的途徑［3］。符貴雅等［4］比較定向軟通道穿刺血腫清除術與小骨窗開顱術用于高血壓腦出血的臨床療效，前者病死率為13.6%(46/338)，明顯低于后者的22.9%(70/306)，軟通道組在治療后7、14和28 d神經(jīng)功能缺損評分方面均優(yōu)于后者(P ＜0.05)。本組死亡率為 21.4%，稍高于余永銘等［5］的報道。

目前已證實腦出血后血腫在腦損害過程中起著至關重要的作用，進行血腫清除已達成共識，但對于手術時機一直存在較大爭議。理論上盡早清除血腫能緩解腦水腫及局部炎癥反應，可有效改善預后。因此有人主張超早期(腦出血發(fā)病后6 h 內(nèi))手術［6，7］，其理由是腦出血一般在出血后30 min即可形成血腫，6～7 h后血腫鄰近組織因代謝產(chǎn)物毒性作用和局部腦組織痙攣、滲漏而發(fā)生卒中，并隨時間進行性加重，導致正常腦組織海綿樣變性或壞死［8］，而出血后6～7 h內(nèi)清除血腫可將繼發(fā)性損害降至最低限度。持相反觀點的學者認為急性期內(nèi)有的出血尚未完全停止，超早期手術容易誘發(fā)再出血，導致病情惡化和影響預后，主張血腫清除應延至發(fā)病后6 h后再實行，以降低患者術后再出血的風險［9］。本研究中發(fā)病至手術時間1～9 h，根據(jù)不同病情血腫清除＜6 h 12例、6～24 h 24例、＞24 h 6例，認為對于意識狀態(tài)Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級且生命體征尚平穩(wěn)的患者，可于起病后6～24 h施行微創(chuàng)穿刺引流術進行治療，這個時期內(nèi)血栓形成較為牢固，且血腫發(fā)展處于相對停止狀態(tài)，患者腦水腫癥狀也不明顯，此時手術能在降低出血概率的同時提高療效。

術中或術后再出血及感染是影響微創(chuàng)穿刺引流術效果及早期病情惡化的主要因素，可加大微創(chuàng)風險。再出血的發(fā)生與血壓波動密切相關，當舒張壓90 mmHg以上時再出血發(fā)生危險性明顯提高［10］，治療中對躁動患者應進行適度鎮(zhèn)靜，并嚴密監(jiān)測血壓，盡量將血壓控制在140/90 mmHg以內(nèi)，防止過大波動。成功的穿刺是手術成功的關鍵，也是預防再出血的重要措施，根據(jù)CT確定掃描基線及血腫最大層面，充分了解顱內(nèi)大血管的解剖位置，盡可能避免穿刺損傷。軟通道建立后抽吸要緩慢輕柔，切忌強行抽吸，本組首次血腫抽吸量定在原血腫量的1/3至2/3即可，避免因血腫迅速排空引起血腫腔內(nèi)壓驟減而造成原出血部位的填塞作用喪失而誘發(fā)再出血。尿激酶可根據(jù)血腫引流液性狀、大小及引流情況靈活使用。術后出現(xiàn)再出血，可在引流管引流減壓的同時注入凝血酶至血腫腔內(nèi)，一般可止血，無法止血、病情危重時可考慮再次手術。另外嚴格的無菌操作可有效降低感染幾率，尿激酶注入時應對接口進行嚴格消毒，調(diào)整軟管時在拔出后不再植入，而術后臥床病人應注意呼吸道通暢和抗生素的選擇應用。

總之，手術時機、成功穿刺及嫻熟的手術技巧在手術中起著決定性作用。本研究采用軟通道顱內(nèi)血腫抽吸、液化引流清除術治療腦出血，血腫清除更徹底，更符合微創(chuàng)理念，是一種科學、合理、可靠的術式，但如何進一步避免及預防手術并發(fā)癥和降低手術本身可能的潛在風險等，以提高預后，仍值得進一步深入探討。

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