林孝坤，蔡景理，王繼生，徐魯白，周斌，吳偉軍，許家镕，殷凱，陳亦明

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院 微創(chuàng)外科，浙江 溫州 325027）

傳統(tǒng)的腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)多采用“三孔法”或是“二孔法”。經(jīng)臍入路單孔腹腔鏡手術(shù)是一種腹壁無（隱）瘢痕手術(shù)技術(shù)，是現(xiàn)階段最為可行的經(jīng)自然孔道的外科技術(shù)[1]。我院于2010年12月開展了1例經(jīng)臍單孔無異物腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 患者，男，40歲，既往有膽囊結(jié)石病史5年，未予以特殊治療。有反復(fù)右下腹疼痛病史10余年，曾在外院多次診斷為“急性闌尾炎”，均予保守治療。此次因“右上腹疼痛5 h”入院。5 h前患者在家中無明顯誘因下出現(xiàn)右上腹疼痛，陣發(fā)性，較劇，向腰背部放射。體檢：皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，右上腹壓痛（+），無反跳痛，肝脾肋下未及，莫菲氏征（+），叩診呈鼓音，肝區(qū)叩擊痛（+），移動性濁音（-）。擬“膽囊結(jié)石”收住入院。因患者要求，同時行腹腔鏡膽囊及闌尾切除術(shù)。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前準(zhǔn)備及麻醉同常規(guī)腹腔鏡手術(shù)。取臍右緣切口（長約1.5 cm），開放置入Trocar，充氣至13 mmHg，分別在臍孔切口上緣和下緣分別置入0.3 cm和0.5 cm Trocar，放入超聲刀和迷你操作器械。探查：腹腔內(nèi)少量膿性滲液；肝臟呈暗紅色，質(zhì)軟，無肝硬化；膽囊大小約8 cm×4 cm，膽囊表面化膿，膽囊三角區(qū)欠清，肝總管、膽總管無明顯增粗。闌尾位于盲腸下位，長約10 cm×0.8 cm，底部腫大，呈慢性闌尾炎表現(xiàn)。胃、十二指腸及胰腺等未見異常。先行膽囊切除術(shù)，取頭高左側(cè)斜位，解剖膽囊三角，首先顯露分離膽囊壺腹，顯露膽囊管、膽總管及肝總管，顯露膽囊管，同時分離出膽囊動脈，置入5 mm超聲刀，離斷膽囊動脈后，從膽囊底部開始，距肝緣約0.5 cm，用超聲刀切開膽囊漿膜，鈍性+銳性分離膽囊床，直至將膽囊游離，僅留膽囊管，確認無誤后，置入強生圈套器將膽囊管圈套結(jié)扎，后離斷，將膽囊裝入標(biāo)本套。再行闌尾切除術(shù)，取頭低左側(cè)斜位，顯露闌尾，置入5 mm超聲刀，離斷闌尾系膜血管后，完全游離闌尾至根部，提起闌尾，置入強生圈套器將闌尾根部圈套結(jié)扎，后以超聲刀離斷闌尾。將闌尾裝入標(biāo)本套。吸盡腹腔膿性滲液，0.9%氯化鈉溶液沖洗。吸盡沖洗液。自臍部穿刺孔取出膽囊和闌尾標(biāo)本。術(shù)野查無活動性出血。放氣退出器械，縫合臍部戳孔，結(jié)束手術(shù)。術(shù)后病理報告：①慢性膽囊炎伴灶區(qū)膽固醇沉積；②慢性闌尾炎。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時間65 min（膽囊切除40 min，闌尾切除25 min），術(shù)中出血量約10 mL。患者術(shù)后恢復(fù)良好，未放置腹腔引流管，無腹腔出血、膽漏、闌尾殘端漏等并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后第l天恢復(fù)進食，于術(shù)后第3天出院。術(shù)后2周復(fù)查臍部切口愈合良好，瘢痕隱蔽，不易察覺，美容效果好，患者滿意。

2 討論

傳統(tǒng)的腹部聯(lián)合手術(shù)在同一切口下只能處理兩個或兩個以上相鄰或相近的病灶，當(dāng)病灶相距較遠時，只能另作切口或再次手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)由于其器械較長，操作靈活，術(shù)野清晰，克服了傳統(tǒng)切口方面的局限性，擴大了操作范圍，目前在臨床上已被廣泛應(yīng)用于相距較遠的不同臟器的聯(lián)合手術(shù)，其中腹腔鏡膽囊和闌尾聯(lián)合切除是目前進行得較多的聯(lián)合術(shù)式。然而傳統(tǒng)的腹腔鏡手術(shù)方式多是采用 “二孔法”、“三孔法”或是“四孔法”。

隨著腹腔鏡手術(shù)的快速發(fā)展，盡可能的減少手術(shù)創(chuàng)傷是所有外科醫(yī)生的追求，也是微創(chuàng)外科的發(fā)展方向。單孔腹腔鏡手術(shù)正是腹腔鏡不斷向微創(chuàng)方向發(fā)展的產(chǎn)物，也是現(xiàn)階段最具可行性的“Noscar”技術(shù)[2]，不僅能夠達到隱藏腹部瘢痕的效果，又避免了經(jīng)胃、陰道或直腸的感染問題，還可以使用常規(guī)腹腔鏡器械。自從1997年Navarra等[3]報告了世界第1例經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)，1998年Esposito[4]報告了世界第1例經(jīng)臍單孔腹腔鏡闌尾切除術(shù)，此后經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)在國內(nèi)外得到了迅速發(fā)展。我們于2009年12月也相繼開展了經(jīng)臍單孔無異物腹腔鏡膽囊及闌尾切除術(shù)，于2010年12月開展了1例經(jīng)臍單孔無異物腹腔鏡膽囊、闌尾聯(lián)合切除術(shù)，取得了良好的效果，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后隨訪臍部切口愈合良好，瘢痕隱蔽，患者滿意。

運用腹腔鏡技術(shù)同時行膽囊和闌尾切除術(shù)，使患者在一次麻醉下完成兩個手術(shù)，減輕了患者二次手術(shù)的痛苦和經(jīng)濟負擔(dān)。同時腹部只有一個戳孔，更能充分體現(xiàn)其微創(chuàng)和美容的理念。

[1] 蔡景理,徐魯白,林孝坤,等.經(jīng)臍單孔無異物腹腔鏡手術(shù)的臨床應(yīng)用[J].肝膽胰外科雜志,2010,22(5):218-219.

[2] 張忠濤,郭偉.經(jīng)臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(shù)[J].腹腔鏡外科雜志,2009,14(1):10-11.

[3] Navarra G,Pozza E,Occhionorelli S,et al.One-wound laparoscopic cholecystectomy[J].Br J Surg,1997,84(5):695.

[4] Esposito C.One-trocar appendectomy in pediatric surgery[J].Surg Endosc,1998,12(2):177-178.