金抒清，洪萬東，吳小麗

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中的應(yīng)用探討

金抒清，洪萬東，吳小麗

（溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 消化內(nèi)科，浙江 溫州 325000）

循證醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)教育；留學(xué)生；教學(xué)

在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育中導(dǎo)入循證醫(yī)學(xué)教育模式得到了廣泛的認(rèn)同并已逐步在我院開展。溫州醫(yī)學(xué)院于2006年4月成立國(guó)際教育學(xué)院，開始招收醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)歷留學(xué)生，2010年底有來自五大洲近40個(gè)國(guó)家，共有留學(xué)生480多名。隨著外國(guó)留學(xué)生人數(shù)的增長(zhǎng)，針對(duì)留學(xué)生的特點(diǎn)，如何開展循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中的應(yīng)用值得進(jìn)一步探討。

1 為何在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育

1.1 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育和循證醫(yī)學(xué) 傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育往往強(qiáng)調(diào)個(gè)人的臨床經(jīng)驗(yàn)或來自教科書的意見等為患者制定治療方案。然而臨床經(jīng)驗(yàn)存在不確定性，對(duì)某些患者有效，對(duì)其他患者可能無效。來自教科書的理論知識(shí)也存在一定陳舊性。這些常會(huì)影響醫(yī)療質(zhì)量的提高，循證醫(yī)學(xué)（evidence-based medicine，EBM）就是正確地運(yùn)用通過科學(xué)方法獲得的最佳和最新的證據(jù), 為患者作出個(gè)性化的診治決策的一門學(xué)問。證據(jù)的等級(jí)可以是meta分析、系統(tǒng)綜述、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或診治指南等。因此它對(duì)于培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自我知識(shí)更新能力具有重要意義。

1.2 醫(yī)學(xué)留學(xué)生特點(diǎn) 我們學(xué)校的醫(yī)學(xué)留學(xué)生大多來自英聯(lián)邦國(guó)家或非洲。這些國(guó)家的教育模式多采用西方的教育模式。教師課堂講得內(nèi)容少，學(xué)生在課堂上也喜歡提問。這種教育模式注重學(xué)生自學(xué)獲得知識(shí)能力的培養(yǎng)。我們國(guó)家傳統(tǒng)教育方法大多采用灌輸式的教育，課堂上往往是教師一言堂。這種教學(xué)方法重視知識(shí)的傳授而不注重學(xué)生思維的培養(yǎng)，常不能被留學(xué)生所接受，從而影響教學(xué)質(zhì)量。由于大多高質(zhì)量的醫(yī)學(xué)論文用英語發(fā)表，而留學(xué)生英語水平普遍較高，對(duì)于閱讀醫(yī)學(xué)外文資料，獲得最新的醫(yī)學(xué)證據(jù)并無多大語言問題。因此，循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)在留學(xué)生中開展具有可行性。

1.3 開展循證醫(yī)學(xué)教育的意義 在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育，能彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)模式的種種缺陷與不足， 這主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面[1-2]：①變被動(dòng)學(xué)習(xí)為主動(dòng)學(xué)習(xí)，由知識(shí)的被動(dòng)吸收者轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)主動(dòng)者。EBM實(shí)踐不僅要求學(xué)生熟悉和掌握三基以及書本知識(shí)，而且要求學(xué)生能夠主動(dòng)獲取最新的醫(yī)學(xué)信息和科學(xué)研究成果。②有助于批判性思維的培養(yǎng)。要求學(xué)生樹立循證醫(yī)學(xué)的理念，批判性地接受新的研究成果，客觀地看待權(quán)威意見，強(qiáng)調(diào)在臨床實(shí)踐中正確評(píng)估和應(yīng)用各種證據(jù)。③授之以漁，養(yǎng)成終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。大學(xué)教育不單純是為了傳授知識(shí)，更應(yīng)注重素質(zhì)培養(yǎng)，掌握獲取知識(shí)的有效手段。目前多數(shù)國(guó)家已開設(shè)循證醫(yī)學(xué)課程，注重提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力、實(shí)踐能力和創(chuàng)新能力，以適應(yīng)未來日新月異的臨床工作需求。通過包括循證醫(yī)學(xué)教育在內(nèi)的各種先進(jìn)教學(xué)理念和方式，才能把留學(xué)生教育的教學(xué)質(zhì)量落到實(shí)處。實(shí)現(xiàn)從數(shù)量增長(zhǎng)向質(zhì)量提升轉(zhuǎn)變，使得我們的留學(xué)生教育事業(yè)更上一層樓，步入可持續(xù)發(fā)展的良性軌道。

2 如何在醫(yī)學(xué)留學(xué)生教學(xué)實(shí)踐中開展循證醫(yī)學(xué)教育

由于我校的留學(xué)生醫(yī)學(xué)教育主要是本科教育，循證醫(yī)學(xué)的開展需要具備一定的醫(yī)學(xué)實(shí)踐。因此我們建議在臨床實(shí)習(xí)階段開展循證醫(yī)學(xué)比較好。

首先，引入循證醫(yī)學(xué)教育的觀念，介紹循證醫(yī)學(xué)理論及相關(guān)知識(shí)。由于眾多學(xué)生對(duì)于循證醫(yī)學(xué)一無所知，可采取大班授課或?qū)ｎ}講座的模式，講授循證醫(yī)學(xué)的概念、實(shí)施過程和意義，以及相關(guān)知識(shí)[3]。其中證據(jù)的分級(jí)[4]，應(yīng)詳細(xì)進(jìn)行介紹。

其次，教學(xué)內(nèi)容還要傳授他們必備的基本技能，包括醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索、數(shù)據(jù)庫的應(yīng)用、數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法特別是Meta分析、系統(tǒng)綜述等；上機(jī)實(shí)踐則需通過互聯(lián)網(wǎng)，介紹當(dāng)前世界上流行的循證醫(yī)學(xué)網(wǎng)站。如Cochrane協(xié)作網(wǎng)、ACP雜志俱樂部、BMJ證據(jù)中心等等。這些網(wǎng)站是醫(yī)學(xué)留學(xué)生獲取最新、最正確、最客觀的臨床證據(jù)的重要來源。

再次，在具體教學(xué)中按照循證醫(yī)學(xué)的各個(gè)環(huán)節(jié)，有目的、有計(jì)劃地進(jìn)行系統(tǒng)訓(xùn)練。可按以下5個(gè)步驟實(shí)施[5]：提出問題-收集證據(jù)-評(píng)估證據(jù)-應(yīng)用證據(jù)-后效評(píng)估 ①提出臨床實(shí)踐中的問題：鼓勵(lì)學(xué)生在遇到臨床問題時(shí)，先進(jìn)行學(xué)生之間討論。對(duì)于有爭(zhēng)議性的問題，教師可讓學(xué)生利用互聯(lián)網(wǎng)檢索最佳和最新證據(jù)。例如，對(duì)重癥急性胰腺炎患者的治療早期是否應(yīng)用抗生素目前仍有爭(zhēng)議?？商岢鲎寣W(xué)生尋找最新證據(jù)來解決。②收集相關(guān)問題的證據(jù)：可鼓勵(lì)通過網(wǎng)絡(luò)、圖書館等尋找問題的最佳證據(jù)。為便于快捷、有效檢索到與臨床問題密切相關(guān)的證據(jù)，根據(jù)PICO原則[6]，首先應(yīng)將最初的臨床問題轉(zhuǎn)換成可以回答的形式，即每個(gè)問題由4個(gè)基本要素組成：患者（patients，P）；干預(yù)措施（intervention，I）；對(duì)照措施（comparison，C）；結(jié)局指標(biāo)（outcome，O）。③評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)：可根據(jù)參考文獻(xiàn)4來評(píng)價(jià)證據(jù)等級(jí)。盡量應(yīng)用級(jí)別高的證據(jù)來分析和解決問題。例如，多數(shù)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明對(duì)重癥急性胰腺炎患者的治療早期是主張應(yīng)用抗生素的。④應(yīng)用證據(jù)：即應(yīng)用最佳證據(jù)來指導(dǎo)臨床實(shí)踐，例如，臨床上我們對(duì)重癥急性胰腺炎患者的治療早期是常規(guī)應(yīng)用抗生素的。⑤后效評(píng)估：通過觀察應(yīng)用這些證據(jù)后，患者是否得到最佳處置來總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。從而提高醫(yī)療質(zhì)量和學(xué)術(shù)水平。例如，臨床上我們對(duì)重癥急性胰腺炎患者的治療早期應(yīng)用抗生素后，患者的病死率和敗血癥等并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降。從而加深我們對(duì)重癥急性胰腺患者的早期治療措施的理解。在整個(gè)過程中教師可扮演引導(dǎo)角色，通過這種訓(xùn)練，有利于學(xué)生建立完整、全面、科學(xué)的臨床思維方式，牢固樹立終身學(xué)習(xí)、不斷豐富和更新知識(shí)的觀念。在實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)，留學(xué)生對(duì)于這種教學(xué)方式是認(rèn)可的。在這個(gè)從醫(yī)學(xué)生向臨床醫(yī)師、從醫(yī)學(xué)理論知識(shí)向臨床實(shí)踐工作過渡的重要階段，循證醫(yī)學(xué)教育具有要意義，值得在教學(xué)實(shí)踐中推廣。

[1] 鄭宏庭,方芳,劉理. 在臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教育[J].局解手術(shù)學(xué)雜志,2006,15(1):45-46.

[2] 趙瓊,劉克林. 循證醫(yī)學(xué)教育對(duì)醫(yī)學(xué)生批判性思維養(yǎng)成的研究與實(shí)踐[J]. 成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào):教育科學(xué)版,2009,11(3):10-11.

[3] 張璟,陳正堂. 建議醫(yī)學(xué)院校盡快開展循證醫(yī)學(xué)教育[J]. 重慶醫(yī)學(xué),2009,38(1):102-104.

[4] 陳耀龍,李幼平,杜亮,等. 醫(yī)學(xué)研究中證據(jù)分級(jí)和推薦強(qiáng)度的演進(jìn)[J]. 中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志,2008,8(2):127-133.

[5] 李洋,周洪偉. 外科教學(xué)中引入循證醫(yī)學(xué)教育新模式[J]. 醫(yī)學(xué)教育探索,2007,6(1):82-83.

[6] 曹立,吳紅梅,張新軍,等. 預(yù)防糖皮質(zhì)激素所致骨質(zhì)疏松的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(2):142-145.

G64

A

1000-2138（2011）03-0304-02

2011-01-12

金抒清（1974-），女，浙江溫州人，副主任醫(yī)師，醫(yī)學(xué)碩士。

吳健敏）

·高教研究·