王爾天，易偉宏，王 敏，黃 曹，劉東寧，王錫三，胡廣詢，何 聰，曾娘華，劉 誠(chéng)

脊柱外科專題

196例骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PKP并發(fā)癥原因分析及防治措施

王爾天，易偉宏，王 敏，黃 曹，劉東寧，王錫三，胡廣詢，何 聰，曾娘華，劉 誠(chéng)

目的探討經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的常見并發(fā)癥及其產(chǎn)生原因和防治措施。方法對(duì)我院2004年6月—2010年8月行PKP治療的196例骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者中出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的病例進(jìn)行觀察，統(tǒng)計(jì)各種并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果所有病例均成功完成手術(shù)，無(wú)死亡病例，無(wú)截癱、肺栓塞發(fā)生。各種類型骨水泥滲漏52例56椎，發(fā)生率27.5%（56/204）；骨水泥拖尾5例，發(fā)生率2.6%（5/196）；肋間神經(jīng)痛8例，發(fā)生率4.1%（8/196）；術(shù)后高熱、鄰近椎體再骨折和腦脊液漏各1例，發(fā)生率為0.5%（1/196）。結(jié)論P(yáng)KP治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的術(shù)后并發(fā)癥主要為各種類型的骨水泥滲漏，術(shù)前必要的影像學(xué)檢查和準(zhǔn)備、術(shù)中準(zhǔn)確穿刺、熟練掌握球囊擴(kuò)張操作和放置位置、正確把握骨水泥注射技巧等可減少PKP并發(fā)癥的發(fā)生。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)；脊柱骨折；骨質(zhì)疏松

應(yīng)用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）治療老年骨質(zhì)疏松性胸腰椎骨折創(chuàng)傷小、療效確切，但其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生也不容忽視。我院自2004年6月—2010年8月共完成老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折PKP196例共204個(gè)椎體，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組患者196例，女性155例，男性41例，年齡53～86歲，平均69.6歲。骨折部位：T4、T5各1個(gè)椎體，T62個(gè)椎體，T75個(gè)椎體，T82個(gè)椎體，T93個(gè)椎體，T102個(gè)椎體，T1112個(gè)椎體，T1242個(gè)椎體，L196個(gè)椎體，L227個(gè)椎體，L37個(gè)椎體，L43個(gè)椎體，L51個(gè)椎體。骨折壓縮程度：Ⅰ度62個(gè)椎體，Ⅱ度115個(gè)椎體，Ⅲ度27個(gè)椎體?；颊呔先缦聴l件：（1）無(wú)心、肺、腦等重要器官的嚴(yán)重疾病，能持續(xù)俯臥位1～2 h；（2）胸椎及腰椎骨折，壓縮程度不超過70%；（3）傷后持續(xù)疼痛，經(jīng)藥物、理療等保守治療疼痛無(wú)明顯改善。

1.2 手術(shù)器械

全套操作器械包括穿刺針、擴(kuò)張管、工作套管、可擴(kuò)張球囊、精細(xì)鉆、骨水泥推注管；壓力泵；顯影聚甲基丙烯酸甲脂骨水泥，術(shù)前保存于4℃冰箱內(nèi)預(yù)冷；歐蘇造影劑；DSA機(jī)。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 體位 患者取俯臥位，腹部懸空，術(shù)前15 min（即臥于手術(shù)臺(tái)之前）肌注杜冷丁（按1 mg/kg體重）止痛。

1.3.2 手法復(fù)位 術(shù)前先行體位復(fù)位以利椎體高度恢復(fù)，主要適用于胸腰段和腰椎壓縮性骨折。對(duì)于Ⅰ～Ⅱ度壓縮性骨折，可僅憑胸部、骨盆處安放體位墊使腹部懸空、輕度后伸來恢復(fù)椎體高度；對(duì)于Ⅱ度以上特別是后凸明顯的壓縮性骨折患者，在病情允許的情況下可用5人復(fù)位法[1]（采用此法的患者約占10%）。復(fù)位后患者臥于俯臥位墊上。

1.3.3 手術(shù)方法 DSA機(jī)下透視定位病椎椎弓根，作體表標(biāo)記。常規(guī)消毒、鋪無(wú)菌巾。2%利多卡因局麻。做長(zhǎng)約5 mm切口。DSA透視下定位病椎投照方向，確保正位兩椎弓根影與棘突等距，側(cè)位病椎上下終板呈一直線。行椎弓根入路穿刺：進(jìn)針點(diǎn)正位位于椎弓根影的外上緣（左側(cè)10點(diǎn)鐘，右側(cè)2點(diǎn)鐘位置）[2]；側(cè)位沿椎弓根方向，根據(jù)骨折線調(diào)整穿刺角度，避免于骨折線中穿刺。當(dāng)正位針尖達(dá)椎弓根影內(nèi)側(cè)緣、側(cè)位針尖達(dá)椎體中后1/3時(shí)，退出穿刺針內(nèi)芯，插入導(dǎo)針，退出穿刺針外套管，沿導(dǎo)針依次置入擴(kuò)張?zhí)坠?、工作套管至工作套管位于椎體后緣前方5 mm，經(jīng)工作套管鉆入精細(xì)鉆至椎體前1/4，調(diào)試球囊、壓力泵，抽取造影劑，自工作套管置入球囊，部分拔出球囊金屬內(nèi)芯，壓力泵加壓推注造影劑打開球囊，逐漸加壓至16～20個(gè)大氣壓，正側(cè)位觀察球囊位置、擴(kuò)張程度和椎體高度恢復(fù)程度，當(dāng)球囊壁靠近上、下終板或椎體已復(fù)位時(shí)停止注入造影劑。調(diào)配骨水泥，于稀薄階段即以5 mL、2 mL醫(yī)用注射器各一抽取，分別連接骨水泥推注管，推注注射器至骨水泥推注管內(nèi)充滿骨水泥，等待2～3 min至推出的骨水泥呈牙膏狀，在DSA機(jī)持續(xù)透視監(jiān)視下向椎體內(nèi)注入骨水泥，由椎體前部逐漸向后部推注，推注速度約為0.1 mL/s，當(dāng)骨水泥靠近椎體后壁時(shí)停止注射。若中途因骨水泥固化而導(dǎo)致注射器推注困難，可取下注射器，以骨水泥推桿將骨水泥推注管內(nèi)的骨水泥注入，并將推注管拔出少許以免遺留填充空腔。DSA機(jī)透視下觀察正側(cè)位骨水泥填充效果。注射量一般為4～6 mL。術(shù)畢依序取出骨水泥推注管和工作套管，傷口以無(wú)菌紗布覆蓋[3]。

1.3.4 術(shù)后處理 24 h后允許在腰圍保護(hù)下下地行走。術(shù)后常規(guī)進(jìn)行抗感染及抗骨質(zhì)疏松治療。

1.4 臨床觀察指標(biāo)

根據(jù)VAS評(píng)分[4]對(duì)隨訪期間疼痛緩解效果進(jìn)行評(píng)估。統(tǒng)計(jì)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生病例，計(jì)算各并發(fā)癥發(fā)生率，其中骨水泥滲漏發(fā)生率以發(fā)生椎體數(shù)除以手術(shù)總椎體數(shù)計(jì)算；其他并發(fā)癥發(fā)生率以發(fā)生病例數(shù)除以手術(shù)總例數(shù)計(jì)算。

2 結(jié)果

196例患者中有102例獲得6～24個(gè)月隨訪。根據(jù)VAS評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，32例疼痛基本消失，59例明顯減輕，7例部分減輕，2例無(wú)明顯緩解，2例緩解后又加重。并發(fā)癥：未見有圍手術(shù)期死亡、肺栓塞、截癱等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，未出現(xiàn)肋骨骨折并發(fā)癥。各種類型骨水泥外漏52例56椎（包括靜脈漏、椎間隙漏、椎旁漏、硬膜外漏，圖1），發(fā)生率為27.5%；骨水泥拖尾（圖2）5例，發(fā)生率為2.6%；肋間神經(jīng)痛8例，發(fā)生率為4.1%；術(shù)后高熱、鄰近椎體再骨折及術(shù)中腦脊液漏各1例，發(fā)生率為0.5%。

圖1 骨水泥外漏

3 討論

3.1 PKP適應(yīng)證的選擇及與并發(fā)癥的關(guān)系

諸多文獻(xiàn)[5-6]探討PKP適應(yīng)證與并發(fā)癥的關(guān)系。依據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn)，在適應(yīng)證選擇時(shí)有兩點(diǎn)需要引起術(shù)者特別的關(guān)注：（1）年齡。我們認(rèn)為，對(duì)65歲以下患者行PKP應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，特別是60歲以下患者。原因是此類患者雖然X線片有骨質(zhì)疏松表現(xiàn)，但程度往往不重，行PKP時(shí)穿刺手感差，球囊擴(kuò)張困難，骨水泥填充彌散差，因此不適于采用PKP技術(shù)；開放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)亦證實(shí)很多患者椎骨質(zhì)量并不如想象的那么差。（2）性別。胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折絕大多數(shù)為老年女性，男性患者較少。由于男性骨質(zhì)疏松程度往往輕于女性，故男性患者治療效果常不如女性。

本組圍手術(shù)期無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。發(fā)生率最高的并發(fā)癥為骨水泥外漏（27.5%），其中大部分患者無(wú)臨床癥狀；少數(shù)引起肋間神經(jīng)痛，經(jīng)保守治療（抗炎鎮(zhèn)痛，營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)，必要時(shí)給予小劑量激素治療）基本可緩解。

3.2 PKP并發(fā)癥及防治措施

3.2.1 骨水泥滲漏 目前評(píng)估骨水泥滲漏主要包括按滲漏路徑和按滲漏部分兩種分類方法[7]。筆者認(rèn)為，針對(duì)骨水泥外漏的原因而言，路徑分類法更具說服力。Yoem等[8]按滲漏路徑的不同將骨水泥分為B型、C型和S型：B型為骨水泥沿椎基底靜脈滲漏到椎體后緣；C型為沿椎體骨皮質(zhì)缺損滲漏；S型為沿椎間靜脈滲漏。Hulme等[9]的研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）的滲漏以椎管內(nèi)硬膜外滲漏多見，而PKP卻以椎間隙漏和椎旁漏多見。PKP由于球囊的擴(kuò)張作用，可在復(fù)位同時(shí)使骨折線增寬，如骨折線累及終板則可導(dǎo)致椎間隙和椎旁滲漏。本組早期骨水泥滲漏發(fā)生率較高，近年來采用以下措施，骨水泥外漏的發(fā)生率大為降低：（1）術(shù)前仔細(xì)閱片，常規(guī)行CT檢查并作三維重建，詳細(xì)了解骨皮質(zhì)完整性，對(duì)骨水泥可能外漏的部位進(jìn)行充分估計(jì)，以便于術(shù)中穿刺時(shí)給予適度調(diào)整，避免穿刺至骨折裂隙中而導(dǎo)致骨水泥椎旁漏或椎管內(nèi)漏。（2）準(zhǔn)確穿刺，避免穿透椎弓根內(nèi)側(cè)壁，穿刺針尖應(yīng)盡可能靠近椎體前緣3～5 mm，避開椎體內(nèi)較大的回流靜脈，防止靜脈漏的發(fā)生。（3）球囊擴(kuò)張時(shí)不必強(qiáng)求球囊完全打開，應(yīng)以靠近終板為止，以免終板破裂出現(xiàn)椎間隙漏；放置球囊應(yīng)盡量靠近椎體前緣無(wú)皮質(zhì)斷裂處，以免椎旁漏。（4）正確把握骨水泥注射時(shí)機(jī)、注射量和注射方法。以骨水泥呈牙膏狀時(shí)為注射的良好時(shí)機(jī)。注射量也對(duì)滲漏的發(fā)生有重要影響，一般單側(cè)腰椎PKP注射4～6 mL、胸椎注射3～5 mL時(shí)既可達(dá)到填充目的，又不易引起外漏；若術(shù)中彌散不佳，對(duì)側(cè)補(bǔ)充行PVP僅需2～3 mL即可，不宜超過8 mL，否則易引起骨水泥外漏，同時(shí)也會(huì)過度增加椎體剛度，易導(dǎo)致鄰近椎體再骨折。術(shù)中注射時(shí)需在DSA機(jī)透視下密切注視椎體后緣，如遇外漏跡象立即停止注射。由于止痛效果同骨水泥注入量并無(wú)正比關(guān)系[10]，即使1～2 mL也可達(dá)到止痛效果，因此寧少勿多。就填充效果而言，只要側(cè)位透視椎體填充較滿，正位透視骨水泥彌散超過棘突中線即可，4～6 mL的注射量已可達(dá)到此種效果。需注意推注速度，充分利用好骨水泥推桿的作用。（5）體位復(fù)位有助于球囊擴(kuò)張和椎體復(fù)位，但也有可能使骨折裂隙增大，增加骨水泥外漏的危險(xiǎn)，注射時(shí)需仔細(xì)觀察。

3.2.2 骨水泥拖尾 骨水泥拖尾現(xiàn)象指的是停止推注骨水泥后拔出骨水泥推注管時(shí)，椎弓根內(nèi)、椎弓根外肌肉組織內(nèi)、皮下組織內(nèi)殘留骨水泥柱，形同尾巴。骨水泥拖尾的發(fā)生主要與以下因素有關(guān)：（1）推注骨水泥結(jié)束后管內(nèi)骨水泥未能完全注入椎體內(nèi)，部分殘留于推注管內(nèi)，過早旋轉(zhuǎn)推注管并拔除，致使骨水泥未完全固化，旋轉(zhuǎn)時(shí)骨水泥柱未從推注管外口處折斷，而折斷于推注管內(nèi)，拔出后即產(chǎn)生拖尾現(xiàn)象。拖尾一旦形成，自現(xiàn)有切口取出困難，骨水泥便殘留于上述不同層次內(nèi)。因此在實(shí)際操作中應(yīng)盡可能將推注管內(nèi)骨水泥完全推入椎體內(nèi)，并將推桿螺紋旋至底部。（2）如未能完全推注干凈，管內(nèi)殘存骨水泥柱，則不急于旋轉(zhuǎn)推注管，需待骨水泥完全固化后旋轉(zhuǎn)，并可在椎弓根內(nèi)各方向輕微擺動(dòng)推注管以使骨水泥柱平外口折斷。（3）拔除推注管、工作套管時(shí)，最好在透視下拔出，速度不宜過快。一旦發(fā)現(xiàn)拖尾，迅速將推注管重新套回骨水泥柱上，以便取出。本組中出現(xiàn)5例骨水泥拖尾現(xiàn)象，但不論是何種類型的拖尾，均不會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生明顯的影響，亦無(wú)感染病例出現(xiàn)，但仍應(yīng)注意避免。

3.2.3 穿刺相關(guān)并發(fā)癥 與椎弓根穿刺有關(guān)的并發(fā)癥主要有3個(gè)：腦脊液漏、肋骨骨折和肋間神經(jīng)痛。腦脊液漏的發(fā)生多數(shù)因?yàn)榇┐探嵌冗^大，椎弓根內(nèi)側(cè)壁穿破損傷硬膜，其表現(xiàn)為穿刺完成置入導(dǎo)針后，自穿刺針道持續(xù)流出較稀薄、淡紅色、微粘稠的液體，此時(shí)需高度懷疑硬膜損傷所致的腦脊液漏，應(yīng)及時(shí)調(diào)整重新穿刺。肋骨骨折多發(fā)生在嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的老年病例，由于術(shù)中體位不當(dāng)[11]、穿刺時(shí)過分使用暴力按壓，或因穿刺點(diǎn)過于偏外導(dǎo)致。肋間神經(jīng)痛可由于穿刺失誤進(jìn)入椎間孔損傷肋間神經(jīng)而發(fā)生，也可因骨水泥漏入椎間孔引起。以上3種并發(fā)癥均可通過嚴(yán)密透視下監(jiān)視穿刺操作而得以避免。

3.2.4 繼發(fā)鄰近椎體再骨折 從理論上講，由于PKP增加治療椎體節(jié)段的剛度，因此有可能改變相鄰椎體的生物力學(xué)性能并誘導(dǎo)其產(chǎn)生骨折[12]。據(jù)報(bào)道，PVP/PKP術(shù)后繼發(fā)椎體骨折的患者比例為17%，鄰近椎體骨折占總繼發(fā)骨折的62%[13]。另有文獻(xiàn)[12]指出，骨水泥強(qiáng)化后相鄰椎體新發(fā)生骨折的相對(duì)危險(xiǎn)度為2.27，而非手術(shù)療法的相對(duì)危險(xiǎn)度為1.44。但作者同時(shí)指出，盡管骨質(zhì)疏松性壓縮骨折患者1年內(nèi)新發(fā)生骨折的概率為19.2%，繼發(fā)于類固醇依賴的椎體壓縮骨折患者PKP術(shù)后椎體再骨折發(fā)生率增加，但并未表明PKP會(huì)增加此類骨折患者的術(shù)后再骨折率。Harrop等[14]對(duì)115例PKP患者進(jìn)行隨訪研究，發(fā)現(xiàn)給予PKP的同時(shí)運(yùn)用藥物治療骨質(zhì)疏松，并不會(huì)增加（也許還會(huì)降低）原發(fā)性骨質(zhì)疏松患者遠(yuǎn)處和鄰近椎體骨折的發(fā)生率。本組中鄰近椎體再骨折僅觀察到1例，可能與我們常規(guī)給予標(biāo)準(zhǔn)化抗骨質(zhì)疏松治療有關(guān)，但還需要更深入的研究與隨訪加以證實(shí)。

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R681.4，R683.2

B

1674-666X(2011)01-0030-04

2011-01-30；

2011-02-24）

（本文編輯 陳 娜）

10.3969/j.issn.1674-666X.2011.01.006

518052深圳市第六人民醫(yī)院骨二科

易偉宏，E-mail：YiWH@sohu.com