顧潤(rùn)環(huán)，指導(dǎo)：顧維超

（淮安市第二人民醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合腫瘤內(nèi)科，江蘇 淮安 223001）

當(dāng)今，惡性腫瘤是危害民眾生命的高發(fā)疾病。西醫(yī)治療早中期以手術(shù)為主，但多數(shù)患者就診時(shí)已屆中晚期，失去手術(shù)機(jī)會(huì)需要放化療，然其又易出現(xiàn)毒副反應(yīng)，以致影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。因此，防治放化療毒副反應(yīng)是能否鞏固療效，控制腫瘤發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量，并延長(zhǎng)其壽命的關(guān)鍵。近年來(lái)，江蘇省名中醫(yī)顧維超主任中醫(yī)師診治這類病癥較多，經(jīng)驗(yàn)頗豐，現(xiàn)就家父辨治經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 癌腫放化療后的病理變化

腫瘤的發(fā)病多在人體臟腑功能失健，導(dǎo)致正氣已虛，進(jìn)而體內(nèi)氣血郁滯，痰瘀濕毒互結(jié)，漸成實(shí)體性腫瘤。其病理變化，在早、中期實(shí)證顯于虛證，至晚期尤經(jīng)放化療后則以虛證顯于實(shí)證。目前，放化療法雖有顯著攻癌效果，但對(duì)腫瘤病人的局部和整體都有損傷。家父認(rèn)為，放、化療屬于中醫(yī)“熱”“毒”范疇。癌腫患者正氣已虧，若再經(jīng)受放化療后，更致體內(nèi)“熱邪”“大毒”內(nèi)聚，耗氣血，傷臟腑，并致臟器功能受損。其中放療的毒副反應(yīng)則以“熱毒”傷陰耗氣，并損傷臟器局部黏膜為最。而化療因于“藥毒”隨血直入臟腑，既損氣血，更傷臟腑及其功能，而以脾胃、腸道和肝腎損害為著，甚至全身衰弱而無(wú)力承受下一療程?？傊呕煼ㄈ菀自斐砂┠[患者的機(jī)體組織受傷，氣血津液損耗，陰陽(yáng)失衡，自身御病能力下降。至此，若不及時(shí)采取有效補(bǔ)救措施，則易再感新邪而添它病，致病情復(fù)雜，使患者更虛，難以繼受放化療，有的患者終因衰竭而瘤存人亡。

2 放化療后常見(jiàn)的病癥

癌腫患者為了根治、姑息、縮瘤、減輕癥狀等不同目的而接受放化療，用以殺滅腫瘤細(xì)胞，但同時(shí)也損傷機(jī)體正常細(xì)胞和臟器功能，出現(xiàn)輕重不等的毒副反應(yīng)和各種病癥。臨癥所見(jiàn)，放療易致局部肌膚、黏膜及病灶灼傷，甚至枯萎發(fā)黑，潰破滲液，疼痛等炎性反應(yīng)，多見(jiàn)口腔、咽喉、肺、食管、腸道、膀胱等炎癥。出現(xiàn)口舌鼻咽干燥，口渴多飲，干咳嗆咳。放射部位灼痛，口腔潰瘍等黏膜受損癥狀及惡心嘔吐，或便秘等消化道癥狀和尿頻、尿急、尿灼痛，甚至尿血等泌尿系癥狀。若放射劑量大、療程長(zhǎng)也可導(dǎo)致骨髓造血功能受損，出現(xiàn)頭暈頭昏，面色萎黃，疲乏無(wú)力等。而化療的毒副反應(yīng)最易見(jiàn)于化療期內(nèi)，或在間歇階段出現(xiàn)骨髓抑制和臟腑損傷?？梢?jiàn)患者面白無(wú)華，頭暈?zāi)垦?，脫發(fā)，疲倦等。查血中白細(xì)胞尤其是粒細(xì)胞、血小板減少及貧血顯著。若脾胃受損多見(jiàn)惡心嘔吐等?！八幎尽睋p害肺、心、肝、腎、脈絡(luò)等，則現(xiàn)咳嗽，心悸心慌，脅痛腰痛，肢體麻木等癥。并致心、肝、腎功能損害，還可續(xù)發(fā)白血病等新的癌變。

3 主要毒副反應(yīng)的治則和治法

癌腫放化療后的主要毒副反應(yīng)有全身反應(yīng)、骨髓抑制、消化道反應(yīng)、黏膜炎癥反應(yīng)及肺、肝、腎損害和神經(jīng)毒性反應(yīng)等。家父對(duì)此既立總的辨治原則，又有具體治療方法。

3.1 治療原則

3.1.1 放療毒副反應(yīng)治則 家父認(rèn)為，放療所用的各種射線皆屬中醫(yī)的“熱毒”之邪，它可直接外照射，或埋入體內(nèi)而損害肌膚、黏膜、臟器、筋脈等，致氣陰虧損，熱毒瘀滯。因此，對(duì)其治則的確立，應(yīng)放在清解“熱毒”、滋補(bǔ)氣陰以修復(fù)局部組織、黏膜、器官并控制其炎癥上。始終把滋清涼營(yíng)，活血消腫，消除受損臟器炎癥作為重要治則，并貫穿于辨治放療各種毒副反應(yīng)的始終。

3.1.2 化療毒副反應(yīng)治則 患者可因所選藥物、劑量、療程、體質(zhì)及“毒藥”在體內(nèi)累積量大小而現(xiàn)不同程度的毒副反應(yīng)。主要損傷消化功能、肝腎功能及骨髓造血功能，而“藥毒”傷陰液、損黏膜及炎癥反應(yīng)等遠(yuǎn)不如放療嚴(yán)重。因此，應(yīng)以“扶補(bǔ)”為主，把恢復(fù)骨髓、脾胃、肝腎功能，以求資生氣血、陰精，提振自身免疫和抗抑癌腫能力作為治則。重在培補(bǔ)脾胃，滋養(yǎng)肝腎，兼以清除藥毒。

3.2 具體治法

3.2.1 全身反應(yīng) 癥見(jiàn)神疲乏力，頭昏目花，聲低氣怯，善太息，自汗出，心慌氣短，排便無(wú)力，時(shí)易感冒，纏綿難解。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈沉細(xì)弱，或脈大而空。查血白細(xì)胞下降，呈貧血貌?？稍诜呕煍?shù)日內(nèi)，或間歇期出現(xiàn)。因于“熱、毒”損耗“胸中大氣”及陰血。治當(dāng)益氣除疲。用益氣除疲湯（家父經(jīng)驗(yàn)方）加減。方由黃芪、刺五加、黃精、枸杞子、靈芝、仙鶴草、柴胡、香附、巴戟天、絞股蘭、白花蛇舌草、青蒿、大棗、陳皮組成。臨證所見(jiàn)，放化療后的全身反應(yīng)以疲乏無(wú)力最為明顯，加之患者心情抑郁更覺(jué)疲倦。故治之重在升舉大氣，滋補(bǔ)陰血，舒郁調(diào)氣，兼以清毒抑癌。方用黃芪、刺五加、仙鶴草、大棗益氣增力；黃精、枸杞子滋補(bǔ)陰血；柴胡、香附、靈芝解郁安神；絞股蘭、白花蛇舌草、青蒿清毒并抗抑癌腫。凡此要法及方藥是治本癥之關(guān)鍵。

3.2.2 骨髓抑制 癥見(jiàn)面色萎黃，乏力懶動(dòng)，頭暈，發(fā)脫，心悸心慌，腰膝酸軟，形寒怕冷，手足不溫。衄血或便血、尿血等。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。查血白細(xì)胞、血小板下降，病重者紅細(xì)胞、血紅蛋白明顯減少。此因放射或化療藥物直擊骨髓，抑制其造血功能。家父認(rèn)為，此由“熱毒”耗氣傷陰，或“藥毒”損害脾胃、肝腎。脾胃?jìng)麆t氣血生化不足，腎臟損則精虧髓海失充，脾肝傷則血失統(tǒng)、藏之能。故當(dāng)調(diào)補(bǔ)脾腎肝，燮理陰陽(yáng)，恢復(fù)骨髓功能。用拯陰濟(jì)陽(yáng)湯（家父經(jīng)驗(yàn)方）加減。方由人參、黃芪、白術(shù)、紅景天、當(dāng)歸、白芍、山茱萸、枸杞子、生地黃、熟地黃、紫河車、女貞子、仙鶴草、補(bǔ)骨脂、絞股蘭、紅棗、陳皮組成。其中山茱萸、紅景天、女貞子、枸杞子、紫河車、補(bǔ)骨脂滋陰補(bǔ)陽(yáng)，能刺激骨髓新生，提升血中紅、白細(xì)胞；人參、黃芪、白術(shù)、大棗健脾益氣助歸、芍生血，并能促進(jìn)骨髓干細(xì)胞造血功能；配絞股蘭、女貞子可提升自身免疫力，并有保肝益腎，抗抑癌腫之效。若血中白細(xì)胞尤其粒細(xì)胞、血小板、紅細(xì)胞、血紅蛋白顯降者，加鹿角膠、雞血藤、石韋；若腰膝酸軟較著者，加杜仲、懷牛膝；若肌膚瘀斑、衄血顯著者，加阿膠、血見(jiàn)愁；形寒怕冷明顯者，加桂枝、附片；脫發(fā)較多者，加制何首烏、茯苓、側(cè)柏葉。

3.2.3 消化道反應(yīng) 癥見(jiàn)惡心嘔吐，噯呃吐酸，或吐清涎，腹痛便瀉，或便血。舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)弱。因于化療藥物最易刺激消化道黏膜，且傷脾胃，致胃用失職。治當(dāng)健脾和胃，升清降濁。用參赭扶中湯（家父經(jīng)驗(yàn)方）加減。方由黨參、代赭石、白術(shù)、茯苓、山藥、黃連、吳茱萸、法半夏、蘇子、葛根、谷麥芽、布渣葉、陳皮、生姜、大棗組成。方取黨參、白術(shù)、茯苓、山藥健脾胃，補(bǔ)中氣，助運(yùn)化；葛根鼓舞胃氣；谷麥芽、布渣葉、陳皮、姜、棗開(kāi)胃消食；代赭石、法半夏、蘇子鎮(zhèn)逆止嘔；黃連、吳茱萸、蘇梗取左金、連蘇同用，抑肝和胃降逆，以治噯氣嘈雜吐酸。若嘔吐清涎較多者，加干姜、澤瀉；若吞吐酸水較多者，加煅瓦楞子、象貝；噯氣呃逆因寒加丁香、柿蒂，偏熱加竹茹、通天草；若腹脹便瀉，完谷不化者，加木香、雞內(nèi)金、炮姜、補(bǔ)骨脂；若便血較多者，加仙鶴草、炮姜炭、赤石脂。

3.2.4 肺肝腎損害 1）肺毒性損害：癥見(jiàn)口干咽燥，聲音嘶啞，干咳、嗆咳，咳引胸脅痛，胸悶氣短，動(dòng)則作喘，大便干結(jié)，尿短黃，舌紅，少苔欠津，脈細(xì)數(shù)。因于放療熱毒灼傷肺之氣陰，嬌臟失于清肅，治當(dāng)益氣陰，清肺毒，活血化瘀。選清燥救肺湯合瀉白散加減。常用西洋參、麥冬、百合、杏仁、川貝母、黃芩、桑白皮、地骨皮、獨(dú)葉蓮、冬凌草、夏枯草、木蝴蝶、丹參等。方中西洋參、麥冬、百合益氣養(yǎng)陰潤(rùn)肺；黃芩、冬凌草、地骨皮、夏枯草清肺毒，抗抑癌瘤；丹參、獨(dú)葉蓮活血通肺絡(luò)，可助修復(fù)肺之炎性損傷；若干咳、嗆咳甚者，加黛蛤散、木蝴蝶、梔子；若咳血較多者，加參三七、阿膠、茜草；若便秘較著者，加瓜蔞仁、牛蒡子、火麻仁；若潮熱盜汗者，加銀柴胡、青蒿、鱉甲、浮小麥。2）肝毒性損害：癥見(jiàn)肝區(qū)脹痛或隱痛，口干苦，噯氣，脘腹痞脹，鞏膜、肌膚黃染，尿黃，或發(fā)低熱，或見(jiàn)高熱，肝脾腫大，肝功能異常。舌質(zhì)暗紅，苔黃，脈弦滑。此因藥毒損傷肝體致肝用失疏，氣血郁滯，脾失健運(yùn)，濕熱瘀毒內(nèi)聚而成脅痛、黃疸、肝積。治當(dāng)疏肝調(diào)脾清利。用茵陳蒿湯合大柴胡湯加減。常用茵陳、梔子、大黃、柴胡、黃芩、法半夏、枳殼、赤芍、姜黃、半枝蓮、生薏苡仁、豬苓、溪黃草、垂盆草、女貞子等。方中柴胡、枳殼、赤芍、姜黃疏肝活血，理氣止痛；茵陳、梔子、黃芩、大黃清肝解毒，配溪黃草、垂盆草利濕退黃降酶；而絞股蘭、女貞子、生薏苡仁、豬苓、半枝蓮有保肝健脾，抗抑癌腫之功。若肝脾腫大質(zhì)硬者，加八月札、牡蠣、鱉甲、丹參；若病重高熱神昏，酣睡，呃逆，出血，便秘；肝功能嚴(yán)重?fù)p害，肝萎縮者，加石菖蒲、郁金，配服安宮牛黃丸，或靜滴清開(kāi)靈；若面色晦暗，納少腹脹便溏，舌淡，苔白膩，脈濡弱者，改用茵陳術(shù)附湯合五苓散加蒼術(shù)、藿佩、焦三仙。3）腎毒性損害：癥見(jiàn)頭暈耳鳴耳聾，二目昏花，記憶力差，面肢浮腫，尿頻，尿短赤，或尿血，尿癃閉。舌質(zhì)暗紅，苔黃略膩，脈濡數(shù)或沉細(xì)尺弱。查腎功能衰減。因于熱、毒損傷腎之氣陰，司便及氣化功能失健。治當(dāng)益氣補(bǔ)腎，通淋利尿。用益腎通淋湯（家父經(jīng)驗(yàn)方）加減。方由黃芪、山藥、熟地黃、枸杞子、山茱萸、菟絲子、巴戟天、白花蛇舌草、蒲公英、豬苓、冬葵子、蓄、通草組成。方中黃芪、山藥、熟地黃、枸杞子、山茱萸補(bǔ)氣滋腎，配菟絲子、巴戟天溫振腎陽(yáng)，以助腎之司便、氣化，并防腎衰；豬苓、蒲公英、白花蛇舌草、蓄、冬葵子、通天草清利通淋，并能抗抑癌腫。若情志抑郁，尿解不暢，小腹脹痛明顯者，加柴胡、烏藥、五爪龍；若尿血顯著者，加貫葉連翹、草珊瑚、白茅根；若形寒怕冷，手足不溫，腰膝酸軟者，主方去蒲公英、白花蛇舌草，加杜仲、淫羊藿、細(xì)辛、附片。若頭暈，且血壓較高者，加鉤藤、懷牛膝、磁石。若周身浮腫較著者，加白術(shù)、蟬蛻、益母草、冬瓜皮。

3.2.5 黏膜損害 1）口鼻咽炎：癥見(jiàn)口舌灼痛，生瘡，鼻咽干燥，時(shí)欲飲水自救，鼻衄，鼻塞欠暢，干咳、嗆咳。舌紅，少苔，或薄黃苔，脈細(xì)數(shù)。此因熱毒灼耗陰液，黏膜失潤(rùn)而炎變。治當(dāng)養(yǎng)陰潤(rùn)燥，清解護(hù)膜。用沙參麥冬湯合玉女煎加減。方中梔子、黃芩、草珊瑚、冬凌草、沙參、麥冬、天花粉、生地黃、木蝴蝶、桔梗、白蘞、山豆根、生甘草等。治療本癥重在清、滋、護(hù)膜。故方中用梔子、冬凌草、草珊瑚、黃芩、山豆根、生甘草清解熱毒，抗抑癌腫；沙參、麥冬、天花粉、生地黃滋陰潤(rùn)燥，助木蝴蝶、白蘞護(hù)膜生肌，促進(jìn)炎性潰瘍愈合。若黃濃涕多者，加冬瓜子、魚(yú)腥草；若干咳、嗆咳明顯者，加黛蛤散、炙百部、夏枯草；若鼻衄量多者，加藕節(jié)、白茅花、茜草；若口腔潰瘍較多且疼痛明顯者，用生地榆、五倍子、金銀花、兩面針、生甘草各10g，煎液漱口，以愈為度。2）食管炎：癥見(jiàn)胸骨后干灼熱痛，痛可放射至胸、背等處，吞咽熱食硬物痛劇。舌紅絳，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。因于食管、肺、縱膈等腫瘤放療時(shí)灼傷食管黏膜而炎變。治當(dāng)清熱潤(rùn)燥，行氣活血止痛。用梔豉升玄湯（家父經(jīng)驗(yàn)方）加減。由梔子、豆豉、石打穿、蒲公英、藤梨根、玄參、天花粉、升麻、生地榆、合歡皮、白蘞、枳殼、急性子、延胡索、甘草組成。方中梔子、豆豉解散放療郁熱；蒲公英、藤梨根、石打穿清解熱毒，抗抑癌腫；玄參、天花粉養(yǎng)陰潤(rùn)燥；生地榆、白蘞、合歡皮清涼護(hù)膜生肌，以治食道灼傷；枳殼、急性子、延胡索行氣活血止痛；升麻載藥上行，配甘草增強(qiáng)清解藥毒之功。若見(jiàn)吐血者，加參三七、白及；若胸脘痞悶噯呃者，加厚樸花、竹茹、枇杷葉。

3.2.6 周圍神經(jīng)毒性反應(yīng) 癥見(jiàn)四肢肌肉及指、趾麻木，不知痛癢，肢軟無(wú)力，肢冷，或肢有燒灼感，足跟疼痛，步履受限。舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈細(xì)弱。此因熱毒灼耗氣血陰液，肢體筋脈血絡(luò)失于潤(rùn)養(yǎng)所致。當(dāng)予益氣養(yǎng)陰，活血潤(rùn)通。方用補(bǔ)陽(yáng)還五湯合四妙勇安湯加減。常用黃芪、當(dāng)歸、白芍、桃仁、川芎、玄參、石斛、桑枝、毛冬青、穿山龍、千斤拔、炙地龍、雞血藤、川牛膝等。治此重在益氣潤(rùn)養(yǎng)與活血通絡(luò)。故重用黃芪配當(dāng)歸、白芍、玄參、石斛、雞血藤益氣血，潤(rùn)養(yǎng)筋脈；桃仁、川芎、桑枝、毛冬青、川牛膝、炙地龍活血舒筋通絡(luò)，配穿山龍、千斤拔增強(qiáng)通絡(luò)止痛之功。若肢軟無(wú)力較著者，加刺五加、牛蒡子；若肢涼手足不溫明顯者，加桂枝、木瓜、細(xì)辛；若四肢灼熱明顯者，加銀花藤、知母、黃柏。

4 體會(huì)

目前，多數(shù)腫瘤患者需要放療和化療。然其原本虛弱之體再經(jīng)放化療后，體質(zhì)更差，極易出現(xiàn)毒副反應(yīng)，以至影響放化療的效果和再治療。更有經(jīng)多次放化療后自身抗病力明顯下降，其生存質(zhì)量也差。至此，若及時(shí)用中醫(yī)藥辨治，確能減毒增效，改善癥狀，提高患者生活質(zhì)量，增強(qiáng)體質(zhì)，提振其抗病能力和信心，為順利完成放化療全程起到“保駕護(hù)航”作用。為此，許多患者主動(dòng)尋求中醫(yī)藥治療，使其實(shí)現(xiàn)了減少?gòu)?fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，“帶瘤生存”“治病留人”的良好愿望，此正是中醫(yī)藥防治腫瘤的優(yōu)勢(shì)之一。

筆者在診治放化療毒副反應(yīng)時(shí)，體會(huì)到各種放射線治療，實(shí)際上就似中醫(yī)的“熱毒”之邪直接侵襲患者機(jī)體，損傷肌膚、黏膜，耗陰液、傷精氣，顯現(xiàn)熱盛陰傷的病理變化。而化療藥物則似中藥“大毒”“劇毒”之品，既能殺傷腫瘤細(xì)胞，同時(shí)也中傷正常細(xì)胞及臟器組織并損其功能，漸使患者正氣虛弱，并現(xiàn)諸多毒副反應(yīng)，出現(xiàn)邪盛正衰、虛實(shí)夾雜的“虛勞”“積聚”病癥。

對(duì)于放化療的毒副反應(yīng)，筆者主張應(yīng)分期、分類辨治，提倡患者在接受放化療前的7～10d就用中醫(yī)藥調(diào)治。此期，放療多用益氣養(yǎng)陰、健脾助運(yùn)方藥治之。而化療則選健脾補(bǔ)腎、益氣養(yǎng)血方藥治之，為準(zhǔn)備放化療而強(qiáng)基，以達(dá)未病先防。放化療期間，治療重在改善骨髓及脾胃、肝腎功能，尤其要保護(hù)好“脾胃之氣”，因?yàn)楸Ｗ∥笟鈩t生化有源，自身氣血充旺就能勝任放化療。而在放化療后已現(xiàn)各種毒副反應(yīng)，則按所損臟腑、氣血、陰陽(yáng)的不同分而治之。此期重在“扶補(bǔ)抑癌”“減毒增效”。要突出補(bǔ)氣血、調(diào)陰陽(yáng)，修復(fù)受損的脾胃、肝腎之體，增強(qiáng)其用。還要調(diào)氣活血化痰，清解熱毒。凡此，尤當(dāng)凸顯“扶補(bǔ)”，用以提升自身免疫、抑癌和承受再次放化療的能力，以防腫瘤轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)。

家父認(rèn)為，中西醫(yī)都應(yīng)辨證施放、施化、施治。即據(jù)患者的病癥、病位、瘤體大小、用藥及配伍、劑量、療程長(zhǎng)短、間隔時(shí)間、體質(zhì)等要素綜合考量，為每位患者量身訂制放化療方案。不可墨守成規(guī)，或急于求成，一概“足量、全程”放化療。嚴(yán)防不顧患者體質(zhì)及承受能力過(guò)度治療，可以探索在設(shè)定每位患者放化療的“總劑量、總療程”后，采取“小劑量、多次、微毒”施放、施化。即劑量由病情而定，療程據(jù)患者耐力確立，并把毒副反應(yīng)降至最低點(diǎn)，還應(yīng)依據(jù)療程中出現(xiàn)的新情況及時(shí)調(diào)整治療方案。同時(shí)應(yīng)不失時(shí)機(jī)運(yùn)用中醫(yī)藥防治放化療的毒副反應(yīng)。把腫瘤“個(gè)體化治療”落到實(shí)處，充分發(fā)揮中西醫(yī)防治腫瘤的各自特色、優(yōu)勢(shì)，不斷提高腫瘤的防治水平［1-4］。

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