李宏敏

（宜陽縣中醫(yī)院，河南 宜陽 471600）

水腫病在臨床上頗為常見，雖有陽水和陰水之分，然究其病因病機(jī)，歷代醫(yī)家多歸咎于外感、內(nèi)傷等引起肺、脾、腎三藏氣化功能失常，所致水液潴留于體內(nèi)，泛濫于肌膚而釀成。論其治法，有攻遂、發(fā)汗、利小便、培土補(bǔ)腎等法。但筆者在實(shí)踐中領(lǐng)悟到，因肝郁氣滯，血瘀內(nèi)阻而致者亦不少見，茲舉例介紹如下。

1 病案舉例

王某，男，63歲，退休工人?；加新灾夤苎撞∈?。曾于2002年9月以“高血壓”“上消化道出血”“心衰”收住于某醫(yī)院，治療月余后基本病愈出院，同年11月全身出現(xiàn)水腫，尿量減少。查：體溫37℃，脈搏92/min，呼吸23/min，血壓130/100mmHg，急性病容，呼吸急促，口唇發(fā)紺，顏面浮腫，頸靜脈怒張，胸廓飽滿，肋間隙增寬，兩肺布滿干羅音，兩肺底有少許濕羅音，心律齊無雜音，肝臟在右鎖骨中線肋緣下3cm處，有壓痛，踝部及頸部腫甚。血常規(guī)：HB 125％，RBC 5×102，WBC 8.8×109/L，N 70％，L 30％；尿常規(guī)：尿液黃色，蛋白（-），鏡檢（-）；X線示：1）雙側(cè)慢性支氣管炎（合并肺氣腫）。2）右側(cè)胸膜炎。3）肺心病。收住院，按肺心病常規(guī)治療月余，效果不甚滿意，于2003年1月7日邀余診治。

現(xiàn)癥：全身水腫，以午后為甚，眼瞼如臥蠶之狀，面色灰暗不澤。神情抑郁寡歡，肌膚甲錯(cuò)，尿量短少，大便如常，兩下肢困重?zé)o力，踝、頸部腫勢日篤。呼吸急促，咳喘倚息，不得平臥，喉中痰鳴漉漉，咳痰量多，質(zhì)黏色白，胸悶壓氣。食欲欠佳，脘腹脹滿，右脅肋脹疼。身覺微寒，即使在炎夏亦不覺熱，口淡不渴，舌體胖大色暗滯，舌體黃滑，兩寸關(guān)脈沉弦有力稍數(shù)，尺脈細(xì)弱。細(xì)詢病由，原系患者因家庭瑣事導(dǎo)致情緒抑郁，惱怒氣結(jié)，不久便出現(xiàn)上述證候。依據(jù)脾腎陽虛，水濕不化之指征，遂擬疏肝理氣，溫陽化水之法，投柴胡疏肝散合真武湯加減。處方：柴胡12g，郁金15g，香附15g，陳皮12g，茯苓20g，全瓜蔞10g，白芥子12g，半夏12g，制附子9g，桂枝12g，生姜9g，薤白12g。3劑水煎服。并囑咐其停用食鹽，取秋石以代之，慎起居，戒惱怒，勿過勞。

2診：水腫明顯消退，精神大振，兩腿較前輕健，食欲轉(zhuǎn)佳，咳喘、胸悶亦有減輕，余證及舌脈基本同前。因慮肝郁氣滯，血必受阻。又據(jù)“病久入絡(luò)”“老年多瘀”之理論，結(jié)合臨床特征，原方去半夏加丹參20g，沉香3g（沖服），地龍15g以增強(qiáng)其活血通絡(luò)，溫腎降逆，定喘之功，加減服用10劑。

3診：服上藥后，水腫、咳喘、胸悶壓氣、脅痛、畏寒等癥狀基本消失，胖大之舌體有所變小，舌苔薄白濕潤，兩寸關(guān)脈弦緩，尺脈沉而有力，惟晨起覺顏面發(fā)緊，午后踝部微腫，囑服金匱腎氣丸以調(diào)治月余。近期隨訪，自覺癥狀消失，生活安然無恙。

2 體會

本病的病機(jī)，雖與肺、脾、腎等臟功能失調(diào)有關(guān)，但和肝臟功能受損關(guān)系尤為密切。肝為剛臟，以血為體，以氣為用，體陰而用陽，性喜條達(dá)，惡抑郁，忌亢奮。因暴怒傷肝，肝氣橫逆，木橫乘土，傷及脾胃，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，中焦受病，氣機(jī)升降失常，清陽不升，濁陰不降，脾病既不能為胃行津液，上輸華蓋，布散津液之內(nèi)五臟六腑，外而腠理毛竅以調(diào)水，又不能資助水臟以制水，加之年老腎衰。病久及腎，致腎陽虧損，一則失卻溫脾以制水之職，另則消弱腎臟開合，膀胱氣化，三焦決瀆之能。水濕蓄積引起水腫。

蓋氣為血之帥，血為氣之母。氣行則血行，氣滯則血瘀。肝郁氣滯，久必成瘀，瘀血內(nèi)生，更礙氣機(jī)，進(jìn)而又影響到肺、脾、腎三焦和膀胱等臟腑的氣化功能，形成惡性循環(huán)，使水濕生成有源，卻排泄無門，致使水腫病情纏綿難愈。

肝主疏泄的功能不僅體現(xiàn)在情志和消化兩個(gè)方面，而且還具有疏通水道的作用，氣行則水行，氣滯則水停即是此意。

肺主氣，朝百脈。水停日久聚生痰濁、氣滯，痰濁阻塞經(jīng)絡(luò)，變生瘀血，痰、氣、瘀壅塞肺臟，凌肺作祟，復(fù)加腎虛不納，使肺氣逆而不降，故咳喘倚息等癥蜂起。正如《血證論》書中所載：“瘀血乘肺，咳逆喘促，鼻起煙煤，口目黑色者是也?！?/p>

氣滯、血瘀和痰濁之形成，互為因果，即作為復(fù)雜的病理產(chǎn)物而存在，同時(shí)又成為新的致病因素而肆虐臟腑，故使水腫成頑疾難醫(yī)。在治療上遵《內(nèi)經(jīng)》：“治病必求于本”之訓(xùn)，據(jù)“病因?yàn)楸?，癥狀為標(biāo)”“木郁達(dá)之”“血實(shí)宜決之”“益火之源，以消陰翳”的理論，定疏肝理氣，活血通絡(luò)，溫陽化水之法，投柴胡疏肝散與真武湯加減之合方，使氣機(jī)通暢，脈絡(luò)無阻，陽復(fù)陰卻，不強(qiáng)利水而水自消。由是觀之，疏肝化瘀利水法在辨證施治的前提下，作為治療水腫的有效方法不容忽視。