王桂平，曹艷斌，王 寧

(承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，河北承德 067000)

(其它欄目編輯:陳志宏）

患者在醫(yī)院住院后，經(jīng)過治療，無論出院時病情如何，都會得到一份出院記錄(或死亡記錄），并且這份出院記錄是不需要患者特別說明，應(yīng)該拿到的唯一的一份醫(yī)療文書?；颊邿o論住院時間長短、護(hù)理級別如何、治療費用多少、手術(shù)與否、出院轉(zhuǎn)歸如何，拿到的只有這一份醫(yī)療文書，因此患者及其屬都非常重視這份文件，每一個字都會仔細(xì)閱讀，盡量理解。有的患者在轉(zhuǎn)院治療時，需攜帶患者的出院記錄或轉(zhuǎn)院記錄到新的接診醫(yī)院，因為其中記錄了患者在前面醫(yī)院住院治療的主要信息，可為患者的進(jìn)一步診斷和治療提供幫助。因此，醫(yī)師在為患者書寫出院記錄(包括死亡記錄）時，一定要仔細(xì)、認(rèn)真、嚴(yán)謹(jǐn)，避免不必要的失誤和遺漏以及因此導(dǎo)致的嚴(yán)重后果。出院記錄包括一般項目、入院情況、入院診斷、診療經(jīng)過、出院診斷、出院情況、出院醫(yī)囑、簽名等方面的內(nèi)容，下面根據(jù)筆者的工作經(jīng)驗就書寫出院記錄時的幾個注意事項進(jìn)行說明，以供探討。

1 書寫用筆

出院記錄(包括死亡記錄）是需要復(fù)寫的醫(yī)療文書，根據(jù)《病歷書寫基本規(guī)范(試行）》中第四條的規(guī)定，可以使用藍(lán)或黑色油水的圓珠筆書寫。但根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例實施細(xì)則》第五十三條規(guī)定住院病歷保存期不得少于30年，由于圓珠筆書寫的字不利于長久保存，為了保存的需要，建議書寫出院記錄(包括死亡記錄）時使用碳素筆。通常情況下，醫(yī)院為了病歷保存的需要，往往將復(fù)寫的一份出院記錄(包括死亡記錄）交給患者，由于有的醫(yī)師未能在書寫時及時更換復(fù)寫紙，導(dǎo)致患者拿到的是一份字跡不甚清楚的出院記錄(包括死亡記錄）。因此建議醫(yī)師為減少不必要的麻煩，及時更換復(fù)寫紙，有條件的醫(yī)院可以使用無碳復(fù)寫紙。當(dāng)然，電腦打印病歷不存在這個問題。

2 入院情況和入院診斷

入院情況是指患者住院時的病情和輔助檢查資料等，也就是首次病程中的的主訴、現(xiàn)病史、體格檢查、有關(guān)的門診輔助檢查資料的摘要，這一部分要求書寫具有診斷意義的內(nèi)容，對鑒別診斷有意義的特殊陰性體征也可書寫，但由于篇幅有限，也為了避免畫蛇添足，對診斷意義不大的部分可以不寫。這部分內(nèi)容都是當(dāng)初患者入院時接診醫(yī)師采集病史、查體時獲得的資料，接診醫(yī)師采集病史時一定要仔細(xì)、認(rèn)真，對于一些關(guān)鍵詞可以再復(fù)述一遍，以便得到患者或家屬的確認(rèn)。由于主訴或現(xiàn)病史時間錯誤或其它用詞不當(dāng)，導(dǎo)致醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或新農(nóng)合患者不能報銷而投訴的案件目前有增多的趨勢，有的是因為患者或家屬提供病史時可能沒認(rèn)識到病史的重要性，或者提供的病史不真實，必要時醫(yī)師可以要求患者或家屬在入院記錄現(xiàn)病史后簽字，確認(rèn)提供病史的真實性。

初步診斷是指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況綜合分析所作出的診斷，入院診斷是指患者入院后由主治醫(yī)師或上級醫(yī)師首次查房所確定的診斷，因此入院診斷不完全等同于初步診斷，或者和初步診斷相差較多。

3 診療經(jīng)過

診療經(jīng)過是指患者入院后對患者的診斷、治療經(jīng)過，包含診斷經(jīng)過和治療經(jīng)過兩方面的內(nèi)容。

診斷經(jīng)過是指入院后采取哪些措施對患者明確診斷，具體就是進(jìn)行了哪些實驗室檢查、實驗性治療、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、病情觀察等，最后明確了患者的診斷。該診斷應(yīng)與患者的出院診斷一致，要求醫(yī)師寫明具體支持診斷的癥狀、體征、各種檢查結(jié)果和觀察措施等。

治療經(jīng)過是指患者入院后醫(yī)院采取了哪些治療或搶救措施，是手術(shù)還是藥物治療，是放射治療還是抗感染治療，手術(shù)有無內(nèi)固定物，有無輸血等。要求寫明主要的藥物名稱，手術(shù)的術(shù)式，病理檢查結(jié)果，特殊用藥或放射性治療要寫明藥物的總劑量等。對于死亡患者要重點記錄死亡前病情演變、搶救經(jīng)過。患者住院期間發(fā)生的并發(fā)癥或合并的其它疾病也要詳細(xì)進(jìn)行記錄。如果初步診斷或入院診斷與出院診斷不一致，治療經(jīng)過也涵蓋了一部分診斷經(jīng)過。

4 出院診斷

出院診斷指患者出院時醫(yī)師所做的最后診斷，有時候出院診斷和初步診斷或入院診斷不一致，尤其是一些以待查入院的患者。出院記錄(包括死亡記錄）中的出院診斷要和住院病案首頁中的出院診斷相一致。對出院時診斷不清的患者，要把最可能的診斷依次列出并以“？”號標(biāo)記。出院診斷填寫順序的基本原則:主要治療的疾病在前，未治療的疾病及陳舊性疾病在后;嚴(yán)重的疾病在前，輕微的疾病在后;本科疾病在前，他科疾病在后;對于復(fù)雜疾病診斷的填寫，病因在前，癥狀在后;當(dāng)醫(yī)院感染成為主要治療的疾病時，應(yīng)將其列為主要診斷;對于診療規(guī)范中有明確規(guī)定診斷名稱的疾病，要用診療規(guī)范中的診斷名稱;診斷名稱盡可能與ICD-10(國際疾病分類第10次修訂本）相符。

5 出院醫(yī)囑

出院醫(yī)囑是對患者出院后休息、飲食、護(hù)理、治療、康復(fù)、復(fù)查的交待，一定要書寫清楚、明了，要用漢字書寫，盡量不要使用字母縮寫，減少不必要的麻煩和糾紛。要寫明是否需要休息、休息多長時間;飲食情況，活動注意事項;用藥情況應(yīng)寫明具體的藥物名稱、用法、用量、療程;何時復(fù)診，或復(fù)診檢查的內(nèi)容，最好注明“有變化隨診”;外科手術(shù)有內(nèi)固定物時，要寫明取出固定物的時間;放化療病人，何時進(jìn)行下一個療程的治療等都要進(jìn)行交待。對于特殊病人，必要時以上的交待內(nèi)容應(yīng)取得患者或家屬的簽字。