(吉林市龍?zhí)吨嗅t(yī)院，吉林 吉林 132021)

周紹華是中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院主任醫(yī)師、研究員、博士研究生導師,全國500名名老中醫(yī)之一，全國第二、三屆師帶徒導師，享受國務院政府特殊津貼，西苑醫(yī)院專家委員會及學術(shù)委員會委員，中央保健委員會中央保健會診專家。從事中醫(yī)臨床、科研及教學工作50余年，擅長治療癲癇、睡眠障礙及神經(jīng)癥(抑郁癥、焦慮癥、強迫癥)等神經(jīng)內(nèi)科疾病。筆者有幸跟隨周老學習，現(xiàn)將其治療不寐的經(jīng)驗，介紹如下。

1 病因病機

不寐即是失眠，在古代書籍中稱“不得眠”“目不瞑”“不得臥”[1]。周老綜合經(jīng)典及多年的臨床經(jīng)驗認為其病因病機不外乎外感和內(nèi)傷兩個方面。外感不寐實證較多，內(nèi)傷不寐虛證為主。無論是外感和內(nèi)傷不寐主要是由于陰陽失衡及臟腑功能失調(diào)所致。其病因為外感六淫，內(nèi)傷七情、不內(nèi)外因及內(nèi)生之邪。而內(nèi)傷則多由于情志不舒、飲食不節(jié)、思慮過度及勞倦、稟賦不足，房勞過度或久病之人、驚嚇而致氣滯、氣郁、津液不歸正化而生痰，久郁而化火，心傷則心血暗耗，腎陰耗傷則不能上乘于心，水不濟火則心火獨亢，故郁、痰、火、虛是引起不寐的常見的病理因素。病位在心、肝、脾、腎、膽、胃。病機為氣血失調(diào)，陰陽失和，臟腑功能紊亂，以致心神不寧，神失守舍而不寐。

2 辨證論治

2.1 疏肝解郁、養(yǎng)心安神 此法多用于中醫(yī)辨證屬肝氣不舒者，周老多用疏肝解郁、養(yǎng)心安神之法?！案蜗矖l達而惡抑郁”，故精神、情志刺激多可導致肝失條達、心神不寧而不寐。主癥：失眠多夢，心煩委屈，悲傷欲哭，焦慮不安，胸悶憋氣，喜太息，胸脅脹滿，食欲不振，情緒低落或急躁易怒，坐臥不安或不愛講話，對周圍事物、生活缺乏興趣，舌紅苔薄黃，脈弦數(shù)。治法：疏肝解郁、養(yǎng)心安神。方藥：1)逍遙散加減(偏于肝郁不舒、抑郁者)：柴胡、當歸、白芍、白術(shù)、茯神、薄荷、梔子、炒遠志、夜交藤、甘草。2)甘麥大棗湯加味(偏于臟躁焦慮者)：炙甘草、浮小麥、大紅棗、合歡皮、燈芯草、琥珀粉。加減：心煩喜哭者加石菖蒲、遠志、合歡花。神情抑郁恍惚者加百合、酸棗仁、柏子仁以養(yǎng)心安神。

2.2 化痰清熱利濕、除煩安神 此法多用于中醫(yī)辨證屬痰熱內(nèi)擾者。由平素嗜食肥甘厚味、聚生濕熱，或肝郁脾虛濕蘊，日久化熱，上擾神明而致不寐。正如唐容川《血正論·臥寐》中說：“肝經(jīng)有痰，擾其魂而不得寐者，溫膽湯加棗仁治之”?！额愖C治裁·不寐》有：“由膽火郁熱，口苦、心煩，溫膽湯加牡丹皮、梔子、鉤藤、桑葉”?！毒霸廊珪げ幻隆芬鞏|皋語：“痰火擾亂，心神不寧，思慮過度，火熾痰郁而成不眠者多矣”。說明痰熱內(nèi)擾是引起不寐的常見病機。主癥：睡眠淺，心煩懊 ，胸脘痞悶，痰多，頭暈目眩，口苦，苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：化痰清熱、除煩安神。方用黃連溫膽湯加減：黃連、半夏、陳皮、朱茯神、枳實、膽南星、炒梔子、竹茹、石菖蒲、遠志、合歡皮、炒棗仁。舌尖紅、口苦咽干或口舌生瘡者加黃連以清心火；胸脘痞悶者加瓜蔞、厚樸、神曲以寬胸消食；便秘者加大黃通腑；肝郁癥狀明顯者加柴胡、郁金以疏肝解郁；心煩者加合歡皮；恐懼者加琥珀、龍齒、紫石英鎮(zhèn)靜安神；痰多者杏仁、茯苓化痰利濕。

2.3 清肝利膽、寧心安神 此法多應用肝膽火盛之不寐，多因惱怒傷肝，肝氣郁結(jié)，日久化火，上擾心神。故治以清肝利膽、寧心安神之法。主癥：失眠多夢，心煩頭痛，急躁易怒，面紅目赤，耳鳴，怕熱汗出，溲黃，舌紅苔黃或黃膩，脈弦或弦數(shù)。治法：清肝膽郁熱、寧心安神。丹梔逍遙丸加減：牡丹皮、炒梔子、柴胡、當歸、白芍、茯苓、白術(shù)、生地黃、黃芩、石菖蒲、炒遠志、郁金、磁石、生甘草。若大便秘結(jié)者加大黃；頭暈明顯者加天麻、夏枯草以平肝風；頭枕部不適者加葛根以解肌止痙。

2.4 補益心脾、益氣養(yǎng)血安神 此法應用于中醫(yī)辨證屬心脾兩虛者，多由于肝郁日久，肝木克脾土，或素體脾胃虛弱，氣血生化不足，無以奉養(yǎng)心神；或久患他疾，氣血暗耗，心失所養(yǎng)而致。正如《景岳全書·不寐》中說：“無邪而不寐者，必營血之不足也，營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”[1]。主癥:失眠多夢，心悸健忘，神疲體倦，飲食無味，面色少華，舌淡苔薄，脈象細弱。治法：補養(yǎng)心脾、益氣養(yǎng)血。歸脾湯加減：生黃芪、當歸、黨參、茯神、炒遠志、龍眼肉、熟地黃、制首烏、炒白術(shù)、炒棗仁、大棗。心煩焦慮者加柴胡、郁金疏肝解郁；納呆者加砂仁以開胃；心驚膽怯者加生龍齒或琥珀粉以安神定志。

2.5 滋陰降火、寧心安神 此法應用于中醫(yī)辨證屬心腎陰虛火旺者，周老多治以滋陰降火、寧心安神之法。心主火，腎主水，生理狀態(tài)下，心火下降，腎水上升，水火既濟，心腎交通，睡眠正常，正如《清代名醫(yī)醫(yī)案精華·陳良夫醫(yī)案》言：“心火欲其下降，腎水欲其上升，斯寤寐如常矣”。各種原因(如先天不足、房勞過度等)致腎水不足，不能上濟心陰；或心陽衰弱，心火不能下溫腎水均可導致不寐[1]。主癥:心煩不寐或多夢易醒，頭暈耳鳴，口干咽燥，五心煩熱，心悸汗出，健忘，或有腰腿酸軟，遺精，月經(jīng)不調(diào)，舌質(zhì)紅，脈細數(shù)。治法：滋陰降火、寧心安神。方藥：1)心陰虛為主：黃連阿膠湯加味。黃連、黃芩、白芍、阿膠、當歸、生地黃、五味子、炒棗仁、雞子黃。2)腎陰虛為主：六味地黃丸加減。生地黃、山茱萸、山藥、牡丹皮、當歸、夜交藤、酸棗仁、黃連、五味子、炒遠志、合歡皮。若遺精者，加芡實、蓮子須以固精；月經(jīng)量多者加旱蓮草、白茅根、側(cè)柏炭以涼血止血；心腎不交、心火偏旺者，加交泰丸。

2.6 補血養(yǎng)心、清熱安神 此法用于心血不足之不寐。勞心過度，傷心耗血；或婦女崩漏日久，產(chǎn)后失血；或病后體衰；或行大手術(shù)后，以及老年人氣虛血少等，均能導致心血不足，血不養(yǎng)神而致不寐。主癥：失眠多夢，心悸健忘，心煩焦慮，精神疲倦，頭暈，手足心熱，口苦咽干，口舌生瘡，舌紅，苔薄黃，脈細數(shù)。治法：補血養(yǎng)心、清熱安神。方藥：1)天王補心丹加減。柏子仁、黨參、玄參、丹參、生地黃、五味子、當歸、茯神、炒遠志、阿膠。2)柏子養(yǎng)心丸加減。柏子仁、枸杞子、麥冬、當歸、玄參、熟地黃、茯神、石菖蒲、甘草?？谏嗌徴呒狱S連清心火；盜汗、自汗者加牡蠣、浮小麥以收斂止汗。

2.7 益氣鎮(zhèn)靜、定志安神 此法應用于屬心膽氣虛者，多以益氣鎮(zhèn)靜、定志安神法治之。平日心氣素虛，遇事易驚，善恐，心神不安，終日惕惕，易釀成不寐。正如《類證治裁·不寐》中說：“驚恐傷神，心虛不安”。若膽氣素虛，決斷失司，不能果斷處事，憂慮重重，影響心神不寧，亦可導致不寐[1]。主癥:心悸多夢，時易驚醒，膽怯怕聲，胸悶氣短，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細弱或弦細。治法：益氣鎮(zhèn)靜，安神定志。方藥：1)安神定志丸加減。茯神、遠志、黨參、石菖蒲、炒棗仁、龍齒。2)補中益氣湯加減。黃芪、黨參、炙甘草、陳皮、當歸、升麻、柴胡、炒棗仁、蓮子、茯神、夜交藤、熟地黃、遠志。若出現(xiàn)心煩焦慮時可于上2方中加黃連、炒梔子除煩清熱。

2.8 消導和胃、清熱安神 此法應用于中醫(yī)辨證屬于胃中不和者。《素問·逆調(diào)論》有“胃不和則臥不安”的論述。飲食不節(jié)、宿食停滯，或腸中有燥屎，均能致胃氣不和、升降失常，睡臥不安而成不寐。周老多以消導和胃、清熱安神法治療此類因胃中不和所致之不寐。主癥：失眠多夢，脘悶噯氣，腹中不適，大便不暢，脘腹脹痛，舌苔黃膩，脈滑。治法：消導和胃、清熱安神。方藥：保和湯加味。炒麥芽、山楂、炒萊菔子、厚樸、香附、半夏、陳皮、連翹、遠志、石菖蒲、遠志、夜交藤、柏子仁、雞內(nèi)金。大便干燥，舌苔黃膩者加大黃、枳殼行氣通便；苔白膩者去連翹加肉桂、草豆蔻以溫中行氣。

3 結(jié)語

不寐一病，病機復雜，病情多纏綿、頑固難愈，臨床治療乏效，若長期服用西醫(yī)的安眠藥，不僅有較大的毒副作用，且易出現(xiàn)藥物依賴及成癮。而中醫(yī)治療本病具有一定優(yōu)勢。中醫(yī)將不寐病因一般分為外感和內(nèi)傷兩端。由外感病所致者，實證較多，主要見于各種熱病過程中，以肝氣不舒、痰熱內(nèi)擾、肝膽火旺證為多；內(nèi)傷者多為虛證，亦有虛實夾雜者。多由情志不舒而致心脾兩虛、陰虛火旺、心腎不交、痰熱內(nèi)擾、胃氣不和諸證。病變部位常涉及心、肝、脾、腎、胃、膽諸臟。周老根據(jù)不寐之發(fā)病特點及病機演變規(guī)律，用以上述8法辨證治之，取得較好療效。

另外，不寐除藥物治療外，還應該注意病人的精神因素，勸其努力解除煩惱，消除思想顧慮，避免情緒激動，睡前不吸煙，不飲濃茶，并采用熱水泡腳、按摩足心等養(yǎng)生方法，適當參加體育運動[2-3]。周老也認為藥物與心理療法等多種療法相協(xié)同治理是今后治理不寐的發(fā)展趨勢。

[1]方藥中,鄧鐵濤,李克光,等.實用中醫(yī)內(nèi)科學[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,1985:346-347.

[2]王潔,周慧君.針刺治療原發(fā)性失眠42例療效觀察[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2009,25(3):388.

[3]梅群麗,董夢久,陳景輝.丹梔逍遙散加減治療肝郁化火型失眠的療效觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2009,29(6):476.