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(成都中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 方劑教研室，四川 成都 610075)

引火歸原法，是運(yùn)用溫?zé)崴幬镏委熖撽柛≡阶C的方法，體現(xiàn)“熱因熱用”的治療原則。筆者在臨床實踐中，發(fā)現(xiàn)運(yùn)用引火歸元法治療的病證大多寒熱并見，頗為復(fù)雜，加之虛陽浮越與實火上炎皆可出現(xiàn)“上熱”癥狀，容易混淆。倘若臨床醫(yī)生辨證稍有疏忽，極易誤診誤治。本文就引火歸元法的適應(yīng)證及注意事項，談?wù)劰P者的點滴體會。

1 重視問診，辨明“火”性

辨明“火”性，即辨清實火還是虛火，若為虛火，還應(yīng)辨清是陽虛偏重還是陰虛偏重，這是正確運(yùn)用引火歸元法的重要前提，換言之，引火歸元法適用于腎陽虛甚，損及真陰，或腎陰虛甚，損及真陽，而致腎陰腎陽皆虛之證，不適宜于“實火上炎”“陰虛火旺”和“陽虛陰盛”證：“實火上炎”，治當(dāng)“熱則寒之”，若用溫?zé)崴幰鹣滦?，勢必火上澆油，加重病情；“陰虛火旺”證，治當(dāng)“滋陰清熱”，慎用溫?zé)崴?；“陽虛陰盛”證，治當(dāng)“溫陽補(bǔ)氣”。

正如名老中醫(yī)李可所言“火不歸原證，來熱暴急，頃刻突變”[1]，筆者在臨床中體會到：大多“虛陽浮越”者往往因突發(fā)“口瘡”“口臭”或“咽喉腫痛”“牙齦腫痛”等就診，只告訴了醫(yī)生目前最痛苦、最迫于解決的癥狀，而忽略了素有的腰酸冷痛，大便稀溏等陽虛證候。如果醫(yī)生問診稍有疏忽，極易與“實火上炎”混淆。如何從復(fù)雜的癥狀中去偽存真，才能辨明“火”性？四診合參，固然可辨明“火”性，但陽虛病人的表現(xiàn)，并非都與教材所謂“厚衣背、但欲寐，脈沉細(xì)”相吻合，常常出現(xiàn)“衣著不厚，口舌生瘡，面熱汗多，或手足心熱，小便灼熱，舌苔白黃相兼或黃膩而潤，脈象有力”等表現(xiàn)，給辨證審因增加了難度。

名老中醫(yī)干祖望曾指出問診的重要性:“辨證依據(jù)的40%從問診中得來，準(zhǔn)確性特高，聞診、切診遠(yuǎn)遠(yuǎn)望塵莫及?！盵2]面對復(fù)雜的臨床癥狀，筆者認(rèn)為，重視問診，圍繞以下2種情況展開，可以大大降低辨證審因的難度，為辨明“火”性提供依據(jù)。1)對于反復(fù)發(fā)生“上熱”癥狀(諸如口腔潰瘍、咽喉紅腫疼痛等)者，詢問其診治用藥的經(jīng)過，以及用藥后的效果。大多患者針對“上熱”癥狀，常常自服清熱瀉火藥(黃連上清丸、三黃片、梔麥清火片等)，“上熱”反而加重者，多為虛火；若服用瀉火藥后，明顯改善，多為實火；2)對于偶發(fā)“上熱”癥狀者，須詢問有無“下寒”癥狀(諸如大便稀溏，自覺小腹冷或膝蓋冷等)。若有“下寒”癥狀，伴見胖大齒痕舌，多為虛火；若無“下寒”癥狀，伴見口渴飲冷，多為實火。

2 重視劑量，膽大心細(xì)

運(yùn)用引火歸元法，當(dāng)重視溫?zé)崴幍膭┝看笮。耗I陽虛甚，損及真陰者，溫陽藥的劑量可適當(dāng)增加，但不宜過大，否則有傷陰之弊；腎陰虛甚，損及真陽者，溫陽藥的劑量宜小，切勿盲目效仿大劑量運(yùn)用溫?zé)崴幍摹盎鹕衽伞?。筆者認(rèn)為，對于初學(xué)中醫(yī)或臨證經(jīng)驗不豐富的青年中醫(yī)而言，只要膽大心細(xì)，辨清腎陽虛或腎陰虛的偏重，把握好溫藥的劑量，滋陰與溫陽并用，常?？梢灾斡颊咚^的“復(fù)雜病情(涼藥、溫藥都不適宜)”，體會到“無限風(fēng)光在險峰”的理趣，現(xiàn)舉病案如下。 筆者于2009年8月在成都中醫(yī)藥大學(xué)北巷子門診部，診治一男性患者，肖某，83歲,因咳嗽氣緊2周，曾在某醫(yī)院先后服用蒿芩清膽湯加止嗽散、定喘湯等，均無明顯改善,遂來我處就診。癥見面熱汗多，咳嗽氣緊，動則尤甚，無咽癢，無清涕，舌紅少苔，脈滑有力。時值8月，暑天炎熱，患者上身穿2件衣服，外套敞開，詢問其是否有下半身冷，怕風(fēng)的表現(xiàn)，其家屬稱患者平素怕冷，夏季不吹風(fēng)扇，不吹空調(diào)，下身一直保持穿厚秋褲的習(xí)慣。筆者反復(fù)斟酌后，分析如下：結(jié)合患者年齡、厚衣被的表現(xiàn)以及服用蒿芩清膽湯加止嗽散、定喘湯無效，不難得出“腎陽虧虛證”的因素存在；“面熱汗多，咳嗽氣緊”為虛陽上浮所致；舌紅少苔，乃腎陽虧虛，損及腎陰所致，故予以引火湯加味，熟地黃15 g，巴戟天10 g，天冬、麥冬各10 g，山茱萸10 g，砂仁5 g，肉桂3 g，茯苓20 g，懷牛膝15 g，蘇子10 g。3 d后復(fù)診，諸癥明顯改善。

3 重視醫(yī)囑，忌服生冷

所謂“醫(yī)囑”，即醫(yī)生遣藥組方后，應(yīng)向病人交代的注意事項，諸如煎服方法、飲食忌口、起居調(diào)攝等。引火歸元法有無療效，與患者是否忌服生冷密切相關(guān)。虛火浮越于上，患者多有口渴、口臭，或頭面發(fā)熱汗多等表現(xiàn)，常偏嗜西瓜、梨等寒涼食物。筆者于2010年3月在成都中醫(yī)藥大學(xué)北巷子門診部，診治一男性患者，蘇某，45歲，因頻發(fā)口渴、口臭就診，大便稀溏數(shù)十年，疲乏嗜睡，伴有膝蓋冷痛，既往服用中藥皆為清熱除濕之品，療效甚微，舌淡苔黃白相兼，苔膩而潤，筆者予以烏梅丸加味，并囑咐其忌服綠豆、西瓜等涼性食物。2周后復(fù)診，患者自訴服藥3 d后，大便成形，嗜睡改善，心中大喜。此次復(fù)診，因應(yīng)酬就餐，服用西瓜后，大便稀溏，口臭復(fù)發(fā)。筆者通過打比方向患者解釋虛火產(chǎn)生的原因：“便溏、膝冷、嗜睡”是腎陽虧虛的表現(xiàn)，若把腎陽比作一團(tuán)燃燒的火焰，腎陽虧虛則如同一團(tuán)即將熄滅的火焰。即將熄滅的火焰，常常伴見小火星向上、向外竄動，這種向上向外的小火星，就是虛火，即“口渴口臭”。如果服用寒涼食物，就好比朝即將熄滅的火焰潑了一盆冷水，勢必加重陽氣虧虛。由此案例，不難看出，醫(yī)生不僅要向患者囑咐忌服生冷的重要性，還要通過形象的比方讓患者明白其道理，才能認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，忌服生冷，鞏固引火歸元法的療效。

[1]孫其新.論引火歸原[J].中醫(yī)藥通報,2007,6(2):12.

[2]干祖望.問[M].江蘇中醫(yī),1996,17(7):28.