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(1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，浙江 杭州 310053)

汗證是由于多種體內(nèi)外致病因素導(dǎo)致人體陰陽失調(diào)，營衛(wèi)失和，腠理不固而引起汗液外泄的一種病癥，其中又以寐中汗出醒來自止的盜汗和醒時汗出動則益甚的自汗最為常見，且臨床上二者并見的病證亦不在少數(shù)。關(guān)于汗液的本質(zhì)，《內(nèi)經(jīng)》中即已明示，《素問·宣明五氣篇》指出：“五臟化液，心為汗?！薄端貑枴ぴu熱病論篇》又云：“汗者，精氣也?！庇纱丝芍?，汗為心之化液，并賴心肺陽氣統(tǒng)攝，同時又具后天精氣之屬性。汗出為患日久，不僅心陰耗傷嚴(yán)重，人體精氣亦隨之外泄，真陰真陽損耗俱重，虛損之疾隨之蜂起，故臨證當(dāng)加以重視，及早救治。觀諸家論述及古今驗(yàn)案，皆常言陰虛盜汗及氣虛自汗，而于臨證中察之，此二說則過于籠統(tǒng)。筆者于實(shí)踐中認(rèn)識到，陽氣虛損往往是盜汗和自汗至關(guān)重要的病機(jī)之一。

1 歷史認(rèn)知的局限

隋·巢元方《諸病源候論》載有“虛勞汗候”“虛勞盜汗候”等，認(rèn)為汗證多屬陽虛衛(wèi)陽不固。元·朱震亨《丹溪心法》指出“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰?！薄氨I汗屬血虛、陰虛?！泵鳌ご髟Y《證治要訣》則言“其無病而常自汗出，與病后多汗，皆屬表虛，衛(wèi)氣不固，榮血漏泄?！鼻濉と~天士《臨證指南醫(yī)案》又言：“陽虛自汗，治宜補(bǔ)氣以衛(wèi)外；陰虛盜汗，治當(dāng)補(bǔ)陰以營內(nèi)?！?/p>

在方藥運(yùn)用上，孫思邈《備急千金要方》始有治汗專方，并稱牡蠣散謂“正汗之驗(yàn)無出于此方”。朱丹溪則參引李東垣方藥，以芪參術(shù)之屬為自汗主藥，當(dāng)歸六黃湯為盜汗主方，陰虛發(fā)熱者，又用四物湯加黃柏。明清以降，各種治汗驗(yàn)方、單方及外用方層出不窮，而詳觀其用藥實(shí)質(zhì)，均不出益氣固表，滋陰降火，收斂固澀3法。迄今為止，各版中醫(yī)內(nèi)科教材均明確總結(jié)“自汗多屬氣虛不固，盜汗多屬陰虛內(nèi)熱?！盵1]因而“氣虛自汗、陰虛盜汗”之說遂成定法。前人雖間或有涉及陽虛自汗盜汗者，而觀其處方用藥，實(shí)際亦多屬于氣虛衛(wèi)陽不固之范疇，關(guān)于真陽虛衰所致者，則鮮有論及。

2 陽虛自汗與盜汗的成因與機(jī)理

今之臨床所見，自汗或盜汗伴見陽虛癥狀明顯者并不在少數(shù)，并且患病人群尚有年輕化的趨勢，因而對其發(fā)病之原由，變化之機(jī)制的探討則成為必要。陽虛之體的成因歸納起來不外以下數(shù)種：1)先天稟賦不足，素體孱弱，陽氣未得滋長；2)后天調(diào)攝失司，化源不充，陽氣失其所彰；3)久病重病或年邁體虛，日漸消損，元陽暗耗；4)陰寒之邪客體，久難驅(qū)散，遏傷真陽。然無論何種源起，真陽耗損是其共同結(jié)果。在此，有必要略述生理性汗出之機(jī)理，《靈樞·五癃津液別》云：“天暑衣厚則腠理開，故汗出。”《素問·熱論篇》又言：“暑當(dāng)與汗皆出，勿止”[2]。由此可見，正常機(jī)體皆遇熱而汗出，熱愈甚而汗愈甚，且先人已認(rèn)識到此汗出能驅(qū)除暑熱之邪于體外，是為陰陽和調(diào)，維持內(nèi)環(huán)境平衡之生理機(jī)能。而陽虛之體自汗盜汗最明顯見癥為不耐寒而耐熱，每遇風(fēng)寒之氣或隆冬時節(jié)則淋漓汗出，寒愈甚而汗愈甚，至夏月間則病多緩解。寒為陰邪，其性收引，寒邪客表本應(yīng)導(dǎo)致毛竅收縮，肌腠緊實(shí)，衛(wèi)陽閉束。而由前述諸因所致元陽虛損者，體內(nèi)陽氣式微，少火失其溫煦、推動之職，機(jī)體各項(xiàng)機(jī)能運(yùn)轉(zhuǎn)能力明顯不足。外不能支助衛(wèi)陽固護(hù)肌表，抵御外邪，溫養(yǎng)皮膚四末，出現(xiàn)腠理疏松，惡寒喜暖，冒風(fēng)寒則汗出甚，肌膚不溫，面色蒼白或晦暗，甚則四肢厥冷的癥候；內(nèi)則氣血運(yùn)行失于流暢，臟腑氣化功能有失溫養(yǎng)推助，表現(xiàn)出代謝遲緩而病理產(chǎn)物過多蓄積的現(xiàn)象，如氣短神疲，語聲低怯，納少便溏甚則下利清谷，小便清長或不利，脘腹冷痛，腰膝酸軟等癥，多伴有舌淡胖，苔薄白潤或微白膩，脈沉遲或細(xì)微無力等陽虛體征。

3 病機(jī)鑒別及治法方藥

夜間陽入于陰，素體陰血虛損者，虛火蒸津，陰液被迫外出而為陰虛盜汗；自身陽氣衰弱者，無力固護(hù)陰液于內(nèi)，致其自行外泄而成陽虛盜汗。白晝陽走于表，其因于氣虛者，肺氣不足，衛(wèi)表不固，表不實(shí)則肌腠疏松陰液自泄而為氣虛自汗，病多責(zé)之于肺，常伴見肺系疾病，虛損尚輕，多見于病程早中期；源于陽虛者，少火不溫，無力推動肺衛(wèi)功能正常發(fā)揮，亦無力固陰于內(nèi)，內(nèi)外失職而致陽虛自汗，病多責(zé)之于脾腎，常伴見脾腎內(nèi)患，虛損較重，多見于病程后期?；疾∪站谜{(diào)攝不善，陰損及陽，陽損及陰而導(dǎo)致陰陽俱虛者亦多有所見。

陰虛盜汗與氣虛自汗治療已有定法，茲不贅述。其責(zé)于陽虛者，芪參術(shù)之屬藥入脾肺，恐難奏其功。陽虛已成，理當(dāng)補(bǔ)火助陽，溫養(yǎng)脾腎為本；益氣固表，養(yǎng)陰斂汗為標(biāo)。以姜附桂為君，針對虛損程度及兼癥病機(jī)予以加減組方。

4 病案舉例

屠某，男，21歲。2010年12月29日初診，時值嚴(yán)冬?；颊咦允鰫汉?，夜臥及日間均淋漓汗出，浸濕衣被，遇降溫則汗必加劇，氣候晴好則緩解，嚴(yán)重影響正常生活1年余。診見面色晦暗，少氣懶言，精神倦怠，四肢不溫，腰背酸軟，眠少乏力，舌淡苔白微膩，脈沉細(xì)無力。證屬脾腎陽虛，陰津不固。治當(dāng)溫助脾腎元陽，益衛(wèi)固表斂陰。予四逆湯合黃芪生脈飲加減：制附子18 g，桂枝12 g，干姜12 g，黃芪15 g，防風(fēng)9 g，黨參12 g，五味子5 g，白芍12 g，炒杜仲12 g，麻黃根9 g，炙甘草6 g，丹參9 g。服藥3劑，夜汗大減，白晝僅晨起少量汗出，肢體漸溫，精神漸佳，仍感腰酸。原方加川續(xù)斷12 g，繼服6劑，無論晝夜僅偶有少量汗出，余癥漸息。原方減附子為15 g，易麻黃根為炒白術(shù)12 g，續(xù)服10余劑病告痊愈。

按:本方以姜附桂為君，急溫先天命門真火；黃芪生脈飲益氣斂陰為臣，因其虛寒且苔微膩不受潤劑，故去麥冬，并加防風(fēng)助其走表固衛(wèi)御風(fēng)邪；白芍合桂枝和調(diào)營衛(wèi)；杜仲續(xù)斷補(bǔ)肝腎以資先天虛損；麻黃根急固腠理以防亡陰亡陽之變，俱為佐藥；久病必瘀，酌加丹參行血通絡(luò)，助藥力通達(dá)，與炙甘草共為使藥。標(biāo)本兼顧，以治本為主，陽復(fù)則陰自生，少火溫則脾土得沃，陰翳散而萬物復(fù)蘇，諸癥悉除。

[1]張伯臾.中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,1985:92.

[2]王永炎,嚴(yán)世蕓.實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2009:500.