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(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210029；2.江蘇省中醫(yī)院，江蘇 南京 210029)

未破裂卵泡黃素化綜合征(LUFS)，是指卵巢有卵泡發(fā)育成優(yōu)勢卵泡，但到排卵期LH峰后36～48 h卵泡不破裂或維持生長，或維持存在數(shù)天，但卵泡中的顆粒細(xì)胞受黃體生成激素(LH)的刺激發(fā)生黃素化而分泌孕激素(P),而使效應(yīng)器官發(fā)生一系列類似排卵周期的改變。是導(dǎo)致不孕的原因之一，屬中醫(yī)“不孕癥”范疇。現(xiàn)就LUFS中西醫(yī)診療研究報(bào)道如下。

1 西醫(yī)治療

LUFS是一種特殊的無排卵性月經(jīng)，并非一種疾病，故對其治療無特定模式，而應(yīng)根據(jù)具體情況來分析處理。如伴有原發(fā)疾病，如高泌乳素血癥等垂體功能異?；蛘咦訉m內(nèi)膜異位癥，均應(yīng)先明確診斷后以藥物或手術(shù)治療原發(fā)疾病。

1.1 藥物治療 基于目前眾多學(xué)者的研究認(rèn)為，LUFS發(fā)病機(jī)制的主要原因在于月經(jīng)中期LH峰值不足或缺乏LH峰而影響排卵[1]。一般采用促排卵藥物CC、HCG、HMG,聯(lián)合應(yīng)用降低LUFS的發(fā)生率。劉嘉茵[2]主張運(yùn)用大劑量hCG(5 000～10 000 IU)促卵泡破裂。楊曉[3]認(rèn)為對于卵泡周期不規(guī)律或者多囊卵巢綜合征等排卵障礙的患者,可以適當(dāng)應(yīng)用HMG小劑量促排卵。監(jiān)測卵泡發(fā)育成熟后，給予大劑量HCG注射。有研究[1]報(bào)道，促排藥物CC、hCG、hMG的運(yùn)用亦會(huì)增加LUFS的發(fā)生率和再發(fā)率。有研究[4]顯示，在CC-hCG聯(lián)合用藥的同時(shí)加用粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)可以預(yù)防LUF的發(fā)生，有效率達(dá)90%。CC、hCG、hMG聯(lián)用有一定的效果，但還存在妊娠率低且易發(fā)生卵巢過度刺激綜合征(OHSS)等弊端。

1.2 B超引導(dǎo)下的穿刺 可機(jī)械性地使卵泡破裂，并通過穿刺孔使卵巢張力降低，消除間質(zhì)水腫，改善血液循環(huán)，使卵巢功能恢復(fù)，同時(shí)間接地影響下丘腦—垂體—卵巢軸的分泌活動(dòng)，降低了LH/FSH比值和T水平，促進(jìn)卵泡的成長和排卵。杜明禎等[4]對67例LUFS患者再藥物促排卵治療后進(jìn)行超聲引導(dǎo)下穿刺，機(jī)械性促排卵，妊娠率達(dá)31.4%，穿刺后患者的LH、FSH和E2水平明顯高于穿刺前。陳可芳等[5]對76例LUFS患者隨機(jī)分組，其中一組在B 超引導(dǎo)下行卵泡穿刺破卵術(shù)，術(shù)后行人工受精，臨床妊娠率達(dá)43.59%，有效提高LUFS所致不孕患者的臨床妊娠率。經(jīng)陰道卵泡穿刺術(shù)具有方便、經(jīng)濟(jì)、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，目前開展運(yùn)用較多。

1.3 體外受精-胚胎移植(IVF-ET) 對于反復(fù)發(fā)生而用hCG治療無效的患者可采用IVF-ET的方法治療。卵泡破裂后，可以輔以誘導(dǎo)排卵+宮腔內(nèi)人工授精治療，3～4個(gè)周期后仍然沒有妊娠者，可以考慮采用IVF方法[2]。

1.4 手術(shù)治療 對于嚴(yán)重的子宮內(nèi)膜異位癥或者盆腔黏連等機(jī)械因素導(dǎo)致LUFS的患者，藥物治療無效時(shí)，使用腹腔鏡手術(shù)改善盆腔環(huán)境，也可在手術(shù)后使用小劑量促排卵藥物的同時(shí)適時(shí)注射HCG誘發(fā)排卵。

2 中藥治療

中醫(yī)認(rèn)為，LUFS病因責(zé)之腎虛及氣血沖任失調(diào)。因此補(bǔ)腎調(diào)氣血為其治療大法，輔以活血化瘀、疏肝理氣、健脾化痰、清熱利濕等法，使腎氣充、沖任調(diào)，以助卵子發(fā)育成熟及順利排出。

2.1 辨證論治 徐貞淑等[6]認(rèn)為，腎虧血瘀，沖任胞脈失和為本病的本質(zhì)，在治療上以益腎活血、調(diào)養(yǎng)沖任胞脈為主。梁文珍[7]采用辨證與辨病相結(jié)合的方法，月經(jīng)期使用補(bǔ)腎健脾方使氣血充足，經(jīng)血暢行，排卵期使用桃紅二丹四物湯使肝氣調(diào)達(dá)，氣機(jī)沖和，臨床上取得較好療效。任青玲等[8]以病證結(jié)合，辨證分型論治將本病分為肝腎陰虧型、腎虛肝郁型、腎陽虧虛型、腎虛血瘀型，并認(rèn)為腎虛肝郁是LUFS的中心證候，肝腎同治是治愈本綜合征的關(guān)鍵。曹永賀等[9]認(rèn)為卵泡不能破裂、卵子不能正常排出主要由于患者肝郁腎虛導(dǎo)致氣滯血瘀、氣虛血瘀所致。擬益腎調(diào)肝，理氣活血通絡(luò)為治療大法，療效顯著。施艷秋等[10]認(rèn)為本病的主要病因是腎虛，補(bǔ)腎是治療大法，中醫(yī)治療可采用益腎活血、理氣行滯之法益腎助孕。曹旭升等[11]腎虛肝郁為LUFS不孕的主要因素，也是其中心證候，腎虛肝郁證選用羅氏調(diào)經(jīng)種子丸、腎虛血瘀證選用益腎活血排卵湯、肝腎陰虧證選用歸芍地黃湯、陽不足證選用石英四川飲，強(qiáng)調(diào)肝腎同治為辨證論治的核心，取得良好效果。

2.2 中藥人工周期 黃逸玲[12]以中藥人工周期法治療40例，于月經(jīng)開始用熟地黃、枸杞子、覆盆子、菟絲子、何首烏、益母草，月經(jīng)第5天用促卵泡湯:柴胡、桃仁、紅花、制香附、當(dāng)歸、女貞子、菟絲子、赤芍、仙茅、淫羊藿、續(xù)斷，月經(jīng)第10～16天用促卵泡湯加炙穿山甲、覆盆子、雞血藤、川牛膝、澤蘭，效佳。郝蘭枝[13]運(yùn)用超聲監(jiān)測，根據(jù)月經(jīng)周期陰陽消長變化的規(guī)律，采用兩步法治療本病72例，效佳，從月經(jīng)周期第6天起連續(xù)服6 d促卵泡發(fā)育湯，從月經(jīng)周期第11天起，連服6劑促卵泡破裂湯。

2.3 單方驗(yàn)方 杜巧梅[14]用加減逍遙散(柴胡、當(dāng)歸、白芍、茯苓、白術(shù)、菟絲子、覆盆子、枸杞子、杜仲、甘草)治療LUFS，小卵泡黃素化型加仙茅、淫羊藿、巴戟天；卵泡滯留型和卵泡持續(xù)增大型加桃仁、紅花、三棱、莪術(shù)、穿山甲。自月經(jīng)周期的第8天起，連服10劑，顯著提高了患者的排卵率。盧麗芳[15]運(yùn)用左歸丸：熟地黃、炒山藥、枸杞子、山茱萸、川牛膝、鹿角膠、龜甲膠、制菟絲子，從經(jīng)凈第2天開始至排卵發(fā)生(或基礎(chǔ)體溫上升4 d而卵泡未破止)時(shí)服用，明顯降低了LUFS的發(fā)生率。

2.4 針?biāo)幗Y(jié)合 王利平[17]根據(jù)LUFS不同發(fā)病類型選擇不同的促排卵方案對癥治療。針?biāo)幉⒂?，整體與局部調(diào)節(jié)有機(jī)結(jié)合，優(yōu)勢互補(bǔ)，促排卵湯對于小卵泡效果甚明顯，可以促使卵泡繼續(xù)發(fā)育至優(yōu)勢卵泡，而后針?biāo)幉⑿写偈蛊渑怕?。活血化瘀法加針刺效果明顯優(yōu)于單純HCG 注射,尤其對于頑固性LUFS，針刺對于滯留型及大卵泡型效果明顯。余潔[17]運(yùn)用補(bǔ)益肝腎，行氣活血的方法，給予16例LUFS患者口服滋腎育胎丸，并于經(jīng)期第13 天開始針刺，取穴關(guān)元、中極、三陰交( 雙) 、大赫( 雙)，有效排卵率達(dá)75%。

3 中西醫(yī)結(jié)合治療

董燕群等[18]認(rèn)為LUFS的發(fā)生應(yīng)責(zé)之腎虛沖任虛損、瘀血阻塞胞宮脈絡(luò)，所以在西醫(yī)基礎(chǔ)上加用補(bǔ)腎活血，祛瘀通絡(luò)法是治療原則。于月經(jīng)周期第5天開始,用枸椽酸克羅米芬(50 mg/d)，連用5 d;在月經(jīng)第11～16天開始B超監(jiān)測，當(dāng)卵泡發(fā)育成熟時(shí)一次性肌肉注射絨毛促性腺激素(5 000～1 0000 IU)，同時(shí)于月經(jīng)第1天至排卵停止，加服血府逐瘀膠囊，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟及誘發(fā)排卵療效滿意。鄒奕潔等[19]結(jié)合西醫(yī)學(xué)理論，認(rèn)為LUFS的發(fā)生與LH分泌不足有關(guān)，在卵泡成熟時(shí)給予HCG或HMG聯(lián)合HCG，以增加排卵期LH峰水平，同時(shí)結(jié)合夏桂成教授對LUFS病機(jī)的認(rèn)識(shí)，根本在于腎中陽氣水平不足，或在某些病理因素下，血瘀、肝郁氣滯、濕濁等阻礙了氣陽運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致沖任氣血運(yùn)行受阻，則精卵無法破裂排出。根據(jù)月經(jīng)周期的分期變化分別予服用奠基湯、促排卵湯、助黃湯、經(jīng)期方，四方協(xié)同，明顯降低了LUFS的發(fā)生率。陳宏花[20]對42例LUFS病人進(jìn)行隨機(jī)分組，以補(bǔ)腎活血(紫石英、菟絲子、巴戟天、淫羊霍、山茱萸、鹿角霜、當(dāng)歸、川芎、海藻、皂角刺、炮穿山甲、赤芍、生山楂、丹參、桃仁、三棱、莪術(shù)、川牛膝)為法，配合卵泡發(fā)育成熟時(shí)予HCG肌注促排卵，妊娠率達(dá)57.1%

4 結(jié)語

隨著促排藥物的使用和輔助生殖技術(shù)的運(yùn)用，LUFS的發(fā)病率越來越高。但由于LUFS在基礎(chǔ)體溫、宮頸黏液、子宮內(nèi)膜的變化上沒有特異性，且無明顯的臨床癥狀，故常發(fā)生LUFS后方可診斷，因此本病的發(fā)生目前尚缺乏良好的預(yù)防方法，治療效果也尚欠佳。如能準(zhǔn)確預(yù)測LUFS的發(fā)生，并預(yù)防其發(fā)生，對提高患者的妊娠率將有重大的意義。在進(jìn)行助孕治療的同時(shí)應(yīng)進(jìn)行心理干預(yù)，改善患者心理狀態(tài)，避免過度焦慮。

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