唐 穎，郭慶山，陳 輝，沈 岳，趙玉峰

兒童易發(fā)生尺橈骨骨折，傳統(tǒng)的治療方法主要為手法復(fù)位、石膏固定、牽引復(fù)位或切開(kāi)復(fù)位。近年來(lái)鈦制彈性髓內(nèi)釘(titanium elastic nail，TEN)固定法在治療兒童長(zhǎng)骨骨折方面取得了成功，具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)勢(shì)［1］。目前有關(guān)TEN治療兒童骨折的報(bào)道多集中在下肢長(zhǎng)骨骨折，而對(duì)于尺橈骨骨折的報(bào)道較少。我科2008年1月～2010年6月采用TEN微創(chuàng)方法固定兒童尺橈骨骨折22例，取得良好療效。

臨床資料

1 一般資料

我院創(chuàng)傷骨科2008年1月～2010年6月收治的尺橈骨骨折患兒22例，男性16例，女性6例;年齡5～14歲，平均(9.6±3.4)歲。骨折類型:閉合性骨折14例，開(kāi)放性骨折8例;右側(cè)骨折12例，左側(cè)10例;單純尺骨骨折8例，單純橈骨骨折6例，尺橈骨同時(shí)骨折8例;尺骨或橈骨上段骨折4例，中段骨折10例，下段骨折8例;粉碎性骨折6例，斜行骨折12例，多段骨折4例;骨折端移位＜50%的14例，＞50%的8例(多段骨折以斷端移位最大的計(jì)為1例)。所有病例均根據(jù)病史及手臂X線檢查證實(shí)。

2 治療

2.1 手術(shù)方法 術(shù)前常規(guī)行傷側(cè)手臂X線正側(cè)位平片檢查，完善術(shù)前檢查。根據(jù)術(shù)前X線片選擇合適的TEN(SYNTHES辛迪思公司產(chǎn)品)。本組TEN直徑均為2.0～3.0mm，TEN的長(zhǎng)度根據(jù)骨折的尺橈骨長(zhǎng)度(從近端干骺端到遠(yuǎn)端干骺端)剪切，將所需鈦制彈性髓內(nèi)釘預(yù)彎成“C”形，使其弧度達(dá)到骨髓腔的3倍，弧形的頂點(diǎn)應(yīng)位于骨折區(qū)域鈍頭成45°角［2］。手術(shù)在全麻或臂叢神經(jīng)阻滯下進(jìn)行，患肢外展于可透視的手術(shù)臺(tái)面上，肘部伸直。尺骨進(jìn)針點(diǎn)在尺骨鷹嘴中線偏橈側(cè)，橈骨進(jìn)針點(diǎn)在橈骨遠(yuǎn)端橈側(cè);皮膚行長(zhǎng)約1cm的縱形切口，切開(kāi)皮膚皮下，逐層切至骨膜，保護(hù)切口周圍，在切口的近側(cè)端垂直方向插入開(kāi)孔骨錐，旋轉(zhuǎn)骨錐與骨干長(zhǎng)軸成45°刺入骨皮質(zhì)，在X線下控制骨錐的位置和進(jìn)入的深度，避免損傷骨端骺板。之后將髓內(nèi)釘安裝于插入器上，導(dǎo)入彈性釘至骨折端水平，在C臂X線監(jiān)測(cè)下對(duì)骨折進(jìn)行復(fù)位。繼續(xù)打入髓內(nèi)釘，務(wù)必使髓內(nèi)釘?shù)捻敹斯醋」钦劢?，C臂X線顯示TEN距離骨骺板1.0～1.5cm，再通過(guò)旋轉(zhuǎn)髓內(nèi)釘達(dá)到骨折的復(fù)位，在C臂X線機(jī)下檢查髓內(nèi)釘頂端在近端髓腔內(nèi)位置［3］。最后剪斷髓內(nèi)釘并保留約0.5cm的殘留長(zhǎng)度。

2.2 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)用藥預(yù)防感染及營(yíng)養(yǎng)支持治療。開(kāi)放骨折放置硅膠引流管的病例在術(shù)后24～48小時(shí)后拔除引流管，可逐步進(jìn)行肢體功能練習(xí)。傷口每3～5天換藥，10～12天拆線，術(shù)后不采用外固定。每2～3周復(fù)查X線片，觀察骨痂生長(zhǎng)情況并指導(dǎo)功能鍛煉。

3 療效評(píng)價(jià)

按Berton評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［4］，優(yōu):骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)超過(guò)正常的90%;良:骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能超過(guò)正常的80%;可:骨折愈合，前臂旋轉(zhuǎn)功能超過(guò)正常的60%;差:骨折不愈合或前臂旋轉(zhuǎn)功能不足正常的60%。

結(jié) 果

22例患兒?jiǎn)蝹€(gè)尺骨或橈骨平均手術(shù)時(shí)間48分鐘，均為單根TEN固定。術(shù)后經(jīng)6～12個(gè)月的隨訪，主要了解骨折愈合、肢體功能恢復(fù)及手術(shù)并發(fā)癥等情況。術(shù)后愈合程度優(yōu)12例，良6例，可4例?；純汗钦塾狭己?，平均愈合時(shí)間4～8個(gè)月，骨痂形成時(shí)間3～4周。無(wú)骨不連、TEN斷裂、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生。出現(xiàn)骨折對(duì)線畸形3例，斷端成角＜5°，且拔除TEN后經(jīng)過(guò)發(fā)育逐漸恢復(fù)正常。5例在TEN皮膚開(kāi)口處出現(xiàn)痛性囊腫，拔除TEN后消失。鄰近關(guān)節(jié)活動(dòng)和患肢功能恢復(fù)正常，無(wú)骺板生長(zhǎng)阻滯及再骨折發(fā)生。

討 論

近年來(lái)，TEN在小兒尺橈骨骨折中的應(yīng)用取得了顯著的進(jìn)展。學(xué)者普遍認(rèn)為TEN是治療兒童尺橈骨骨折的一種有效、安全且方便可行的方法。葛冀華等［5］報(bào)道了18例TEN治療兒童橈骨干遠(yuǎn)端骨折情況，結(jié)果表明TEN治療后平均骨折完全愈合時(shí)間為5個(gè)月(3～7個(gè)月)。術(shù)后骨折對(duì)位正位平均93.2%±5.9%，側(cè)位平均95.7%±7.1%;術(shù)后成角正位平均2.7°±1.5°，側(cè)位平均1.4°±1.2°。94%(17/18)的患兒最終恢復(fù)了完全的前臂旋轉(zhuǎn)功能。TEN適合于年齡在3～13歲的骨折患兒，5～10歲最佳，肥胖患兒可適當(dāng)減低年齡，消瘦患兒可適當(dāng)放寬年齡［6］。本方法尤其適合兒童長(zhǎng)骨骨干骨折［7］。我們發(fā)現(xiàn)，無(wú)論單純尺骨或橈骨骨折，或尺橈骨雙骨折均可使用TEN，而且對(duì)于骨折段的部位無(wú)特殊要求，只要不是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折均可行TEN治療。

TEN治療小兒尺橈骨骨折具有以下優(yōu)點(diǎn):(1)創(chuàng)傷小。只需長(zhǎng)約1cm的手術(shù)切口(大部分骨折閉合復(fù)位均能滿足TEN要求，少數(shù)閉合復(fù)位困難或骨斷端有軟組織嵌入的可以小切口輔助復(fù)位)，并且拔除TEN時(shí)只需切開(kāi)皮膚。(2)對(duì)骨折端血供影響小。由于TEN固定法無(wú)需剝離骨膜，彈性固定允許骨折端微動(dòng)，有利于促進(jìn)骨折愈合［3］。(3)功能恢復(fù)快。鈦制彈性髓內(nèi)釘能較好控制骨折的軸移、平移和旋轉(zhuǎn)，使骨折處于生物學(xué)穩(wěn)定狀態(tài)，對(duì)早期活動(dòng)有足夠的穩(wěn)定性，利于功能的早期恢復(fù)。(4)并發(fā)癥少。TEN治療避免了長(zhǎng)期外固定，關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮等并發(fā)癥大大減少。本組未出現(xiàn)骨不連、TEN斷裂、骨髓炎等并發(fā)癥發(fā)生，盡管出現(xiàn)少數(shù)對(duì)線不良、痛性囊腫等并發(fā)癥，但經(jīng)過(guò)拔除TEN后均消失。(5)感染率低。TEN治療無(wú)需切開(kāi)骨折段和骨膜，無(wú)需打開(kāi)骨髓腔，減少了手術(shù)感染的機(jī)會(huì)。(6)費(fèi)用低。無(wú)需住院治療，相對(duì)于鋼板內(nèi)固定，拔除TEN簡(jiǎn)便，無(wú)需住院，從而減少了治療費(fèi)用。

手術(shù)過(guò)程中尤其應(yīng)當(dāng)注意選擇合適的開(kāi)孔部位，避免損傷骨骺板，影響骨的正常發(fā)育。開(kāi)孔部位的選擇無(wú)嚴(yán)格定論，應(yīng)根據(jù)患兒骨折部位合理選擇。有人認(rèn)為如果進(jìn)釘點(diǎn)靠近骨折端，不易在骨折部位形成支撐點(diǎn)，僅靠端部固定，抗旋能力差，故距離尺橈骨遠(yuǎn)端骺板4.5cm以內(nèi)的骨折，不宜選擇此術(shù)式［8］。另外，應(yīng)選擇合適直徑和長(zhǎng)度的髓內(nèi)釘，因?yàn)樗鑳?nèi)釘應(yīng)與髓腔有很好的匹配程度［9］。

總之，TEN是治療小兒尺橈骨骨折的安全可行的方法，具有創(chuàng)傷小、愈合快、功能恢復(fù)好、并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn);但是術(shù)中接受X線照射時(shí)間較長(zhǎng)。有關(guān)TEN對(duì)小兒尺橈骨骨折的治療仍需要大樣本的隨機(jī)對(duì)照研究，仍有待于更加深入的探討和改進(jìn)，使其更好地應(yīng)用于小兒骨折患者。

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