陳道榮,陶小紅,王丕龍

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科 400016)

淺析內(nèi)科實習醫(yī)師的培養(yǎng)

陳道榮,陶小紅,王丕龍

(重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科 400016)

醫(yī)學生是社會主義衛(wèi)生事業(yè)的接班人,將承擔治病救人、救死扶傷、保證人民群眾健康的重擔。經(jīng)過4年醫(yī)學基礎(chǔ)知識的學習,醫(yī)學生即將進入臨床實習階段。這個階段是鞏固基本理論知識、掌握各項臨床基本技能、提高臨床綜合能力、培養(yǎng)臨床思維的關(guān)鍵性環(huán)節(jié),也是為今后成為優(yōu)秀醫(yī)生構(gòu)筑扎實基礎(chǔ)的關(guān)鍵時期。如何培養(yǎng)好實習醫(yī)師一直是醫(yī)院臨床教學關(guān)注的重點。本院嚴格按照1999年國際醫(yī)學教育專門委員會(institute for international medical education,IIME)正式出臺的《全球醫(yī)學教育最低基本要求》文件執(zhí)行,并已逐步摸索出自己的一套經(jīng)驗。

1 重視崗前教育

實習醫(yī)師剛從系統(tǒng)理論學習進入臨床,對疾病的了解僅限于所學教材,而對臨床實踐感到非常陌生、茫然、不知所措。于是,崗前教育應(yīng)運而生。崗前教育一般由主管教學的副院長舉辦,主要進行醫(yī)德醫(yī)風、職業(yè)道德、思想教育、規(guī)章制度等各方面的學習。它能促使實習醫(yī)師由課堂理論學習向臨床實踐平穩(wěn)過渡,是學生的理論知識應(yīng)用于實踐前的必要準備,是醫(yī)院教學管理的重心和基礎(chǔ),也是衡量醫(yī)院教學管理水平的重要標準。通過崗前教育,可以幫助醫(yī)學生認識醫(yī)學執(zhí)業(yè)的基本要素,樹立正確的執(zhí)業(yè)價值;通過崗前教育,可以喚醒醫(yī)學生的神圣使命感、激活主觀能動性、激發(fā)工作熱忱、縮短心理適應(yīng)期、加強人際關(guān)系協(xié)調(diào)能力等。經(jīng)過崗前教育的實習醫(yī)師較直接進入臨床的實習醫(yī)師而言,可以盡快融入其中,使自己各方面的素質(zhì)都得到進一步提高。

2 重視醫(yī)德醫(yī)風的培養(yǎng)

醫(yī)德醫(yī)風是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療實踐中從思想、心理到行為、態(tài)度、作風等方面應(yīng)當具備的品質(zhì),是調(diào)整醫(yī)務(wù)人員與患者、與社會以及醫(yī)務(wù)人員之間相互關(guān)系的指導原則[1]。醫(yī)務(wù)人員如果沒有良好的醫(yī)德醫(yī)風,就不能取得患者的信任,可能誘發(fā)患者的逆反心理,不積極配合治療,甚至引起醫(yī)患矛盾。臨床實習階段是醫(yī)學生從理論走向?qū)嵺`的交界期,也是職業(yè)道德初步形成期。年輕的醫(yī)學生作為未來的行醫(yī)者,思想可塑性強,缺乏社會經(jīng)驗,不甚懂得醫(yī)德品質(zhì)的重要性。因此,在整個實習階段,要有目的、有系統(tǒng)地把醫(yī)德教育貫穿于整個教學過程中,使醫(yī)學生將既往已學習的醫(yī)德規(guī)范或醫(yī)學倫理學知識付諸臨床實踐,使之變成自覺行為。向其灌輸為患者治病和服務(wù)的醫(yī)德思想,使他們樹立忠于職守、盡職盡責、全心全意為人民健康服務(wù)的理念,切實改善服務(wù)態(tài)度,在言語、行為和舉止上講究文明禮貌,愛崗敬業(yè),真正做到一切以患者為中心,實行全程優(yōu)質(zhì)服務(wù)。特別是要針對在市場經(jīng)濟的大環(huán)境中,預(yù)防實習醫(yī)師道德觀念受到?jīng)_擊而對待患者的態(tài)度出現(xiàn)冷、硬、頂、氣或者收受患者“紅包”的現(xiàn)象,避免因此引發(fā)的醫(yī)療糾紛。具體措施有學習理論知識、臨床教師言傳身教、開展醫(yī)德醫(yī)風評選活動、學習經(jīng)驗交流討論、定期作思想?yún)R報等。

3 重視醫(yī)患溝通能力的培養(yǎng)

目前,醫(yī)患關(guān)系正面臨著強烈沖擊。由于醫(yī)患溝通減少,理解下降和信任危機,糾紛、矛盾、沖突、投訴自然增加,再加上新聞媒體的報道,更加劇了醫(yī)患關(guān)系處理的難度。實習醫(yī)師在臨床實習活動中,不可避免地需要與患者打交道。如果他們能掌握一定的醫(yī)患溝通能力,將大大減少醫(yī)患糾紛的發(fā)生[2]。因此,強調(diào)實習醫(yī)師應(yīng)懷著“四心”與患者溝通,即熱愛患者的心,負責任的心,善于理解的心和零距離的心[3]。強調(diào)實習醫(yī)師應(yīng)主動走到患者床旁,主動與患者及其親屬溝通,以了解他們在想些什么,有些什么要求,需要醫(yī)護人員解決哪些問題,只有真正地做到了知己知彼才能做好溝通。針對不同患者,簡單聊一些與醫(yī)療無關(guān)的話題,以拉近醫(yī)患之間的距離。如果在生活小事上給予適當照顧就能增加患者對醫(yī)護人員的信任度;能將自己的聯(lián)系方式如電話號碼告知患者,會起到意想不到的效果。這里還需特別強調(diào)一點,實習醫(yī)師一定要以真誠打動患者,切忌虛情假意,言而無信,對于自己無能為力的事情要誠懇的道歉。如果一個醫(yī)護人員在實際工作中盡到了自己的職責,而不是擅離職守,馬馬虎虎,患者也會理解,也會心存感激之情。只要醫(yī)務(wù)人員向患者及其家屬把病情解釋清楚一點,回答問題耐心一點,患者有什么困難能幫就幫一點,何愁會出現(xiàn)醫(yī)患矛盾呢?

4 重視臨床思維的培養(yǎng)

臨床思維是醫(yī)師根據(jù)患者的臨床癥狀和各項檢查指標,結(jié)合已有理論知識,經(jīng)過大腦加工,得出診療方案的過程。有正確的臨床思維,才會有正確的診斷,正確的治療。臨床病例表現(xiàn)往往錯綜復(fù)雜,絕不像教科書上寫的那么典型,所以,實習醫(yī)師必須學會正確的臨床思維[4-5]。作者主要是通過以下幾種方式培養(yǎng)實習醫(yī)師的臨床思維的。

4.1 教學查房 教學查房是培養(yǎng)實習醫(yī)師如何觀察診療患者、學習處理醫(yī)患關(guān)系、把理論與臨床實踐相結(jié)合的一項重要臨床教學活動。病房是培養(yǎng)實習醫(yī)師的最好課堂,而教學查房是培養(yǎng)臨床思維能力的最佳途徑。搞好教學查房對提高實習質(zhì)量有著深遠而重要的意義。教學查房每周1次,每次2～3學時,由臨床教學經(jīng)驗豐富的老教授主持,一般選擇內(nèi)科常見病、多發(fā)病的典型患者進行。教學查房沒有固定的模式,只要能培養(yǎng)實習醫(yī)師的臨床思維,達到教學目的,采用什么樣的方式都是允許的。老師經(jīng)常采用邊提問、邊啟發(fā)和邊講解的方法,有意識地引導實習醫(yī)師從病史詢問、體格檢查中了解癥狀和體征,主動應(yīng)用已掌握的理論知識由此及彼、由表及里的分析病情,從而更好地把課本知識同實際病例結(jié)合起來,加深對疾病的認識,培養(yǎng)分析問題和解決問題的思維能力。剛開始時實習醫(yī)師往往害怕回答錯誤,不敢發(fā)言,以后逐漸轉(zhuǎn)變成主動搶答問題。因為這種學習方式,結(jié)合實際,印象深刻,容易記憶,便于在實際工作中應(yīng)用。也可嘗試由實習醫(yī)師主持教學查房,將教學查房從被動轉(zhuǎn)為主動,進一步激發(fā)他們學習的積極性和主動性,也可收到不錯的效果[6]。

4.2 臨床病例討論 臨床思維方法的形成和提高通常是和臨床科室診療中的特殊病癥結(jié)合進行的。針對這些特殊病癥展開的病例討論,是一種難度很大的臨床思維訓練。只要科室里有疑難病例和死亡病例,本院都要求進行組內(nèi)討論、科內(nèi)討論、全院討論,甚至全市討論。一般先由實習醫(yī)師匯報病史,提出自己的分析意見,再由專家教授各抒己見,給患者提出恰當?shù)脑\療措施或分析患者的死亡原因以及可以吸取的經(jīng)驗教訓。實習醫(yī)師的分析,由于受臨床經(jīng)驗限制,常常停留于疾病的表面現(xiàn)象,難于深究。通過病例討論,可敦促實習醫(yī)師復(fù)習所學過的理論知識及上網(wǎng)搜索最新進展。通過病例討論,可加深實習醫(yī)師對疾病病因、病理、臨床表現(xiàn)以及治療的認識,從更深層次上了解疾病發(fā)生、發(fā)展的過程。通過病例討論,可促使實習醫(yī)師對疾病的發(fā)生不僅知其然,還要知其所以然。通過病例討論,還有利于實習醫(yī)師從老專家教授身上學到許多有益的思維方式和更多的臨床經(jīng)驗,吸取教訓,開闊眼界,提高學生理解、分析問題的能力。

4.3 專題講座 教科書內(nèi)容不能夠做到時時更新,教科書的修改及出版需有一定的人力、物力、財力支持,且具有一定的出版周期,所以定期開展的專題講座成為其最好的補充。經(jīng)常有選擇地安排專題講座,一方面既有利于實習醫(yī)師專業(yè)理論知識的縱向深入;另一方面又有利于實習醫(yī)師溝通知識的內(nèi)在聯(lián)系,拓展橫向思維,更好地轉(zhuǎn)化為解決問題的實際能力。專題講座主要由臨床教師舉辦,偶爾也要求實習醫(yī)師查閱相關(guān)文獻,自行準備內(nèi)容,做出幻燈片來給其他實習醫(yī)師講解,最后由高年資的臨床教師進行點評。一般而言,每周都會安排一個下午作專題講座。通過專題講座,充分調(diào)動了實習醫(yī)師的學習積極性,對某些問題、認識,以及觀點的發(fā)生、發(fā)展過程及最新證據(jù)有了新的理解,既鞏固了已學理論知識,又學到了相關(guān)學科的發(fā)展趨勢和前沿信息,優(yōu)化了知識結(jié)構(gòu)。

4.4 循證醫(yī)學(evidence-based medicine,EBM) EBM思想作為一種方法論,為臨床教學提供了一種全新的方法,對培養(yǎng)臨床實習醫(yī)師的臨床思維能力具有重要的現(xiàn)實意義。循證醫(yī)學臨床教學新模式打破了實習醫(yī)師過去那種被動接受、唯師而遵、唯專家而從的傳統(tǒng)學習觀念。實習醫(yī)師應(yīng)在職業(yè)活動中表現(xiàn)出有分析批判的精神、有根據(jù)的懷疑、創(chuàng)造精神和對事物研究的態(tài)度。鼓勵實習醫(yī)師根據(jù)臨床具體情況提出自己感興趣或疑惑的問題,查詢現(xiàn)有最好的臨床研究證據(jù),評價這些證據(jù)的真實性及臨床重要性,再結(jié)合患者的具體情況和自己的臨床專業(yè)知識,將現(xiàn)有的最好研究證據(jù)應(yīng)用于自己主管的患者的診斷、治療決策中,并對以上措施作出綜合評價[7]。當然由于實習醫(yī)師對臨床研究證據(jù)的真?zhèn)闻袛嗳狈σ欢ǖ慕?jīng)驗,并且對患者沒有處方權(quán),這個過程最好在臨床教師的指導下進行。這種教學方法使得臨床實習醫(yī)師能夠比較系統(tǒng)、全面的將所學到的理論知識應(yīng)用到臨床實際中,同時又能夠結(jié)合最新、最客觀的臨床研究結(jié)果進行臨床實踐,變被動學習為主動學習。

5 需糾正的錯誤觀點

5.1 不重視臨床思維 目前由于先進儀器不斷涌現(xiàn),檢測手段日新月異,臨床上出現(xiàn)了忽視應(yīng)用正確的臨床思維對疾病進行分析判斷,而一味追求或依賴于輔助檢查的傾向。甚至個別實習醫(yī)師發(fā)出這樣感慨:有什么值得討論來討論去的,白白浪費時間與精力,干脆直接做個檢查不就明白了嗎?在大醫(yī)院有大量輔助檢查可以依靠,一旦畢業(yè)后分到?jīng)]有先進儀器及檢測手段依靠的小醫(yī)院又怎么辦呢?沒有能力支付大量輔助檢查費用的患者又怎么辦呢?所以應(yīng)糾正實習醫(yī)師對輔助檢查的依賴,反復(fù)強調(diào)臨床思維的重要性,使其意識到欲求正確地診斷疾病,必須全面掌握病史,準確地體格檢查,合理應(yīng)用輔助檢查手段,綜合判斷檢查結(jié)果,將臨床思維貫穿于臨床實踐活動始終。

5.2 不重視基本操作 醫(yī)生是實踐性非常強的職業(yè),必須掌握扎實的操作技能,否則就是紙上談兵。目前醫(yī)患關(guān)系日益緊張,許多患者及其家屬不愿實習醫(yī)師做任何檢查及操作,而實習醫(yī)師越來越多,能分得的機會越來越少。此種形勢下,如果實習醫(yī)師再不好好珍惜這些機會,那其操作技能就根本得不到任何鍛煉。有不少實習醫(yī)師到科室上班只是應(yīng)付了事,很少認真、主動與患者交流,親自為患者作相關(guān)體格檢查,獲取第一手臨床資料,以致問病史、做體格檢查時只是走過場,表現(xiàn)為言語生硬,不知如何開口,也不知從何做起,過分依賴老師所寫的各項記錄和輔助檢查結(jié)果;對老師要求做的一些操作,認為是給醫(yī)院“打雜”,沒有認真嚴格地完成好,錯失了很多鍛煉的機會[8]。

5.3 學習積極性不高 醫(yī)生這一職業(yè)需要扎扎實實“活到老、學到老”。部分實習醫(yī)師逐漸失去了學習的興趣和積極性,養(yǎng)成了“不用不學、用時再學”和“先找工作再學習”的不良習慣。在實習期間遇見問題就直接找老師解決,老師說什么就是什么,不問為什么,懶得自己動腦動手。老師提問答不出來就答不出來,也不去尋找答案。病歷討論和專題講座也很少參加,同學之間的互相學習討論更是缺乏,學習氛圍不容樂觀。沒有扎實的理論知識做基礎(chǔ),在臨床實踐中難免會遇到很多困難和不適應(yīng),進而又會影響學習的積極性,形成惡性循環(huán)。所以,應(yīng)強調(diào)培養(yǎng)實習醫(yī)師學習和應(yīng)用信息的能力,將一些科學的思維方法及正確學習行為作為其一種習慣,深深根植在其生活中,使他們從被動的知識獲取者轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃拥?、積極高效的終身自我教育者。

5.4 懼怕失敗 正確的臨床思維來源于不斷的臨床經(jīng)驗總結(jié)。臨床醫(yī)師在日常醫(yī)療實踐的過程中,不斷總結(jié)經(jīng)驗和吸取教訓,不斷克服錯誤的臨床思維,促進正確臨床思維的發(fā)展和形成。有些實習醫(yī)師因懼怕失敗后被他人嘲笑或看不起,所以不敢回答問題,不敢提出問題,也不敢去解決問題?！叭嗽埔嘣啤焙汀耙怀簧咭А⑹昱虏堇K”都是不行的。俗語說:“失敗是成功之母”、“吃一塹、長一智”。要勇于從自己和他人的失敗中汲取教訓,以后不再犯同樣的錯誤。如果老是害怕失敗而裹足不前,將白白浪費掉許多鍛煉機會,患者也得不到最佳治療,不利于醫(yī)學事業(yè)和實習醫(yī)師自身的發(fā)展。

[1]趙運果,于麗霞,李忠臣.也談醫(yī)德醫(yī)風[J].邯鄲醫(yī)學高等?？茖W校學報,1994,7(1):55-57.

[2]王瓊,吳小翎.醫(yī)患溝通從醫(yī)學生抓起[J].重慶醫(yī)學, 2010,39(1):123-124.

[3]陳道榮,王丕龍.如何提高實習醫(yī)生的醫(yī)患溝通能力[J].醫(yī)學教育探索,2009,8(7):823-824.

[4]熊建瓊,謝先會,鄧朝霞.加強實習醫(yī)生臨床思維能力的培養(yǎng)[J].局解手術(shù)學雜志,2006,15(1):40-41.

[5]左國慶,王羽,宋家虎.加強臨床教學基地建設(shè),確保醫(yī)學人才培養(yǎng)質(zhì)量[J].重慶醫(yī)學,2010,39(4):499-500.

[6]陳哲,繆國斌,李曉東.對七年制醫(yī)學生內(nèi)科主動式教學查房模式的效果評價[J].中國病案,2010,11(1):63-64.

[7]朱波,高加蓉,陳正堂.淺談醫(yī)學生循證醫(yī)學觀念的培養(yǎng)[J].局解手術(shù)學雜志,2005,14(1):40-41.

[8]洪新,畢玉田.醫(yī)學生客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試的實踐與探索[J].重慶醫(yī)學,2009,38(15):1983-1984.

2010-10-08

2010-11-17)

10.3969/j.issn.1671-8348.2011.10.048

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1671-8348(2011)10-1035-02