金昌國,歐陽才國,張利剛,康春博,姚寶福,劉 榮

(1.北京航天中心醫(yī)院肝膽外科 100049;2中國人民解放軍總醫(yī)院肝膽外科,北京100039)

賁門失遲緩癥是由于Auerbach神經(jīng)節(jié)數(shù)量減少或萎縮導(dǎo)致食管下端括約肌(lower esophageal sphincter,LES)異常松弛、食管體蠕動減弱所引發(fā)的疾患。由于該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性,故往往造成臨床及內(nèi)鏡下的漏、誤診[1]。治療方法有藥物治療、內(nèi)鏡下注射肉毒素、球囊擴張、手術(shù)治療等。其中手術(shù)療效最佳[2],藥物治療多用于輕癥患者。腹腔鏡聯(lián)合胃鏡手術(shù)可獲得病變部位的精確定位,肌層切開長度及深度的精準(zhǔn)把控,實時監(jiān)控食管黏膜的破損?，F(xiàn)將腹腔鏡聯(lián)合胃鏡改良Heller術(shù)加Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥7例療效報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2007年10月至2009年11月北京航天中心醫(yī)院采用腹腔鏡聯(lián)合胃鏡改良Heller術(shù)加Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥7例,男3例,女4例;年齡27～62歲,平均42.3歲;病程 2.0～17.0年,平均8.3年。1例術(shù)前曾接受擴張治療,1例曾注射肉毒素治療?；颊呔胁煌潭鹊耐萄世щy,2例有反流癥狀,3例胸骨后疼痛,1例體質(zhì)量明顯下降。術(shù)前均行上消化道鋇餐透視,表現(xiàn)為近端食管擴張,遠(yuǎn)端食管狹窄呈鳥嘴樣,最大橫徑擴張達(dá)24～53 mm,平均41 mm?；颊咝g(shù)前均行胃鏡檢查排除食管、賁門及胃惡性疾病。

1.2 手術(shù)方法 采用經(jīng)口氣管插管靜脈復(fù)合麻醉。患者取仰臥位,頭高足低,“大”字體位,胃鏡監(jiān)視器置于右肩水平,術(shù)者站在患者雙腿之間。建氣腹,腹內(nèi)壓10 mm Hg。臍上放置10 mm Trocar用于放置腹腔鏡,劍突下及左側(cè)肋緣下分別戳孔作為主、副操作孔,右側(cè)鎖骨中線肋緣下一橫指處放置10 mm Trocar伸入腔鏡用 3爪或5爪拉鉤牽開肝臟,主操作孔放置10 mm T rocar伸入超聲刀,行食管肌肉組織和括約肌切開。利用5爪拉鉤牽開肝左葉,超聲刀打開肝胃韌帶,顯露雙側(cè)膈肌腳,鈍性松解食管,暴露出食管與賁門連接部位,顯露迷走神經(jīng)予以保護(hù)。經(jīng)鼻置入胃鏡,定位狹窄處,腹腔鏡下用超聲刀縱行切開食管賁門狹窄處前壁肌層,賁門下約1～2 cm,賁門上5～6 cm,分離肌層應(yīng)達(dá)食管周徑的1/2,使食管黏膜完全膨出。胃鏡觀察狹窄段肌層全部切開并檢查有無副損傷。用無損傷鉗經(jīng)食管前、后牽拉胃底至食管右側(cè),與食管右切緣、右側(cè)膈腳縫合固定2～3針,食管左切緣與胃底固定2～3針,從而完成Dor胃底折疊術(shù)。胃鏡檢查確認(rèn)胃底折疊合適。

2 結(jié) 果

7例手術(shù)均獲成功,手術(shù)時間70.0～220.0 min,平均140.7 min,術(shù)中出血量10.0～65.0 mL,平均28.6 mL,無 1例中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥發(fā)生,術(shù)后住院4.0～8.0 d,平均6.0 d。術(shù)后隨訪2.0～26.0個月,平均12.1個月,術(shù)前癥狀均緩解。

3 討 論

1913年Heller開創(chuàng)食管前、后壁肌層縱行切開治療食管狹窄后,Zaaijer作了改進(jìn),僅切開食管前壁肌層,稱為改良Heller手術(shù),有效率達(dá)90%以上[3],是目前公認(rèn)的最有效的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。有研究顯示,由于創(chuàng)傷小,恢復(fù)快且療效肯定,胸腔鏡和腹腔鏡下Heller術(shù)在西方國家已基本取代常規(guī)開胸手術(shù)。

Stewart等[3]比較了胸腔鏡與腹腔鏡下對賁門失弛緩癥患者行Heller-Dor手術(shù)的效果和安全性,結(jié)果顯示腹腔鏡組可降低手術(shù)時間,減少中轉(zhuǎn)開放手術(shù),縮短術(shù)后住院時間,術(shù)后吞咽困難消失率為90%,而胸腔鏡組為31%。另有研究顯示胸腔鏡組胃食管反流的比例高于腹腔鏡組[4-5]。因此,西方學(xué)者推崇腹腔鏡Heller術(shù)[6]。

Heller術(shù)的主要并發(fā)癥為失弛緩癥復(fù)發(fā)和胃食管反流。Zaninotto等[7]研究證實,切開長度不夠是導(dǎo)致術(shù)后吞咽困難及復(fù)發(fā)的主要原因。有文獻(xiàn)報道,胃食管反流與胃壁肌層切開過長有關(guān),切開應(yīng)不超過1.5 cm,而超過2 cm,術(shù)后反流發(fā)生率為100%[8]。Heller術(shù)肌層切開的范圍應(yīng)該包括食管下段、胃食管結(jié)合部及部分胃底肌層三部分,切開的深度為打開縱肌層和環(huán)肌層,直至食管黏膜膨出為標(biāo)準(zhǔn)。食管的切開長度應(yīng)控制在4～6 cm,否則會影響食管的正常蠕動功能,胃底的切開應(yīng)該在1.5 cm左右,不應(yīng)超過2 cm,總長度控制在6～8 cm較為適宜。本研究在切開肌層時,未刻意追求其長度,尤其在食管上端以切開增厚的肌層為限度,關(guān)鍵是掌握胃底的切開長度,一般控制在1.5 cm以內(nèi),若超過此限度,則賁門抗反流功能可能被損壞,但實際操作很難控制,故單純Heller手術(shù)很可能造成胃食管反流。未附加抗反流措施的單純Heller術(shù)后胃食管反流的發(fā)生率在14%～57%[9-10],因此,一般認(rèn)為Heller術(shù)后應(yīng)附加胃底折疊術(shù)[11-13]。本研究認(rèn)為該手術(shù)需常規(guī)行胃底折疊術(shù),胃底折疊不僅起到了抗反流的作用,并利用折疊的胃底覆蓋裸露的食管黏膜,起到了機械支持和保護(hù)作用,從而防止了食管黏膜破裂后可能出現(xiàn)的食管瘺。Dor折疊術(shù)優(yōu)于Toupet折疊術(shù),因 Dor折疊術(shù)無需廣泛游離胃底,對賁門結(jié)構(gòu)破壞小,胃底折疊手術(shù)操作更加簡單,術(shù)后吞咽困難發(fā)生率低[14]。

胃鏡用于術(shù)中,確定食管下段狹窄部位,決定肌層切開的范圍;直視下觀察黏膜狹窄環(huán)消失,確保手術(shù)效果;了解食管黏膜的破損情況并及時修補,修補黏膜破損時確保未縫到對側(cè)黏膜;檢查胃底折疊是否合適,胃底折疊后胃鏡進(jìn)入胃腔,如難于通過,可以重新縫合,調(diào)整到合適的松緊度。因此,腹腔鏡、胃鏡聯(lián)合治療賁門失弛緩癥具有很好的臨床應(yīng)用價值。

總之,腹腔鏡聯(lián)合胃鏡改良Heller術(shù)加Dor胃底折疊術(shù)治療賁門失弛緩癥安全可行,具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、療效確切等優(yōu)點,推薦作為賁門失弛緩癥的首選術(shù)式。

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