王樹(shù)東

肺結(jié)核在臨床診斷中通常是依據(jù)其臨床癥狀、胸部X線、痰結(jié)核菌檢查，但有些患者對(duì)于X線胸片檢查其表現(xiàn)不典型，并且痰菌陰性，故纖維支氣管鏡(FB)檢查目前已成為診斷和鑒別診斷必不可少的重要手段。本文歸納總結(jié)了吉林省通化市結(jié)核病醫(yī)院內(nèi)科2006年1月～2010年4年時(shí)間經(jīng)纖維支氣管鏡確診的肺結(jié)核98例，現(xiàn)將其報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取本院內(nèi)科2006年1月～2010年收治的因診斷不明而行纖維支氣管鏡檢查確診為肺結(jié)核的98例患者。該98例患者在診斷前均未進(jìn)行抗結(jié)核治療。其中有72例男性、26例女性，男女比例為3：1；年齡為13～78歲，其中有6例年齡在20歲以下，50例在20～40歲，30例在41～60歲，12例在60歲以上，平均年齡45.2歲。

1.2 主要癥狀

在本組資料中，有36例患者出現(xiàn)咳嗽、咳痰，9例咯血，12例咳嗽伴喘息，27例發(fā)熱伴咳嗽、咳痰，10例單純發(fā)熱，4例無(wú)癥狀但在行體檢發(fā)現(xiàn)肺部陰影?？忍盗浚嚎饶撎担海?00ml/d 8例，100～200ml/d 4例，＜100ml/d 63例；咳黃痰10例；咯血＞1000ml/d 1例，1DO～200ml/d 7例；無(wú)痰5例。

1.3 胸部X線表現(xiàn)

病變分布：雙側(cè)28例其中伴縱膈結(jié)節(jié)影6例，單側(cè)59例：X線陰性11例。X線改變類型：肺部塊影38例，肺部片影34例，肺不張14例，肺門陰影增大6例，雙肺彌漫性病變3例，肺紋增粗3例。

1.4 肺結(jié)核檢查前的實(shí)驗(yàn)室檢查

本組資料中進(jìn)行痰涂片抗酸染色檢查的患者有48例，(l～3)次/例，平均2.2次，在這48例患者中有8例抗酸桿菌陽(yáng)性患者，痰涂片陽(yáng)性率為16.7%。另有13例患者作痰涂片惡性細(xì)胞檢查l～3次，其中有2例患者由此找到癌細(xì)胞。

1.5 確診前診斷及病程

在該98例患者中除31例FB查前疑為結(jié)核外，有40例患者在門診或臨床分別診斷為肺癌，占48.8%；33例診斷為肺炎，占33.67%；9例支氣管擴(kuò)張，占9.18%；10例塊影待診，占10.20%；其他6例，占6.12%。本組資料中患者病程為1個(gè)月～2年。

1.6 方法

采用Olympus FB—B，型纖支鏡，按常規(guī)進(jìn)行檢查，若發(fā)現(xiàn)有異常則對(duì)其行活檢或刷檢，其中有部分未作活檢；未見(jiàn)異常的患者則根據(jù)X線胸片提示進(jìn)行相應(yīng)的葉段內(nèi)深入刷檢。將進(jìn)行活檢的組織送病理科，刷檢涂片送呼吸內(nèi)科實(shí)驗(yàn)室，分別進(jìn)行抗酸染色及瑞氏染色檢查。

2 結(jié)果

2.1 病變部位

本組資料中有21例患者是單純支氣管內(nèi)膜結(jié)核，77例患者肺結(jié)核。其中有13例單純支氣管內(nèi)膜結(jié)核患者病變部位在右中葉，是主要的單純支氣管內(nèi)膜結(jié)核病變部位，另外8例為左舌葉；右下肺是肺結(jié)核中最容易發(fā)生病變的部位，占33例，其次，有26例為右上肺，18例為左下肺。

2.2 纖支鏡下所見(jiàn)

充血水腫69例，分泌物增多31例，管腔狹窄29例，開(kāi)口變小20例，管腔內(nèi)見(jiàn)有壞死組織者15例，潰瘍糜爛者9例，有腫物阻塞者11例，有散在出血點(diǎn)及凹陷性疤痕、間嵴增寬各8例，腔內(nèi)有隆起者8例，有黃色小結(jié)節(jié)者7例，黏膜肥厚腫脹6例，有干酪樣物2例。鏡下無(wú)任何異常者7例。

2.3 病理及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

通過(guò)進(jìn)行纖支鏡活檢送病理榆查，在鏡下見(jiàn)類上皮細(xì)胞、朗罕氏細(xì)胞或有干酪樣壞死物構(gòu)成的結(jié)核結(jié)節(jié)的患者有76例，未見(jiàn)腔內(nèi)異常而只對(duì)其行刷檢涂片找到抗酸桿菌的患者有22例，行2次活檢才確診的患者有14例，行3次活檢才確診的患者有1例。對(duì)本組資料的98例患者均行支氣管刷檢涂片，但找到抗酸桿菌的患者只有27例。

3 討論

在本組資料中大多數(shù)患者是在基層醫(yī)院進(jìn)行過(guò)診治，由于部分醫(yī)生水平及醫(yī)院條件的限制而沒(méi)有及時(shí)的對(duì)不典型癥狀進(jìn)行確診，同時(shí)經(jīng)常將合并急性呼吸道感染，并伴白細(xì)胞增多、咳濃痰的患者誤診為肺炎；一些臨床癥狀及胸片檢查與肺癌征象相似的患者被誤診為肺癌；還有部分咯血、全身癥狀不明的患者被誤診為支氣管擴(kuò)張[1]等。因此，不斷提升基層肺科醫(yī)生的診治水平，加強(qiáng)對(duì)疑難病例會(huì)診及相應(yīng)檢查，這些就尤為重要。有些在經(jīng)過(guò)一定階段治療后，但是咳嗽、咳痰等癥狀沒(méi)有發(fā)生好轉(zhuǎn)的患者，應(yīng)當(dāng)對(duì)其行FB檢查以明確診斷。

經(jīng)本組資料顯示，男性支氣管(肺)結(jié)核發(fā)病者比女性更多，以20～60歲年齡居多，其中又主要是20～40歲，共72例，占73.4%。在臨床中主要癥狀為發(fā)熱、咳嗽、咳痰、痰中帶血、胸痛，還有部分患者出現(xiàn)消瘦、盜汗、乏力等結(jié)核中毒癥狀。在鏡下表現(xiàn)最多的是充血水腫；病變部位主要為右側(cè)，而右側(cè)又主要病變?cè)谙氯~背段。

肺結(jié)核雖然在臨床中是一種常見(jiàn)病，但是其臨床癥狀及X線表現(xiàn)不典型，同時(shí)由于化療以及免疫功能障礙，而導(dǎo)致結(jié)核桿菌的某些生物學(xué)特性發(fā)生變異，故在進(jìn)行常規(guī)涂片檢查中很難發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌[2-3]；同時(shí)，由于肺部病灶局限未與引流支氣管相通、痰菌含量少或呈L型結(jié)核菌等因素，這些均可造成痰涂片檢查呈陰性，使肺結(jié)核診斷依據(jù)缺乏，從而成為目前診斷肺結(jié)核的難題，易造成誤診和漏診。在結(jié)核病實(shí)際的防治工作中，在活動(dòng)性病例中涂片陰性肺結(jié)核病例總數(shù)占多數(shù)，約有50%～70%，由此不能得到細(xì)菌學(xué)證實(shí)。因此纖維支氣管鏡檢查對(duì)明確診斷有重要價(jià)值。

[1]袁榮，向志.纖維支氣管鏡在周圍型肺結(jié)核診斷中的應(yīng)用[J].江西醫(yī)藥，2010，9(06)：86.

[2]沈春珊.不典型性肺結(jié)核診斷及診療對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2009，7(14)：93.

[3]曾祥麗,王紅梅.59例不典型肺結(jié)核誤診原因分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011,17（10）：108.