曾祥麒 陳曉露 毛玉

溶組織阿米巴包含大滋養(yǎng)體、小滋養(yǎng)體和包囊三種形態(tài)，是阿米巴痢疾的病原體。大滋養(yǎng)體依靠偽足移動，吞噬組織和紅細胞，稱組織型滋養(yǎng)體。小滋養(yǎng)體以宿主腸液、細菌為食，不吞噬紅細胞，稱腸腔型滋養(yǎng)體。包囊多見于隱性及慢性感染患者糞便中，具有傳染性，是溶組織阿米巴的感染型。國內外有關腸阿米巴滋養(yǎng)體和腸癌的報道不多[1]，現(xiàn)將我院遇到的3例腸阿米巴滋養(yǎng)體感染合并結腸癌患者臨床資料及診斷經(jīng)驗報告如下。

1 臨床資料

1.1 病例1 患者，男，45歲，因無明顯誘因出現(xiàn)果醬樣大便1月于2005年9月收入院，患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)腹瀉，大便次數(shù)為5～6次/天，性狀為果醬樣稀便，腥臭味。無惡心、嘔吐，無里急后重感，無消瘦、乏力，無納差。體重下降約為2kg。既往身體健康，無傳染病及腫瘤家族史。查體：T:36.8℃，BP：13.6/7.8kPa，慢性消瘦病容，皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。腹部平坦，觸軟，肝臟肋下及脾臟未觸及。右下腹部輕壓痛，無反跳痛及腹肌緊張，未觸及腫塊。肛診未見明顯異常。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞5.1×109/L，血紅蛋白92g/L。大便常規(guī)檢查：顏色為果醬色，顯微鏡紅細胞為3＋，白細胞為1＋，查到阿米巴滋養(yǎng)體。確診為慢性阿米巴痢疾，遂行標準治療，給予甲硝唑片2次/日。7天后患者腹瀉緩解及果醬樣大便消失，大便變?yōu)檎骋貉悖?次/日。為明確疾病，進一步行結腸鏡檢查，進鏡約30cm可見直徑大小為2.5cm腸腔腫塊，活檢病理示結腸腺癌。經(jīng)會診后轉入普外科行手術治療。術后恢復可出院。

1.2 病例2 患者，女，65歲，因下腹部不規(guī)律性疼痛伴有腹瀉3個月，大便性狀為少許粘液血便，暗紅色，5～6次/日。便后有里急后重感。于2009年08月收入院，患者3月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹部疼痛，伴有腹瀉，開始為稀便，后變?yōu)檎骋貉?，腥臭味?～6次/日，伴有里急后重感。無惡心、嘔吐。體重下降約為3kg。既往體健，無傳染病接觸史。查體：T:37.2℃，BP：12.9/7.6kPa，慢性消瘦病容，皮膚及鞏膜無黃染，粘膜無出血點，淺表淋巴結未觸及腫大。腹部平坦，觸軟，肝臟肋下及脾臟未觸及。下腹部壓痛，臍下2cm可觸及直徑大小約為3cm的腫塊，質韌，邊界不清，無滑動及搏動。肛診未見明顯異常。實驗室檢查：血常規(guī)：白細胞5.5×109/L，血紅蛋白96g/L。大便常規(guī)檢查：顏色為暗紅色，顯微鏡紅細胞為4＋，白細胞為2＋，查到阿米巴滋養(yǎng)體。臨床確診為阿米巴痢疾，遂行抗阿米巴藥物治療，給予甲硝唑片2次/日?；颊咧委熀?天腹瀉緩解及暗紅色大便消失，大便為少許粘液便，帶有部分血塊。大便次數(shù)為3次/日。為明確疾病，行X線鋇灌腸，在回盲部可見充盈缺損，鋇劑通過狹窄?？紤]為結腸腫瘤。遂轉外科手術，術中見回結腸起始端有一腫塊，直徑約為5cm×4cm×2cm，行腫瘤腸段切除。術后病理診斷，回結腸腺癌II級潰瘍型。后行化療輔助治療，痊愈后出院。

1.3 病例3 患者，男，59歲，腹脹、腹痛、腹瀉5個月于2010年05月入院，患者5個月前開始出現(xiàn)腹脹，尤其是進食后數(shù)次出現(xiàn)不完全性腸梗阻癥狀，持續(xù)約一個月，之后開始腹部疼痛，為隱痛，呈間斷性，服用解痙藥后緩解。2個月前開始腹瀉，性狀為暗紅色粘液血便，8～9次/日。無里急后重感。無惡心、嘔吐。近半年來體重下降約為5KG。查體：T:37.0℃，BP：12.5/7.1kPa，消瘦病容，皮膚及粘膜無出血點，皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結未觸及腫大。腹部平坦，觸韌，肝臟肋下及脾臟未觸及。實驗室檢查：大便檢查：顏色為暗紅色，顯微鏡下紅細胞滿視野，白細胞為3＋，查到阿米巴滋養(yǎng)體。行抗阿米巴滋養(yǎng)體藥物治療，給予甲硝唑2次/日?；颊咧委?天后腹痛及腹瀉的等臨床癥狀好轉，大便少許粘液便。10天后患者突然出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛，查體：腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛。左下腹部可觸及直徑約為5cm的腫塊，質韌，邊界不清，無滑動及搏動感。肛診距離肛門約6cm可觸及一腫塊，觸韌。手套染血?？紤]為結腸腫瘤，給予抗生素治療后好轉，為明確疾病，行結腸鏡檢查活檢病理示乙狀結腸腺癌（I級）。外科手術后行化療輔助治療，患者恢復可，無腹痛及腹瀉，大便正常。

2 討論

阿米巴與結腸癌的關系的報道，機制不明確，我院遇到的阿米巴合并結腸癌的病例也較少，經(jīng)過分析發(fā)現(xiàn)，結腸癌病理類型分化較好，基本為分化好的I級和II級，患者經(jīng)過手術治療后預后較好。作為寄生蟲病的日本血吸蟲合并的結腸癌患者的病理類型分化程度較高[2]，兩者具有相似性，可見寄生蟲病合并結腸癌患者的癌細胞分化較好。

阿米巴滋養(yǎng)體分泌的溶細胞素能夠破壞組織和細胞，使腸壁細胞溶解產生炎癥和感染，阿米巴長期存在導致腸壁細胞反復修復和破壞，粘膜細胞長期受炎癥刺激，導致粘膜和腸壁腺細胞增生和間變，最終會發(fā)生癌變，粘膜下層組織受到刺激和破壞，增生的肌肉組織使腸壁不規(guī)則增厚，導致腸管部分狹窄。阿米巴長期刺激腸管，導致腸管發(fā)生肉芽腫、腸息肉和腸梗阻。上述變化在腸癌發(fā)生過程中起到重要作用。阿米巴長期的刺激導致潰瘍永久不愈合，最后導致腸癌的發(fā)生，即使阿米巴不是導致腸管癌變的直接因素，也可能在腸管的癌變發(fā)展過程中造成一種助長癌變的環(huán)境。因此，阿米巴可能是腸管癌變的一個誘因[3-4]。

阿米巴滋養(yǎng)體感染的胃腸道癥狀和結腸癌的臨床表現(xiàn)相似，早期缺乏特異癥狀。因而，兩種疾病的鑒別有賴于實驗室檢查，其中，重要的是鏡下找到滋養(yǎng)體能夠確診。但是，如果阿米巴滋養(yǎng)體感染合并結腸癌時，診斷往往不準確。主要是大便常規(guī)找到阿米巴滋養(yǎng)體時就確定是阿米巴滋養(yǎng)體感染，對于其它疾病不再深究，尤其是經(jīng)過抗阿米巴治療后，如果患者癥狀緩解，則更堅定了該病診斷的正確性。上述報告的病例中首先是診斷為阿米巴滋養(yǎng)體感染，經(jīng)過抗寄生蟲感染治療后，患者的癥狀好轉，但是，由于合并結腸癌患者的癥狀進一步惡化，經(jīng)過深究，最后確診為阿米巴滋養(yǎng)體感染合并結腸癌。從以上經(jīng)驗可以得出，如果患者為阿米巴滋養(yǎng)體感染合并結腸癌，則阿米巴滋養(yǎng)體感染產生的癥狀容易導致結腸癌的漏診。因此，阿米巴滋養(yǎng)體感染導致腹瀉患者，經(jīng)過藥物治療后如果效果不佳，應高度警惕，迅速采取X線鋇灌腸或者纖維內鏡脫落細胞學等檢查，盡量做到腸癌的早期診斷，早期治療，提高患者的治愈率。

[1]蔡辛,嚴之純.阿米巴痢疾合并乙狀結腸癌2例報告[J].貴州醫(yī)藥,1999,3(23):234.

[2]吳鴻業(yè),胡乃民,丁厚中,等.血吸蟲病并結腸癌ING1、p53、bcl-2基因表達的研究[J].蘇州大學學報(醫(yī)學版),2006,3(26):375-377.

[3]李子華.阿米巴可能是致人感染某些疾病的傳播媒介和貯存宿主--記從阿米巴原蟲內新發(fā)現(xiàn)的一些病原菌[J].海峽預防醫(yī)學雜志,2009,1(15):20-24.

[4]呂振,劉紅.便檢陰性的慢性型阿米巴痢疾37例臨床病理分析[J].當代醫(yī)學,2009,15(18):86.