潘閩 姜敏輝 李曉飛 潘海燕 朱健華

心血管內(nèi)科PBL教學(xué)中循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)

潘閩 姜敏輝 李曉飛 潘海燕 朱健華

以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（PBL）有利于學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)及臨床思維能力的培養(yǎng)。循證醫(yī)學(xué)以病人為中心，從解決臨床實際問題出發(fā)，尋找并評價證據(jù)，綜合分析后指導(dǎo)疾病的診斷、治療。在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中，以PBL教學(xué)方法為基礎(chǔ)，輔以循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，有助于學(xué)生主動掌握和評價臨床疾病的診斷和治療。

PBL；循證醫(yī)學(xué)；心血管內(nèi)科；教學(xué)方法

隨著醫(yī)學(xué)模式由生物醫(yī)學(xué)模式向生物—心理—社會醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，新的醫(yī)學(xué)教育理念層出不窮。而PBL和循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展為臨床醫(yī)學(xué)教育注入了新鮮血液。PBL（problem based learning）即“以問題為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)”，目前已成為醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的方向之一,通過國內(nèi)外眾多醫(yī)學(xué)院校的教育實踐，顯現(xiàn)出良好的效果[1]。循證醫(yī)學(xué)(evident-based medicine, EBM)教育為新的臨床醫(yī)學(xué)教育觀，其實質(zhì)是一種新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床教育模式[2]。這兩種教學(xué)方法都有別于傳統(tǒng)的教學(xué)模式，我們在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中同時引入了這兩種概念，結(jié)合兩者的優(yōu)勢，取得了良好的教學(xué)效果。

1 PBL教學(xué)模式在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中的優(yōu)勢

PBL教學(xué)模式由美國神經(jīng)病學(xué)教授Barrows1969年在加拿大麥克馬斯特大學(xué)首創(chuàng)，該模式是教師引導(dǎo)下的以學(xué)生為中心的教學(xué)方式。這種教學(xué)方法的目的是培養(yǎng)學(xué)生的自學(xué)能力、臨床思維能力以及創(chuàng)新能力等。心血管內(nèi)科是內(nèi)科學(xué)的重要組成部分，其學(xué)科的發(fā)展相當(dāng)迅速，新的理念及新的研究不斷涌現(xiàn)。同時，心血管內(nèi)科又與基礎(chǔ)及臨床醫(yī)學(xué)中的其他學(xué)科聯(lián)系緊密，學(xué)科間交叉甚多。因而學(xué)生在心血管內(nèi)科的學(xué)習(xí)過程中，需要吸收大量的信息。但單純記憶心血管內(nèi)科所有的診斷指標(biāo)、治療原則是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，因為學(xué)生無法在相關(guān)學(xué)科知識的基礎(chǔ)上掌握心血管內(nèi)科的學(xué)習(xí)內(nèi)容，同時臨床思維和判斷的實際能力要比記憶信息的能力更為重要。這就需要在臨床教學(xué)中運用PBL教學(xué)方法，以激發(fā)學(xué)生的求知欲，培養(yǎng)正確的臨床思維方法，增強學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力及探索能力。我們發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，PBL教學(xué)模式在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中有以下幾點優(yōu)勢：①有利于學(xué)生正確的臨床思維能力的培養(yǎng)。心血管內(nèi)科病種繁雜，臨床表現(xiàn)千變?nèi)f化，學(xué)生遇到具體的患者時，常常感到難以和書本一致。PBL教學(xué)法創(chuàng)設(shè)了“問題的情景”，將臨床實際案例引入教學(xué)中，把學(xué)習(xí)設(shè)置到復(fù)雜的、有意義的問題情境中。通過對病例的實際分析，小組討論以及教師的引導(dǎo)，使學(xué)生學(xué)會“去偽存真”，發(fā)現(xiàn)問題、分析問題并解決問題，從而培養(yǎng)正確的臨床思維能力。②有利于學(xué)生積極主動學(xué)習(xí)。PBL教學(xué)法突破了傳統(tǒng)教學(xué)模式的限制，以學(xué)生為主體，學(xué)生在發(fā)現(xiàn)問題、解決問題中學(xué)習(xí)。帶著問題到查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，尋找答案，從時間和空間上給予了更大的學(xué)習(xí)自由度，并養(yǎng)成積極主動學(xué)習(xí)的能力。③有利于學(xué)生協(xié)作能力的培養(yǎng)?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)強調(diào)學(xué)科內(nèi)、學(xué)科間的相互協(xié)作與溝通，而PBL教學(xué)法就是以團(tuán)隊為單位的教學(xué)過程，強調(diào)學(xué)生間的交流與合作，在學(xué)習(xí)過程中逐漸形成良好的團(tuán)隊精神。④有利于師生共贏。PBL教學(xué)法在學(xué)生的主觀能動性得到發(fā)揮的同時，也促進(jìn)了教師綜合能力的提高。教師不僅需要精湛的專業(yè)知識，同時還需要具備與疾病有關(guān)的基礎(chǔ)知識，才能選出典型的病例，滿足學(xué)生的求知欲。另一方面，教師還需要具備較強的組織溝通能力、語言表達(dá)能力以及分析歸納能力。做到教學(xué)相長，師生共贏。

2 循證醫(yī)學(xué)教育在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中的優(yōu)勢

循證醫(yī)學(xué)是一門發(fā)展迅速的新興學(xué)科，1992年由Sackett教授提出，其核心思想是運用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究證據(jù)，結(jié)合醫(yī)生的個人專業(yè)技能和多年臨床經(jīng)驗，考慮病人的愿望來診治病人[3]。而傳統(tǒng)經(jīng)驗醫(yī)學(xué)模式以理論推理及個人經(jīng)驗為基礎(chǔ)，以上級醫(yī)生或?qū)＜乙庖姙橹笇?dǎo)制定醫(yī)療決策。存在一定的主觀性和盲目性,使得一些醫(yī)療決策無益、甚至有害。循證醫(yī)學(xué)的核心是證據(jù)。根據(jù)證據(jù)制定醫(yī)療決策，使臨床醫(yī)學(xué)的診療工作從臨床經(jīng)驗的水平提高到有充分依據(jù)的科學(xué)高度。這就要求改變原有的培養(yǎng)臨床醫(yī)師的模式。當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的普及發(fā)展為實現(xiàn)循證醫(yī)學(xué)提供了條件,因而在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)是十分必要的，也符合醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展趨勢。此外，傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)教育內(nèi)容上更新慢，常常難以將心血管內(nèi)科最新進(jìn)展納入其中。既往的研究發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學(xué)生畢業(yè)年限越長，掌握新知識的情況越低[4]。而循證醫(yī)學(xué)要求從日新月異的醫(yī)學(xué)發(fā)展中獲取最新、證據(jù)級別最高的臨床研究，以不斷提高臨床診療水平，其實質(zhì)是一種新式高效的終身學(xué)習(xí)的臨床教育模式，并對醫(yī)學(xué)生素質(zhì)的全面提高起推動作用。

3 在PBL教學(xué)中培養(yǎng)循證醫(yī)學(xué)思維

PBL和循證醫(yī)學(xué)在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中均取得了很好的效果，但如果能夠把二者結(jié)合起來,將會相得益彰、事半功倍。一方面，PBL教學(xué)模式是在教師的引導(dǎo)下，將要講授的內(nèi)容歸納成問題，圍繞問題的產(chǎn)生、演變、結(jié)果、解決問題的途徑與方式及其利弊等進(jìn)行講解。PBL教學(xué)模式的講授和步驟與循證醫(yī)學(xué)尋找“最佳研究證據(jù)”的過程是一致的。另一方面，循證醫(yī)學(xué)以病人為中心，從解決臨床實際問題出發(fā)，提出問題，尋找并評價證據(jù)，綜合分析后指導(dǎo)疾病的診斷、治療。循證醫(yī)學(xué)教學(xué)的內(nèi)涵與“以問題為中心”的PBL教學(xué)模式也是一致的。因而，在實際臨床教學(xué)過程中，我們結(jié)合具體病例進(jìn)行對學(xué)生進(jìn)行PBL訓(xùn)練，并按照循證醫(yī)學(xué)的5個步驟實施。如在講授急性ST段抬高性心肌梗死時，首先根據(jù)患者的病情由教師提出問題：診斷和鑒別診斷的依據(jù)?下一步的治療方式?哪些情況下首選急診PCI?術(shù)后應(yīng)用哪些藥物?溶栓的指征是什么?等等。然后指導(dǎo)學(xué)生查找資料，通過互聯(lián)網(wǎng)檢索相關(guān)的循證醫(yī)學(xué)信息，同時查尋Cochrane圖書館，獲得臨床指南和證據(jù)。并幫助學(xué)生評價證據(jù)。最后，由學(xué)生代表及教師進(jìn)行總結(jié)，并由教師對疑難問題進(jìn)行透徹解析。通過這樣的教學(xué)方式，能夠充分提高學(xué)生的學(xué)習(xí)主動性及積極性，學(xué)會用科學(xué)的思維方式獲取新知識、新技術(shù)，以正確解決臨床實踐中的問題。同時引導(dǎo)學(xué)生正確運用循證醫(yī)學(xué)，嚴(yán)格按照循證醫(yī)學(xué)的思維方式，作出心血管內(nèi)科疾病的正確診斷及合理治療。

總之，與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，在心血管內(nèi)科臨床教學(xué)中PBL結(jié)合循證醫(yī)學(xué)的新的教學(xué)模式具有明顯的優(yōu)勢。兩者相結(jié)合的教學(xué)方法是以PBL教學(xué)方法為基礎(chǔ)，輔以循證醫(yī)學(xué)思維的培養(yǎng)，在研究和解決臨床實際問題的過程中運用循證醫(yī)學(xué)的手段和證據(jù)來指導(dǎo)疾病的診斷、治療。這種新的教學(xué)模式深受學(xué)生們的歡迎，也取得了良好的教學(xué)效果，值得在今后的教學(xué)工作中加以推廣。

[1] 胡民勤.PBL教學(xué)在護(hù)理教育中的應(yīng)用與思考[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2010,16 (3):157-158.

[2] 郭玉珊,黃海,王毅.循證醫(yī)學(xué)方法在臨床教學(xué)中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2010,16(2):161.

[3] Sackett DL, Rosenberg WM, Gray JA, et a1.Evidence Based Medcine：what it is and what it isn’t[J].BMJ,1996,312(7023):7l-72.

[4] Ramsey PG, Carline JD, Inui TS, et a1.Changes over time in the knowledge base of practicing internists[J]. JAMA, 1991,266(8):1103-1107.

10.3969/j.issn.1009-4393.2011.22.117

226001 江蘇省南通大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科 (潘閩 姜敏輝李曉飛 潘海燕 朱健華)