吳 海

我院最近發(fā)生1例股骨粗隆間粉碎性骨折術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓形成并脫落造成肺動(dòng)脈栓塞死亡病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

患者，男性，64歲。因車(chē)禍致右下肢疼痛伴活動(dòng)受限3小時(shí)入院。入院查體:右側(cè)臀部及髖部青紫腫脹、觸痛，未捫及骨擦感，患肢較健肢短縮4cm伴髖關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。X線片示右股骨粗隆間骨折。術(shù)前檢查心電圖、血常規(guī)、生化及凝血功能等結(jié)果正常，經(jīng)術(shù)前準(zhǔn)備后于傷后第4天行右側(cè)股骨粗隆間骨折切開(kāi)復(fù)位及內(nèi)固定手術(shù)。手術(shù)順利，術(shù)后診斷:右股骨粗隆間粉碎性閉合性骨折。術(shù)后予以抗炎、補(bǔ)液、支持及改善血循環(huán)等對(duì)癥治療，并囑臥床休息時(shí)做患肢肌肉收縮功能鍛煉。術(shù)后病情穩(wěn)定，術(shù)后第13天患者在床上用力排大便后突感心慌、氣促、胸悶伴胸痛、呼吸困難、煩躁、口唇蒼白、血壓下降等急癥表現(xiàn)，經(jīng)緊急搶救治療無(wú)效死亡。法醫(yī)尸檢病理鑒定死亡原因系因右股骨粗隆間粉碎性骨折后繼發(fā)深靜脈血栓形成并脫落造成肺動(dòng)脈栓塞死亡。

討 論

臨床上靜脈栓塞發(fā)病率明顯上升，又以老年髖部及下肢創(chuàng)傷及手術(shù)患者多見(jiàn)，任何引起靜脈損傷、靜脈血流停滯及血液高凝狀態(tài)的原因都是靜脈血栓栓塞癥的危險(xiǎn)因素，其中骨科大手術(shù)是靜脈血栓栓塞癥的極高危因素之一［1］，由于左髂總靜脈被夾在右髂總靜脈和骶甲岬之間的解剖因素，又以左下肢常見(jiàn)。其發(fā)病機(jī)制為:(1)創(chuàng)傷致靜脈內(nèi)膜挫傷;(2)傷者臥床制動(dòng)，血液流變學(xué)改變;(3)凝血機(jī)制致血液凝固性增強(qiáng);(4)傷后失血全身應(yīng)激狀態(tài)致血凝機(jī)制變化等基本原因形成。臨床表現(xiàn):肢體張力增高，淺靜脈怒張，水腫、壓痛、皮溫升高、活動(dòng)障礙伴發(fā)感染可致高熱［2］。

肺動(dòng)脈栓塞來(lái)勢(shì)兇急，突發(fā)呼吸困難、胸悶、胸痛、心悸、煩躁、咳嗽、昏厥、很快猝死［3］。其常發(fā)生在用力、腹壓增加時(shí)，死亡率極高。本例系老年粗隆間骨折，術(shù)后發(fā)生深靜脈血栓脫落致肺動(dòng)脈栓塞死亡。復(fù)習(xí)病史，我們認(rèn)為:(1)對(duì)隱匿性靜脈栓塞的發(fā)生重視不夠。(2)動(dòng)態(tài)查體如肢體的腫脹、運(yùn)動(dòng)、末梢循環(huán)疼痛，并借助如彩色超聲、CT動(dòng)脈造影(CTA)、數(shù)字減影血管造影(DSA)等輔助檢查確診，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓形成，突然急速腹壓增加，致血栓脫落。(3)術(shù)前指導(dǎo)患者做相關(guān)的運(yùn)動(dòng)，告知其可能情況和預(yù)防知識(shí)。(4)使用抗凝劑和動(dòng)態(tài)觀察凝血功能。(5)靜脈血栓診斷成立，視病情介入置濾網(wǎng)后溶栓等處理。

目前臨床上老年創(chuàng)傷患者的靜脈血栓發(fā)生率明顯增高，如能及時(shí)診斷，目前治療手段絕大部分可以治愈。本例由于體征穩(wěn)匿，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)處理，發(fā)生肺梗死死亡，教訓(xùn)深刻。

［1］邱貴興．中國(guó)骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南［J］．中華骨科雜志，2009，29(6):602 －604．

［2］張連陽(yáng)，姚元章．簡(jiǎn)明創(chuàng)傷救治學(xué)［M］．重慶:重慶出版社集團(tuán)及重慶出版社，2008:448－482．

［3］胥少?。强剖中g(shù)并發(fā)癥預(yù)防和處理［M］．北京:人民軍醫(yī)出版社，2002:3 －4．