季文英 項賢美 張青麗

(浙江省青田縣人民醫(yī)院,浙江青田323900)

我科1990～2009年間共接收重型顱腦損傷患者169例,其中并發(fā)肺部感染者49例?，F(xiàn)將我們對重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染的原因及護(hù)理措施介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我科1990～2009年間共接收重型顱腦損傷患者169例,其中,并發(fā)肺部感染者49例。男40例,女9例,年齡14～68歲41例,9～14歲8例。腦內(nèi)血腫和硬膜下血腫20例,腦挫傷19例,原發(fā)性腦干損傷10例。其中,合并顱底骨折18例,昏迷27例,昏迷患者行氣管切開25例。

1.2 臨床癥狀 49例患者肺部感染平均發(fā)生在4～7 d,并伴隨呼吸加快,痰液增多,體溫升高及血象升高,肺部聽診濕性啰音或肺部X線見點(diǎn)狀、片狀陰影。這類患者感染癥狀難以發(fā)現(xiàn),因此,診斷和治療較困難。分析本組資料,感染早期均有脈搏增快,呼吸淺快,呼吸音粗,白細(xì)胞升高,分葉核左移,體溫升高等表現(xiàn)。

2 原因分析

2.1 水代謝紊亂 重型顱腦損傷能引起機(jī)體水代謝紊亂。首先重癥損傷機(jī)體處于昏迷狀態(tài),機(jī)體機(jī)能代謝紊亂特別是水代謝紊亂。嘔吐物及血凝塊易阻塞咽喉部,引起呼吸不暢,并且痰不易咳出,可發(fā)生墜積性肺炎及吸入性肺炎[1]。再者,急性期大量使用的各種脫水液體會造成機(jī)體各種物質(zhì)的濃度偏高,例如痰液的粘稠,從而造成不易排出,會墜積于肺部,造成肺部感染。最后,由于免疫系統(tǒng)的炎癥反應(yīng)加劇,機(jī)體各種感染反應(yīng)造成嘔吐和中樞性發(fā)熱反應(yīng),從而影響水代謝,同樣可造成痰液的粘稠而無法排出。

2.2 免疫力下降 各種激素藥物的使用會增大肺部感染的機(jī)率。我們通常在腦部損傷急性期時應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素來預(yù)防和治療腦水腫。但這種激素的使用會使機(jī)體的RNA與DNA的合成速率降低。由于RNA和DNA的合成速率降低,會影響到體內(nèi)淋巴細(xì)胞的轉(zhuǎn)化和分化,直接影響到 T細(xì)胞的分化。同時,皮質(zhì)激素對單核細(xì)胞的釋出,巨噬細(xì)胞的移動吞噬,細(xì)胞內(nèi)殺菌及處理抗原作用都有抑制作用[2]。由于這些激素藥物的使用會造成機(jī)體免疫能力的低下,從而引起肺部的感染。另外,抗生素的不合理應(yīng)用,會導(dǎo)致自身菌群失調(diào),且菌株耐藥性增強(qiáng),使正常菌群及條件致病菌皆可異位寄生,造成感染,且難以控制,加之病情重,探視陪護(hù)者多且雜,如果室內(nèi)通風(fēng)及空氣環(huán)境消毒不及時,極易造成病室內(nèi)各種細(xì)菌、病毒增多而增加感染機(jī)會。

2.3 侵入性操作 從一般資料描述中可見,49例重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染患者有27例昏迷,其中有25名患者實施了氣管切開侵入性操作。氣管切開后由于支氣管和外環(huán)境直接聯(lián)系,打破了鼻腔和咽部等黏膜免疫屏障,不能濕潤吸入的氣流,使呼吸道過分干燥,容易導(dǎo)致細(xì)菌入侵[3]。如果在置入氣管套管時無菌操作不嚴(yán)、氣切護(hù)理不當(dāng)時,極易發(fā)生肺部感染。25名患者中全部因為氣管切開手術(shù)護(hù)理不當(dāng)造成肺部感染。另外,其他一些急診手術(shù)的實施,例如傷口的清洗、縫針手術(shù)等,均會造成肺部不同程度的感染。術(shù)中氣管插管、吸痰等易損傷氣管內(nèi)膜,導(dǎo)致屏障功能降低。此外,吸氧、霧化吸入等操作也增加了感染的機(jī)會。

2.4 其他原因 包括患者的自我意識喪失或者部分喪失,造成一些機(jī)體基本技能暫時喪失,例如吞咽反射減弱,顱內(nèi)壓增高時胃腸運(yùn)動減弱,胃賁門括約肌松弛,胃內(nèi)容物返流;顱底骨折時血性腦脊液經(jīng)鼻咽流入氣管,引起吸入性肺炎。

3 護(hù)理措施

3.1 密切觀察 患者肺部感染的早期癥狀難以覺察,因此,需要護(hù)理人員適時跟蹤觀察患者的體征狀態(tài),發(fā)現(xiàn)有脈搏增快、呼吸淺快、呼吸音增粗、體溫升高等體征時要進(jìn)一步進(jìn)行檢查確診。如診斷為白細(xì)胞升高,分葉核左移,肺部聽診濕性啰音或肺部X線見點(diǎn)狀、片狀陰影,則可確診為早期肺部感染。及時發(fā)現(xiàn)并通知醫(yī)生采取措施,可以避免肺部的繼續(xù)感染。已經(jīng)有肺部感染并發(fā)癥的患者,則要應(yīng)用GCS昏迷記分觀察意識狀態(tài),監(jiān)測體溫、脈搏、血壓、呼吸的動態(tài)變化,避免由于水代謝紊亂造成痰液的吸入或者嘔吐而導(dǎo)致吸入性肺炎。因此,應(yīng)密切觀察呼吸頻率、節(jié)律性和呼吸形態(tài),觀察胸廓運(yùn)動情況,聽診肺部呼吸音,定時進(jìn)行血?dú)夥治?監(jiān)測動脈血氧飽和度,及時發(fā)現(xiàn)肺部感染征象,及時通知醫(yī)生。

3.2 加強(qiáng)營養(yǎng)提高免疫力 各種激素藥物和抗生物藥物的使用不可避免,因此,在合理使用激素藥物和抗生物藥物基礎(chǔ)上,要注意加強(qiáng)患者營養(yǎng),提高機(jī)體免疫力,從而抵抗細(xì)菌的感染。按照不同時期病人的身體狀態(tài),合理地搭配飲食。重癥病人無法自我取食,在注射液中或者灌胃食物中添加一些高營養(yǎng)的藥物或者食品[4]。免疫球蛋白、白蛋白等可以選擇性使用,酸奶等高蛋白、高熱量、高維生素、易吸收的食物要適時添加。進(jìn)食時要注意少量多次給予,昏迷病人傷后3～4 d內(nèi)應(yīng)禁食。如果無嘔吐,無腦脊液漏,腸鳴音正常,可插管鼻飼,按鼻飼常規(guī)護(hù)理,盡量減少各項侵入性操作和縮短抗生素和皮質(zhì)激素的使用時間。

3.3 規(guī)范護(hù)理操作技能 注意在各種侵入性操作時護(hù)理操作的規(guī)范性,例如氣管切開手術(shù)中注意無菌操作,置入管道插入時的無菌操作等,防止器官切口處的感染和管道進(jìn)入肺部后感染肺部。其他手術(shù)中的操作,如傷口的清洗、縫針手術(shù)等,均會造成肺部不同程度的感染,應(yīng)注意無菌操作。術(shù)中氣管插管、吸痰等易損傷氣管內(nèi)膜,操作時避免損傷黏膜上皮,增加感染機(jī)會。還有其他如喂食、注射、取針等操作,都有可能會增加感染的機(jī)會。

3.4 加強(qiáng)病室管理 患者的生活環(huán)境對于重型顱腦損傷患者預(yù)防肺部感染尤為重要?？諝饬魍槙?清潔的病房或監(jiān)護(hù)室,能夠給處于免疫力下降的患者一個良好的環(huán)境保護(hù),從而避免患者肺部感染到其他患者或環(huán)境中帶來的病原體的感染。危重病人及氣管切開病人應(yīng)安置在監(jiān)護(hù)室或人少的病房,避免交叉感染。病室保持潔凈和空氣新鮮,定期做細(xì)菌培養(yǎng),定期消毒,同時向陪護(hù)及探視人員進(jìn)行衛(wèi)生宣教,宣傳預(yù)防疾病及防治院內(nèi)感染的知識,取得配合與支持。

4 體會

重型顱腦損傷并發(fā)肺部感染時有發(fā)生,基本原因在于肺部的細(xì)菌性或者病毒性感染。因此,避開感染源或者最大限度地降低感染機(jī)率,能有效地預(yù)防或者治療肺部感染。重型顱腦損傷主要表現(xiàn)在意識的喪失或者部分喪失,在行動上顯得比正常人欠缺,因此會喪失掉人體基本的活動能力,所以會因唾液、鼻涕等排泄物誤吸造成感染。因此,護(hù)理人員要適時跟蹤觀察患者的反應(yīng),從患者自身的體會為出發(fā)點(diǎn),認(rèn)真做好跟蹤護(hù)理的工作。病房的環(huán)境對于每一個患者都非常重要,護(hù)理人員要做好宣傳工作,對陪護(hù)或者看望的家屬做好愛護(hù)環(huán)境、注意衛(wèi)生的宣傳工作,同時護(hù)理人員和義工人員應(yīng)適時做好病房的清理工作,給患者一個舒適干凈的治療環(huán)境。護(hù)理人員的操作技能關(guān)系到每一位患者的生命,因此,護(hù)理人員要加強(qiáng)技能操作,尤其要加強(qiáng)重大疾病護(hù)理操作訓(xùn)練。要倡導(dǎo)循證護(hù)理的思維,要遵循科學(xué)的護(hù)理流程,要按照人性化的護(hù)理態(tài)度,為患者提供最科學(xué)、最合理的護(hù)理。對于危重型病人及時、準(zhǔn)確作好特護(hù)記錄和床頭交接班[5],不僅能客觀反映當(dāng)時的病情變化、用藥效果及液體出入量,而且可為醫(yī)生提供治療依據(jù)。

[1] 嚴(yán)瓊.重型顱腦損傷患者鼻飼體位的探討及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2004,19(11):1005-1006.

[2] 袁文丹,陳金榮,石增立,等.雌激素對免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)作用的研究進(jìn)展[J].醫(yī)學(xué)綜述,2005,11(5):422-424.

[3] 居玲萍.重癥顱腦損傷行氣管切開術(shù)及并發(fā)肺炎的護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1998,13(9):29-30.

[4] 于雪梅,譚易平.重型顱腦損傷患者鼻飼體位及時間的探討及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2010,25(2):184-185.

[5] 甘曉榮,徐暉.危重型腎綜合征出血熱少尿期并發(fā)癥的觀察和護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,1999,14(9):34-35.