吳 蘭

湖北民族學(xué)院附屬醫(yī)院（湖北恩施 445000）

復(fù)合小梁切除術(shù)因其術(shù)后并發(fā)癥減少、手術(shù)成功率顯著提高等優(yōu)點(diǎn)已成為目前治療青光眼的主要方法之一。但由于一直以來(lái)復(fù)合小梁切除術(shù)較多采用球后麻醉和球周麻醉，術(shù)中一旦出現(xiàn)眼球穿孔和視神經(jīng)損傷以及黑朦等并發(fā)癥，將會(huì)直接影響手術(shù)效果。尤其是青光眼晚期患者，僅殘余管狀視野，視神經(jīng)非常脆弱，使用球后麻醉極有可能導(dǎo)致其殘余的視功能喪失而失明。由此可見，保存殘余的脆弱視神經(jīng)纖維傳導(dǎo)功能，盡量減少麻醉藥物毒副作用損傷，在晚期青光眼的手術(shù)中尤為重要。而表面麻醉在該方面顯示了獨(dú)特優(yōu)越性，不僅可以消除麻醉藥物毒副作用對(duì)視神經(jīng)直接損傷，更能避免眼眶內(nèi)麻醉諸多并發(fā)癥［1］。為進(jìn)一步提高手術(shù)安全性，保障術(shù)后效果，筆者對(duì)青光眼晚期患者36例41眼采取在表面麻醉下施行復(fù)合小梁切除術(shù)，觀察麻醉效果及術(shù)中并發(fā)癥的情況，結(jié)果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 臨床資料 選取2007年3月－2011年3月收治的晚期青光眼患者36例41眼，其中男16例（18眼)，女20例（23眼)，年齡48～71歲，平均年齡57歲，所有患者符合周文炳的晚期青光眼診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］:①視野大部分喪失，僅殘存 5°～10°，中心視島或顳側(cè)視島。②最后視力完全喪失或失明。③眼底視盤顏色蒼白，C/D≥0.8。其中急性閉角型青光眼5例（7眼)，慢性閉角型青光眼16例（17眼)，原發(fā)性開角型青光眼15例（17眼)。視力檢查，光感:4眼，手動(dòng):5眼;0.01～0.05者8眼，0.06～0.1者12眼，0.1～0.3 者10 眼，0.5 者1 眼，0.8 者1 眼。眼底視乳頭均呈典型的青光眼性視神經(jīng)萎縮，杯盤比0.8者22眼，≥0.8者19眼。管狀視野15眼，重度視野缺損20眼，有6眼僅能檢查光定位，無(wú)法完成自動(dòng)視野計(jì)檢查，視野10°以下?；颊呷朐簳r(shí)眼壓37.85～67.47 mmHg，平均為 46.13 mmHg。術(shù)前常規(guī)行降眼壓及對(duì)癥治療，盡量將眼壓降至30 mm-Hg以下，其中有9眼頑固性眼壓升高。

1.2 手術(shù)方法 麻醉方法:于術(shù)前10 min開始滴用表面麻醉劑，將4 g/L倍諾喜滴于術(shù)眼結(jié)膜囊內(nèi)，每間隔30～60s點(diǎn)1滴，持續(xù)5～10min，若在10min內(nèi)超過10滴，即可進(jìn)行手術(shù)［3］。手術(shù)步驟:在12點(diǎn)鐘方位作以穹窿部為基底的球結(jié)膜瓣，鞏膜面燒灼止血。用鞏膜隧道刀輔以15°穿刺刀快速完成以角膜緣為基底的鞏膜瓣的制作，鞏膜瓣的大小為4 mm×4 mm，厚度為1/2鞏膜。將浸有0.2～0.4 mg/mL絲裂霉素C溶液的棉片修剪成鞏膜瓣相同大小，放置于鞏膜瓣下2～4 min。掀起鞏膜瓣，取出棉片，迅速用平衡鹽溶液（≥100 mL)反復(fù)沖洗創(chuàng)區(qū)以去除殘留藥液，其后在顳下方近角膜緣的透明角膜行前房穿刺，放出部分房水，然后完成小梁組織的切除和虹膜周邊切除。接著用10－0尼龍縫線在鞏膜瓣的2個(gè)角各縫合一針。兩側(cè)各做一針可調(diào)節(jié)縫線，線頭保留在距角膜緣1.5～2mm的透明角膜上。從顳側(cè)的前房穿刺口注入平衡鹽溶液重建前房，觀察房水流出阻力和房水濾過情況，適時(shí)的調(diào)整縫線張力并打結(jié)。用10－0的縫線間斷縫合球結(jié)膜下筋膜3針，最后間斷縫合結(jié)膜瓣。術(shù)畢球結(jié)膜下注射妥布霉素2萬(wàn)U及地塞米松2.5 mg，結(jié)膜囊內(nèi)涂妥布霉素地塞米松眼膏后繃帶加壓包扎。

1.3 麻醉效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 麻醉效果分級(jí)采用朱文順等人的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)［4］，分為3級(jí):l級(jí):手術(shù)全過程患者無(wú)痛感或有微痛，術(shù)中配合良好，能順利完成手術(shù);2級(jí):術(shù)中出現(xiàn)輕度疼痛感，但患者能忍受，并能配合手術(shù)順利完成，或加滴表面麻藥后能順利完成手術(shù);3級(jí):疼痛明顯，不能配合手術(shù)，需改用其他麻醉辦法才能完成手術(shù)。

2 結(jié)果

結(jié)果有33眼（81%)達(dá)到1級(jí)麻醉效果，5眼（12%)達(dá)到2級(jí)麻醉效果，均表現(xiàn)為在牽拉、切除虹膜時(shí)患者述疼痛。因手術(shù)操作時(shí)間短，和患者解釋溝通后未做特別處理，仍能順利完成手術(shù)。共有38眼（93%)順利完成手術(shù)。3眼（7%)麻醉效果為3級(jí)，疼痛明顯，不能配合手術(shù)，改用球后麻醉后順利完成手術(shù)，術(shù)中出現(xiàn)3眼前房出血，未出現(xiàn)常規(guī)麻醉可能出現(xiàn)的局部及全身其它并發(fā)癥。術(shù)后給予繃帶加壓包扎、止血、半臥位休息等對(duì)癥治療，均于術(shù)后5 d內(nèi)吸收。

3 討論

目前，表面麻醉應(yīng)用于白內(nèi)障超聲乳化術(shù)已被公認(rèn)為是一種安全、有效、并發(fā)癥少的麻醉方法。近幾年也有較多眼科醫(yī)生在表面麻醉下完成小切口非超聲乳化白內(nèi)障摘除及人工晶狀體植入術(shù)并取得了滿意效果［5，6］，但是將表面麻醉應(yīng)用于青光眼復(fù)合小梁切除術(shù)的報(bào)道甚少。本組所選取的36例41眼，有33眼（81%)達(dá)到1級(jí)麻醉效果，5眼（12%)達(dá)到2級(jí)麻醉效果，共有38眼（93%)順利完成手術(shù)，說(shuō)明表面麻醉下行復(fù)合小梁切除術(shù)也是可行的。

復(fù)合小梁切除術(shù)所涉及到的手術(shù)部位有球結(jié)膜、角膜、鞏膜和周邊虹膜，這與白內(nèi)障手術(shù)的解剖部位基本相同。隨著手術(shù)設(shè)備的完善和技術(shù)的改良如利用鞏膜隧道刀可快速完成鞏膜瓣的制作、作以角膜緣為基底的結(jié)膜瓣既節(jié)約手術(shù)時(shí)間又有利于手術(shù)野的暴露等，青光眼的復(fù)合小梁切除術(shù)也可在短時(shí)間內(nèi)完成。與白內(nèi)障手術(shù)相比，內(nèi)眼的手術(shù)操作更少，故對(duì)患者的配合程度要求相對(duì)也低一些。表面麻醉的作用機(jī)制是:在直視下眼表給藥，藥物迅速擴(kuò)散，直接作用于三叉神經(jīng)眼支所發(fā)出的分支，經(jīng)眶上裂內(nèi)的鼻睫神經(jīng)與相連的睫狀神經(jīng)節(jié)的感覺纖維，迅速達(dá)到結(jié)膜、角膜、虹膜的止痛目的，以保證手術(shù)安全［7］。麻醉的目的都是消除疼痛，因此，表面麻醉應(yīng)用于青光眼復(fù)合小梁切除術(shù)在理論上是可行的。我們所選用的表面麻醉劑倍諾喜的有效成分是0.4%鹽酸奧布卡因，它的優(yōu)點(diǎn)表現(xiàn)在:（1)作用迅速，起效快，起效時(shí)間僅為24 s，完全麻醉狀態(tài)持續(xù)時(shí)間9 min，無(wú)痛持續(xù)時(shí)間為14 min，臨床上實(shí)際有效麻醉時(shí)間達(dá)20 min以上［8］。（2)表面麻醉強(qiáng)度大，是可卡因的20倍。（3)對(duì)角膜上皮毒性小，極少引起角膜上皮的損傷。（4)對(duì)瞳孔直徑、調(diào)節(jié)功能和眼壓無(wú)影響。

在表面麻醉下行復(fù)合小梁切除術(shù)的優(yōu)越性主要表現(xiàn)在:（1)表面麻醉可避免球后麻醉或球周麻醉引起的諸多并發(fā)癥，特別是對(duì)視功能沒有影響，尤其是對(duì)于晚期青光眼這類手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)性較大的患者采用表面麻醉下實(shí)施手術(shù)，無(wú)疑是將麻醉風(fēng)險(xiǎn)降低到了最低。（2)表面麻醉應(yīng)用簡(jiǎn)便，作用直接，可以重復(fù)使用，減輕了患者對(duì)注射麻藥時(shí)產(chǎn)生的疼痛感和恐懼心理，增加了手術(shù)安全性;（3)表面麻醉刺激性小，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較短，使得更多伴發(fā)全身疾病患者能耐受這種手術(shù)方式，而且能節(jié)約手術(shù)時(shí)間，尤其對(duì)合并有心腦血管疾患的老年患者，因減少了眼心反射的發(fā)生而降低了風(fēng)險(xiǎn)，提高了手術(shù)的安全性［9］。4.和球周或球后阻滯麻醉相比，表面麻醉使用的麻藥量少，藥物產(chǎn)生的副作用也減少至最?。?0］。（5)由于采取表面麻醉，眼肌未受到影響，術(shù)中患者可配合將眼球轉(zhuǎn)動(dòng)至最佳位置［11］，利于術(shù)者更加順利完成手術(shù)，縮短了手術(shù)時(shí)間，術(shù)后恢復(fù)更快。

在表面麻醉下行復(fù)合小梁切除術(shù)要求手術(shù)醫(yī)師能熟練、快速地完成手術(shù)。因?yàn)楸砻媛樽淼幕颊咦罴咽中g(shù)合作時(shí)間是15 min，隨后麻醉深度和持久性逐漸下降，可以維持30 min，故手術(shù)時(shí)間以在20 min內(nèi)完成為最佳。手術(shù)時(shí)間一旦延長(zhǎng)，患者就很難配合完成手術(shù)。因此，術(shù)前要讓患者參觀手術(shù)過程或觀看手術(shù)錄像并由醫(yī)護(hù)人員做講解，了解整個(gè)手術(shù)過程，讓患者對(duì)手術(shù)有充分認(rèn)識(shí)，起到緩解患者緊張情緒、消除恐懼、增強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信任的作用，有利于術(shù)中配合，避免或減少術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)于術(shù)前已發(fā)現(xiàn)高度緊張和敏感、難以溝通、配合能力差的患者，合并有高血壓、糖尿病，術(shù)中易出血的患者，頑固高眼壓、眼前段炎癥反應(yīng)重的患者，眶脂肪肥厚、瞼裂偏小的患者，均不適合表面麻醉。

綜上所述，選擇合適的病例在表面麻醉下行復(fù)合小梁切除術(shù)治療晚期青光眼，操作簡(jiǎn)單，安全有效，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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