孫紅兵,張海生,石艷麗,劉延偉

(1.葉縣中醫(yī)院骨科;2.葉縣昆陽鎮(zhèn)醫(yī)院;3.葉縣人民醫(yī)院骨科,河南葉縣 467200)

跟骨骨折占全身骨折的 2%,占跗骨骨折的60%,75%為關節(jié)內(nèi)骨折,20%～40%伴有跟骰關節(jié)損傷[1]。由于跟骨解剖位置及結構的重要性和特殊性,臨床治療中并發(fā)癥較多,達不到預期效果。筆者從 2008年 6月 ～2010年 2月通過對 11例 12足關節(jié)內(nèi)跟骨骨折者切開復位內(nèi)固定,療效滿意,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組11例12足,男7例8足,女4例 4足;左側4足,右側8足;1足為開放性、合并跟骰關節(jié)損傷3例;急診12 h以內(nèi)手術9足,延期5～10 d手術 3足;術前常規(guī)固定、冰敷、抬高、制動[4],拍跟骨側位、軸位X線片、CT檢查,必要時CT重建,術前預防性應用抗生素。

1.2 手術適應證的選擇 ①關節(jié)面不平整、臺階≥1mm;②跟骨長度短縮明顯;③跟骨寬度增加≥1 cm;④跟骨高度降低≥1.5 cm;⑤跟骨結節(jié)角(bohler)≤15°;⑥跟骨交叉角(gissane)≤90°或≥130°;⑦跟骰關節(jié)骨折分離或移位≥1 mm;⑧伴有跟骨周圍關節(jié)脫位或半脫位;⑨跟骨外膨明顯影響外踝腓骨長短肌腱的活動;⑩跟骨軸位X線片示內(nèi)翻畸形成角≥5°或外翻畸形成角≥10°[1]。

1.3 手術方法 腰麻或硬膜外麻醉,大腿止血帶,取側臥位、雙足俯臥位。外側擴大“L”型切口,暴露腓骨長短肌腱、腓腸皮神經(jīng)予以保護,全層至骨膜下銳性分離,形成全厚皮瓣,用克氏針鉆入腓骨遠端、距骨、骰骨上,向上彎曲牽開皮瓣,形成無牽拉技術,顯露跟距、跟骰關節(jié),掀開跟骨外側壁、暴露后關節(jié)面,尋找認清關節(jié)內(nèi)骨折情況,取出載距突關節(jié)面外側壓縮移位的關節(jié)內(nèi)骨折塊,跟骨牽引糾正跟骨短縮及跟骨結節(jié)內(nèi)翻,使跟骨內(nèi)側壁復位,然后恢復跟骨結節(jié)角和跟骰關節(jié),骨折增寬需用跟骨夾復位[5],復位后克氏針維持固定位置,檢查骨折位置、跟距關節(jié)、跟骰關節(jié)復位是否滿意[2],滿意后應用俞光榮等設計的跟骨鈦合金鋼板充分預彎與跟骨外側壁貼附,不留間隙,通過三點固定即跟骨前部或骰骨、載距突、跟骨結節(jié)上[1],手術一般根據(jù)骨折及關節(jié)面復位后穩(wěn)定情況選擇固定順序。復位后是否植骨,俞光榮等認為骨缺損大于 2 cm2或關節(jié)面復位后難以維持[1],復位的重點是恢復跟骨的長、寬、高、跟距關節(jié)、跟骰關節(jié)以及跟骨結節(jié)角、跟骨交叉角及跟骨外側壁平坦,固定完成后拔除克氏針,檢查無異?；顒?沖洗、縫合、放置引流、加壓包扎、石膏固定、抬高、冰敷、功能鍛煉及其他常規(guī)處理[4]。

2 結果

11例 12足,1足出現(xiàn)皮膚邊緣壞死和腓腸皮神經(jīng)壓迫,1足感染,占 16.6%,經(jīng)拆線、換藥后切口乙級愈合,神經(jīng)功能恢復,余病例切口甲級愈合,占83.3%,全部病例隨訪 4個月 ～2 a,臨床效果滿意。

3 討論

跟骨對足部的整體功能具有重要作用,不僅承受來自距骨傳導的載荷,也是足弓構成的主要成分,延長腓腸肌的力臂,使足富有彈性、緩解震蕩、滿足人體行走、跳躍等[3],因此跟骨骨折后應該充分恢復其正常解剖形狀和位置及跟距、跟骰關節(jié)、跟骨結節(jié)角、跟骨交叉角的關系。骨折后關節(jié)咬合變異、負重力線改變是創(chuàng)傷性關節(jié)炎的解剖學基礎[3],即使骨折后完全解剖復位也不能完全避免創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生[4],其并發(fā)癥的發(fā)生不僅取決于損傷程度,還與規(guī)范的治療方法、個體差異、年齡、全身及局部情況、骨折類型、醫(yī)師經(jīng)驗與醫(yī)院條件有密切關系。筆者認為關節(jié)內(nèi)跟骨骨折切開復位內(nèi)固定除了要遵守一般的診療操作規(guī)范外,還應重視以下幾個方面。

3.1 建立穩(wěn)定的手術器材供貨渠道 基層醫(yī)院基本是患者傷后的首診醫(yī)院,具有就診時間早、住院及時、能早期處理,基本上可以滿足6 h以內(nèi)手術固定要求,這是上級醫(yī)院無法取代的優(yōu)勢。對于患者早期診療,縮短住院時間,減少醫(yī)療費用,提高治療效果,將起到積極作用,這就需要院方與供貨商保持良好的關系,需要時不計代價,及時到貨,有條件的醫(yī)院可以備常用器材,滿足急診手術的需要。

3.2 手術時間的選擇 ①急診手術:主要適應于就診較早的患者,手術最好在嚴重腫脹或水泡出現(xiàn)之前進行,一般為 6 h以內(nèi)[1],或者住院后經(jīng)過固定、制動、抬高、冰敷等處理[4],局部情況滿足手術要求者,可以選擇傷后 12 h以內(nèi)進行內(nèi)固定,超過以上時間段最好延期手術,減少并發(fā)癥的發(fā)生;②延遲手術:傷后3～10 d左右手術,適應于就診時已有嚴重腫脹,不符合手術要求者,經(jīng)過傷后常規(guī)處理,腫脹開始減退時即可手術內(nèi)固定,不必等腫脹完全消退。可用皮膚“皺紋”試驗來判斷軟組織能否耐受手術,將踝關節(jié)自跖屈位轉至中立位,如果有皮紋生成,則可以手術[4]。大部分患者經(jīng)過處理后基本可以滿足此階段手術要求。

3.3 內(nèi)固定材料的選擇 筆者選用俞光榮等設計的跟骨鈦合金鋼板[1],具有可塑性強、可以任意裁剪、固定牢固,基本滿足不同類型關節(jié)內(nèi)跟骨骨折內(nèi)固定需要。鈦合金具有與組織相容性好,可以減少異物反應,降低術后感染發(fā)生率。另外,如果切口感染,皮瓣壞死,鋼板外露,也不需要取出鈦合金鋼板,可以通過換藥等治療使傷口愈合,即使傷口不愈合,部分鋼板長期外露也不影響骨折愈合,臨床上個別病例鋼板外露后,不影響骨折愈合,繼發(fā)感染機會不大。如果是其他內(nèi)固定材料發(fā)生以上的問題,對于跟骨骨折是毀滅性的打擊。

3.4 鋼板與骨外側壁應緊密貼附 跟骨骨折外側壁凸出,復位后常凸凹不平,骨折復位時應盡量夾平,鋼板應充分預彎與外側壁緊密貼附不留間隙,如果處理不當鋼板與外側壁之間留有間隙,引流條拔除后滲出物易于存留引發(fā)感染,影響切口正常愈合,上述資料中的一足感染患者,分析認為可能是以上原因。

3.5 縫合應減少皮瓣張力 縫線最好用可吸收線,應分為兩層進行,不要全層縫合。皮下組織縫合線的深度距切口緣0.2～0.3 mm,皮膚縫合進針點與皮緣不可過寬,皮膚縫合張力不可過大,以切口可對合為標準,以免因以上原因血液循環(huán)障礙導致皮瓣壞死或壓迫腓腸皮神經(jīng),加重病人精神及經(jīng)濟負擔。上述資料中有一例因上述原因導致皮膚壞死和壓迫腓腸皮神經(jīng),經(jīng)拆線、換藥治愈。

3.6 提高關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的認識及常規(guī) CT檢查

提高臨床骨科醫(yī)師,特別是基層骨科醫(yī)師對關節(jié)內(nèi)跟骨骨折重要性的認識,熟悉手術適應證的選擇,避免出現(xiàn)因懼怕手術效果欠佳而采取保守治療,只要遵循跟骨骨折的治療規(guī)范及特殊性,就可取得滿意效果。CT檢查應作為跟骨骨折的常規(guī)檢查,必要時行三維重建,CT掃描對關節(jié)內(nèi)跟骨骨折的改變更加清晰,全面了解關節(jié)面及載距突的損傷情況[2]以及手術適應證的選擇,手術方案的制訂及預后提供充分的理論基礎與客觀資料,對提高患者對疾病的認識,提高治療依從性以及對病人的教育具有極大幫助。

綜上所述,嚴格選擇手術時機,掌握手術適應癥,規(guī)范的手術操作及技巧、合適的內(nèi)固定材料、規(guī)范的圍術期處理是關節(jié)內(nèi)跟骨骨折取得良好效果的基礎。

[1] 俞光榮,燕曉宇.跟骨骨折治療方法的選擇[J].中華骨科雜志2006,26(2):134-138.

[2] 王亦璁.骨與關節(jié)損傷[M].第 4版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2007.

[3] 趙定麟.臨床骨科學[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2003.

[4] Donald A.Wiss.M.D.范 華,孟賓鈞,盧 強.主譯.骨折[M].遼寧:遼寧科學技術出版社,2005.

[5] 邱貴興,戴尅戎.骨科手術學[M].第 3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005.