丁利剛 段遠方

血液透析在治療腎功能衰竭、心力衰竭或藥物中毒等疾病時，常需進行人工血液透析(HD)治療，良好的血液通路是保證HD順利進行和透析充分的首要條件。中心靜脈留置雙腔透析導管是建立臨時性血液通路的主要方法之一。鎖骨下靜脈置管優(yōu)點包括便于留置，不影響患者活動，不易污染，而且便于觀察護理，是理想的血液透析通路;但其穿刺難度較大，要求穿刺者了解解剖關系，操作熟練，如有不慎容易產生靜脈狹窄、導管堵塞、氣胸、血腫［1－3］。本文對本院2005至2010年來鎖骨下中心靜脈置管行HD的124例患者進行回顧性分析，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 124例中，男86例，女38例;年齡33～77歲，平均年齡49.3歲;其中急性腎功能衰竭75例，透析患者靜脈瘺堵塞31例，糖尿病腎病18例，所有病例置管時血小板＞80×109/L，凝血酶原時間和部分凝血活酶時間在正常范圍。

1.2 導管置管和使用方法 本研究患者均選用鎖骨下靜脈穿刺(美國美代雙腔中心靜脈導管血透雙腔)。右鎖骨下靜脈置管:患者仰臥位，頭左偏后仰，肩下墊一小枕。常規(guī)消毒鋪巾，局麻后以右鎖骨中點下1 cm處為進針點，穿刺針與胸前壁成10～15角，針尖指向胸鎖關節(jié)。穿刺針滑過鎖骨后緣，針干盡量保持與胸壁呈水平方向進針［4］，邊進針邊抽吸，見靜脈回血，置人導絲，退出穿刺針，按Seldinger置管技術操作。

1.3 觀察內容 觀察導管置入相關急、慢性并發(fā)癥及臨床處理措施和導管留置時間。

2 結果

2.1 預后 置管術急性并發(fā)癥124例患者深靜脈插管均穿刺成功。在實際操作中患者不能平臥37例，多次穿刺置管4例，發(fā)生出血或血腫5例。

2.2 導管留置期間并發(fā)癥 導管感染4例，導管堵塞17例，導管固定不牢8例，上肢水腫3例。

2.3 導管留置時間 靜脈置管留置時間25～72 d，平均導管留置日34.2 d，3例留置在60 d以上，最長1例達72 d。

3 討論

建立有效的、能反復應用的血管通路是順利進行血液透析的基本保證，深靜脈置管建立血液通路具有簡便快捷的特點，已廣泛應用于急性腎功能衰竭、慢性腎功能衰竭內瘺成熟前、各種類型中毒搶救等血液透析治療［5］。與傳統(tǒng)的臨時性動靜脈穿刺相比，深靜脈插管具有穿刺成功率高、痛苦小、血管損傷小不影響造瘺、能很好地提供有效血流量以及不易脫落等優(yōu)點［6］。目前中心靜脈留置血液透析導管的方法包括頸內靜脈留置導管、鎖骨下靜脈留置導管和股靜脈留置導管。

出血是深靜脈置管最常發(fā)生的并發(fā)癥，多為針眼滲血和皮下血腫，其發(fā)生率分別達到30.3%和3.9%［7］。從解剖上講，頸內動脈位于頸內靜脈的內側，且位置較接近，容易被誤穿［8］。本研究顯示出血或血腫的發(fā)生率為4%，與頸內靜脈置管誤入頸內動脈的發(fā)生率相近［9.10］，只要穿刺者了解解剖關系，謹慎操作，出血風險并未較其他穿刺途徑顯著增高。此外，在臨床工作中，一些特殊的瀕?；颊?，如嚴重的心包積液、重度的腎功能衰竭導致的嚴重水腫、嚴重的心衰等使患者不能平臥，上述危重情況不能按常規(guī)的方法進行靜脈穿刺。對瀕危患者采用半臥位進行鎖骨下靜脈穿刺法，穿刺方法與平臥位相同。由于這類患者本身存在的靜脈瘀血中心靜脈壓增高的病理狀態(tài)，穿刺操作中不易出現(xiàn)中心靜脈負壓，氣體進入血管內導致氣栓的風險不大，此時靜脈充盈使管徑更粗，穿刺更易成功;這類患者靜脈壓明顯增高，在穿刺成功后拔出注射器時，靜脈血回流量，顏色及速度足以被誤認為鎖骨下動脈，應反復確認，仔細鑒別。

本研究中5例患者出現(xiàn)血腫，即刻發(fā)生的出血多為操作不熟練反復穿刺或誤穿到動脈所引起，術者適當用力壓迫穿刺局部15～20 min，并密切觀察是否有血腫形成。其他所發(fā)生的出血在透析后或拔管以后，可能與使用肝素以及血液灌流吸附血小板有關，也與尿毒癥患者凝血功能障礙有關。

導管感染是置管常見的遠期并發(fā)癥，也是被迫拔除導管的主要原因［11，12］?；颊哐和肝鲇弥行撵o脈留置導管感染率高達5% ～26%［13－15］。現(xiàn)有資料表明頸內靜脈和鎖骨下靜脈導管感染發(fā)生率明顯低于股靜脈，頸內靜脈和鎖骨下靜脈則無明顯差異［16］。在腹股溝和頸部都是出汗多的部位，頸內靜脈置管還由于口鼻咽部的病毒直接侵入［17］，加上頭發(fā)的不潔，容易污染導管;股靜脈由于患者帶管行動不便，容易污染導管［18］。本研究導管感染發(fā)生率為3.2%，與其他研究中導管感染率相近。我們認為嚴格的無菌操作是避免導管感染的關鍵:插管初期經常清潔換藥，保持局部干燥;每次透析前應做局部皮膚消毒，并加蓋無菌紗布;透析時封管蓋子放于75%乙醇溶液中浸泡;透析完后仔細消毒。如患者透析后發(fā)燒，在除外身體其他部位感染后，應首先考慮導管感染，及時應用抗生素，一般可使感染控制，如果體溫48 h不能控制，多需拔除導管。對于導管留置超過2個月者，盡量使用抗感染導管。

導管堵塞的患者在拔除導管3 d后行對側鎖骨下靜脈置管。1例因靜脈漏反復堵塞，4個月內3次鎖骨下靜脈置管，右側2次左側1次;1例因導管堵塞1個月內2次鎖骨下靜脈置管，左右各1次。為防止管路堵塞，每次透析前將封管肝素生理鹽水抽出，待確認通暢后注入首劑肝素，國外學者用4%肝素鹽水注入封管，國內學者報道肝素鹽水濃度為25%［19］，我們的經驗為50%，如濃度太低則易致管路凝血堵塞。管路阻塞原因多是血栓形成。血栓形成的發(fā)生率很高，本組有17例發(fā)生血栓形成，發(fā)生率 13.7%，與文獻報道相［20］。

此外，在本研究中，我們發(fā)現(xiàn)3例患者置管后出現(xiàn)同側上肢水腫，考慮是導管引起上肢血液回流受阻，2例經調整導管置入深度后水腫消失，1例拔除導管后行對側鎖骨下靜脈置管。

血液透析患者在血管瘺建立之前利用深靜脈導管對患者進行透析非常重要，但此類患者全身情況較差，電解質紊亂，凝血機制異常，肝素應用都影響透析管的穿刺，保存和護理。我們認為經過認真準備，穿刺時細心大膽，透析后仔細觀察，發(fā)現(xiàn)情況及時分析原因和處理，在這些準備血液透析的患者中進行鎖骨下靜脈置管是較好的選擇。

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