閆艷麗,張愛紅

(濮陽市人民醫(yī)院手術(shù)室,河南濮陽 457000)

微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)(MPCNL)的主要原理是用壓縮氣體產(chǎn)生的能量,驅(qū)動(dòng)碎石機(jī)手柄內(nèi)的子彈,子彈運(yùn)動(dòng)時(shí)撞擊探針,探針沖擊結(jié)石產(chǎn)生粉碎的效果[1]。其具有創(chuàng)傷小、出血少、痛苦小、術(shù)后恢復(fù)快、操作簡(jiǎn)單、適應(yīng)廣泛等優(yōu)點(diǎn)。濮陽市人民醫(yī)院自2009年9月至2010年9月,開展MPCNL手術(shù) 60例,取得了良好的治療效果,現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者 60例,男 36例,女 24例,年齡 26～72歲。其中單發(fā)腎盂、腎盞結(jié)石 27例,輸尿管上段結(jié)石 12例,雙側(cè)腎結(jié)石 5例,腎結(jié)石伴輸尿管上段結(jié)石 6例。病人均痊愈出院,無一例發(fā)生并發(fā)癥。

1.2 手術(shù)方法 根據(jù)患者的具體情況,采取腰麻加硬膜外麻醉或全麻,患者先取截石位,在膀胱鏡下患側(cè)輸尿管逆行留置 6F輸尿管導(dǎo)管,然后取俯臥位,腎區(qū)腹部下墊一小枕,使腰背部呈拱形,消毒,鋪巾,貼腦科手術(shù)貼膜。選擇第十一、十二肋間向上、中盞穿刺,使輸尿管鏡順利到達(dá)腎盂輸尿管連接處。用F 18號(hào)腎穿刺針穿刺,穿刺成功后,導(dǎo)入斑馬導(dǎo)絲,用F8號(hào)筋膜擴(kuò)張器開始,擴(kuò)張至F18號(hào),置入工作鞘,建立經(jīng)皮腎取石通道。以F8、F9輸尿管鏡經(jīng)彈道進(jìn)入腎集合系統(tǒng),找到結(jié)石后,用0.8或1.0碎石桿,2.5 kpM氣壓行氣壓彈道碎石?；蚶^續(xù)擴(kuò)張至F21號(hào)擴(kuò)張器,置入腎鏡外鞘,放入經(jīng)皮腎鏡,行氣壓彈道碎石術(shù),術(shù)中壓力灌注泵鹽水灌注沖洗。

1.3 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間80～135 min,除 1例患者因結(jié)石較多、較大,需行二次取石外,其余患者均一次碎石取石成功,無一例出現(xiàn)氣胸、大出血等并發(fā)癥。

2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1 術(shù)前訪視 術(shù)前一天訪視患者,了解病情及手術(shù)前準(zhǔn)備情況,向患者介紹該手術(shù)方法和微創(chuàng)手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)等。根據(jù)患者的心理狀況,做好相應(yīng)的心理護(hù)理,并做好解釋及安慰工作,緩解和消除其緊張焦慮心理,使患者以良好的心態(tài)積極配合手術(shù)。

2.2 器械物品準(zhǔn)備 滅菌輸尿管鏡兩套、經(jīng)皮腎鏡一套、輸尿管異物鉗、碎石桿手柄及碎石桿、F18號(hào)腎穿刺針、筋膜擴(kuò)張器、F5和F6輸尿管導(dǎo)管、斑馬導(dǎo)絲 1～2條、F16和 F18腎造瘺管、腦科專用貼膜、3000m l等滲灌洗液、恒溫水箱。術(shù)前準(zhǔn)備好所有用物,確保術(shù)中物品齊全、性能良好。

2.3 儀器準(zhǔn)備 史托斯電視攝像系統(tǒng)、史托斯冷光源、EMS氣壓彈道碎石機(jī)、Wolf灌注泵、C型臂。

3 術(shù)中配合

3.1 體位的安置 擺放手術(shù)體位,既要有利于醫(yī)生操作,又要使患者舒適,防止并發(fā)癥[2]。麻醉成功后,擺放截石位,支腿架高低適宜,腘窩部墊以棉墊保護(hù),以免損傷腘窩血管和腓總神經(jīng)。然后行輸尿管逆行插管,將輸尿管導(dǎo)管固定于留置的氣囊導(dǎo)尿管上,防止輸尿管導(dǎo)管脫落。再協(xié)助手術(shù)醫(yī)生將患者擺俯臥位,讓腹部懸空,患側(cè)腎區(qū)墊高約 30°,雙小腿下方墊一軟枕。男性患者還應(yīng)注意不壓迫陰莖和陰囊。注意保持呼吸道通暢,踝關(guān)節(jié)保持功能位。

3.2 儀器的連接和擺放 正確連接各類導(dǎo)線和操作部件,接通電源。電視攝像系統(tǒng)置于術(shù)者對(duì)面,氣壓彈道碎石機(jī)和灌注泵置于術(shù)者左前方和右前方,無菌器械臺(tái)位于床尾,根據(jù)術(shù)者操作的需要調(diào)節(jié)攝像系統(tǒng)的明亮度。調(diào)節(jié)灌注泵的壓力為 150～250 mmHg,流速為300～400ml/min,以保持視野清晰為度,碎石機(jī)壓力調(diào)為0.3～0.4 mPa,將碎石模式調(diào)至連發(fā),腎鏡插入所需部位,置入碎石桿,在視頻監(jiān)視下碎石。

3.3 控制手術(shù)時(shí)間,加溫灌洗液 經(jīng)皮腎鏡手術(shù)過程中需要持續(xù)大量的沖洗,Malhotra等[3]研究發(fā)現(xiàn)有 78%的沖洗液會(huì)發(fā)生吸收。手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng),沖洗液總量越大,吸收的沖洗液就越多,更容易導(dǎo)致熱量的散失。沖洗液用恒溫水箱加溫到 37℃,接近正常體溫,可以減少熱量散失,同時(shí)不會(huì)增加機(jī)體代謝,有利于保持體溫的恒定。避免造成體溫下降,導(dǎo)致寒戰(zhàn)、心律失常及麻醉蘇醒延遲等并發(fā)癥的發(fā)生。

3.4 密切觀察病情 密切觀察生命體征的變化,注意引流液和尿液的顏色,如引流液或尿液的顏色變紅,說明出血較多,應(yīng)加大灌注泵的壓力和流速,以保持術(shù)野清晰,按醫(yī)囑給予止血藥、速尿等藥物,并輸入代血漿,以補(bǔ)充血容量。同時(shí)防止各種導(dǎo)管受壓、脫落,尤其術(shù)中改變體位時(shí)。

4 設(shè)備及器械的維護(hù)

氣壓彈道碎石機(jī)及器械精密、價(jià)格昂貴,使用后應(yīng)采用正確的清洗和消毒方法。術(shù)后器械清洗前一定要打開各關(guān)節(jié)和螺絲,用流水沖凈血凝塊,用軟毛刷清洗管腔,浸泡于 1∶100～1∶200魯沃夫多酶溶液中5～10min,再超聲清洗10min,去除有機(jī)物,用壓縮空氣吹干管腔,再用水溶性潤滑劑潤滑鉸鏈及關(guān)節(jié)部位,置于干燥、通風(fēng)、防塵的專用柜內(nèi)備用。應(yīng)做到專人管理,嚴(yán)防器械損壞。

5 體會(huì)

皮腎鏡氣壓彈道碎石術(shù)術(shù)前物品應(yīng)準(zhǔn)備充分,熟悉各種儀器、器械的使用方法。各種體位的擺放正確,防止發(fā)生神經(jīng)損傷。術(shù)中密切觀察病情變化,及時(shí)供給臺(tái)上所需,將灌洗液的溫度加溫至 37℃,避免大量冷鹽水進(jìn)入腎盂及輸尿管,引起寒戰(zhàn)。術(shù)中隨時(shí)調(diào)整灌注泵的壓力和流速,保持術(shù)野清晰,是氣壓彈道碎石術(shù)的關(guān)鍵。術(shù)后對(duì)儀器、器械應(yīng)做到細(xì)致清洗、精心養(yǎng)護(hù),才能確保手術(shù)的順利進(jìn)行和延長(zhǎng)器械的使用壽命。

[1] 李炎唐.泌尿外科高技術(shù)[M].北京:軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社,1998.

[2] 彭玉賢.微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的手術(shù)護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2010,25(4):367-368.

[3] Malhotra SK,Khaitan A,Goswam i AK,et al.Montioring of fluid absorption during percutaneous nephroliehotripsy:The tew ethanol as amarker[J].Anaesthesia,2001,56(11):1 103-1 106.