王健

老年股骨頸骨折合并糖尿病 51例治療體會

王健

股骨頸骨折;糖尿病;骨質(zhì)疏松

1 資料與方法

1.1 一般資料 51例老年股骨頸骨折伴糖尿病患者中男 26例，女 25例;年齡 66～83歲，平均年齡 69.82歲。左側 28例，右側 23例。骨折原因為平地摔傷或平地絆傷。按骨折部位分型:頭下型 27例，頸中型 15例，基底型 9例。按有無移位分型:有移位骨折 31例，無移位骨折 20例。糖尿病分型均為 2型糖尿病病程 7～11年均口服藥物治療。同時合并冠狀動脈性心臟病的 45例，高血壓病的 29例，腦血管疾病的 9例。來診時間距發(fā)病 1 h～3 d，平均 8 h。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)處理:患者入院后全面查體了解糖尿病的發(fā)病情

況及其它合并癥根據(jù)骨折 X線片的類型給予下肢皮牽引穿“丁”字鞋、制動或股骨髁上(或脛骨結節(jié))骨牽引。

1.2.2 控制血糖:內(nèi)科會診，控制飲食保證營養(yǎng)。圍手術期使用胰島素治療根據(jù)降低 1mmol/L血糖濃度使用 1～2 U胰島素計量。

1.2.3 術前處理:術前已服用口服中西降糖藥者術前 3 d停用改為普通胰島素注射;術前使用中長效胰島素者術前 1 d停用改為普通胰島素注射;血糖控制盡量達標即空腹 6.1 mmol/L以下餐后 2 h 7.8mmol/L以下無酮癥、無水電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡可手術。

1.2.4 術中監(jiān)測:麻醉可引起應激反應，使血糖增高 0.5～3.0mmol/L[1]。每半小時測血糖 1次。術中普通胰島素用量根據(jù)血糖值調(diào)整要維持血糖在7.8～11.1mmol/L之間。

1.2.5 骨折的治療:(1)手術內(nèi)固定治療:股骨頸骨折 Garden分類Ⅰ型、Ⅱ型(或經(jīng)頸型、基底型)的患者 19例在X線監(jiān)視下行閉合復位空心加壓螺紋釘或折斷式加壓螺釘內(nèi)固定，螺釘一般為 3枚，在股骨頸內(nèi)呈三角形排列。術后 3周坐起 6周拄拐離床活動。期間注意預防骨質(zhì)疏松及下肢靜脈血栓形成。(2)單純?nèi)斯す晒穷^置換術治療:股骨頸骨折經(jīng)頸型或頭下型Garden分型Ⅲ型或Ⅳ型的患者 14例施行單純?nèi)斯す晒穷^置換手術術后 3周坐起 1個月拄拐離床活動。(3)人工全髖關節(jié)置換術治療:人工髖關節(jié)置換是治療高齡股骨頸骨折較理想的治療方法[2]。股骨頸骨折經(jīng)頸型或頭下型Garden分型Ⅲ型或Ⅳ型的患者 18例施行人工全髖關節(jié)置換手術術后 3周坐起 1個月拄拐離床活動。

1.2.6 術中血糖監(jiān)測與控制:手術中主要觀察尿糖以及尿酮體必要時監(jiān)測血糖。麻醉可引起應激反應使血糖增高 0.5～3.0mmol/L。全身麻醉對血糖影響大而腰麻和硬膜外麻醉影響小。手術中應維持血糖在 7.8mmol/L左右。

1.2.7 術后處理:持續(xù)應用普通胰島素靜脈輸液手術后 3 d胰島素葡萄糖比例為 1∶2～4。手術后每日檢測血糖水平維持血糖 ＜7.8mmol/L。應用廣譜抗生素預防感染在體溫和血常規(guī)正常后應繼續(xù)用藥 3～5 d。手術后換藥及時清潔傷口，延遲術后拆線時間。

1.3 評估標準 髖關節(jié)功能評估按美國 Harris標準 90～

100分為優(yōu) 80～89分為良 70～79分為中 70分以下為差。

2 結果

本組病例無手術和住院期間死亡無低血糖休克的發(fā)生。本組病例中優(yōu)良占 46例，優(yōu)良率為 89.6%。評分為差的 5例均為內(nèi)固定失敗后又選擇重建手術術后功能恢復良好。行股骨頭置換術的患者未發(fā)現(xiàn)有假體松動、下沉及骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。本組病例未出現(xiàn)糖尿病急性合并癥。手術切口出現(xiàn)淺表感染 2例無深部感染。切口甲級愈合 49例乙級愈合 2例。

3 討論

股骨頸骨折是一種嚴重的創(chuàng)傷創(chuàng)傷后疼痛、精神緊張以及手術過程中麻醉、失血、失液及情緒的變化均可加重患者的應激反應。同時合并糖尿病的患者即使既往血糖控制良好此時血糖也會急劇升高。由于糖代謝紊亂中性粒細胞的吞噬和殺菌能力降低抗體生成減少機體免疫能力下降;高血糖還可促進細菌的繁殖。故糖尿病患者手術后常會發(fā)生肺部感染、切口感染等。同時 2型糖尿病患者由于胰島素抵抗以及靶器官對胰島素不敏感等原因致蛋白質(zhì)、脂肪的代謝紊亂。組織細胞合成蛋白質(zhì)減弱切口不易愈合。并由于體內(nèi)蛋白質(zhì)缺乏骨有機基質(zhì)生成不良加上鈣磷代謝異常骨量減少嚴重影響骨折的愈合。故而以往認為糖尿病患者術后易發(fā)生感染并發(fā)癥多并且骨組織和軟組織損傷的愈合較慢。但隨著醫(yī)學的不斷發(fā)展糖尿病人已不是絕對手術禁忌證[3]。患者順利康復的前提是嚴格而科學的控制血糖。本組患者在手術前、術中及術后嚴格掌握血糖控制范圍并加強患者塘尿病教育。未發(fā)生 1例術后感染的病例未發(fā)生骨折的不愈合。本組患者中內(nèi)固定失敗考慮與老年股骨頸骨折其骨折部位本身血液供應較差骨折后不易愈合容易發(fā)生股骨頭壞死。重建手術后效果良好。

我們對于老年股骨頸骨折合并糖尿病患者的治療體會是血糖的控制是手術成功的關鍵。有學者認為血糖控制在 7～11mmol/L較理想[4]，有助于減少術后傷口感染的發(fā)生。盡量采用創(chuàng)傷小的治療手段以促進患者早期康復能夠進行生活自理。

1 郭磊，趙玉巖，范廣宇，等.老年股骨頸骨折伴糖尿病患者圍手術期的治療.中國醫(yī)科大學學報，2002，4:302

2 盧波，唐林俊，崔太安，等.老年股骨頸骨折全髖關節(jié)置換術的療效分析.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2006，21:55-57.

3 張余，潘剛明，尹慶水，等.并存高血壓糖尿病高血脂病的髖部骨折并發(fā)癥分析.中國矯形外科雜志，2003，11:757-759.

4 李健，肖斌，趙洪普，等.人工全髖關節(jié)置換和人工股骨頭置換治療高齡股骨頸骨折的療效比較.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2009，2:184-186.

R 683.42

A

1002-7386(2011)03-0412-02

10.3969/j.issn.1002-7386.2011.03.055

055550 河北省寧晉縣醫(yī)院創(chuàng)傷科

股骨頸骨折常見于老年人，絕大多數(shù)有骨質(zhì)疏松。骨折不愈合和股骨頭缺血壞死的發(fā)生率較高，老年患者常合并多種內(nèi)科疾病，增加了臨床治療難度。近年糖尿病的發(fā)病率逐年上升而老年人是糖尿病的高危人群?；加刑悄虿〉睦夏耆斯琴|(zhì)疏松更加明顯更易在外傷后發(fā)生股骨頸骨折而對于伴有糖尿病的老年股骨頸骨折的治療就更加困難。本文將我院 2001年 1月至 2010年6月收治的老年股骨頸骨折伴有糖尿病患者51例的治療體會報告如下。

2010-11-03)