李長紅

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科，陜西 延安 716000）

切開復(fù)位內(nèi)固定并同種異體骨植骨治療跟骨骨折療效觀察

李長紅

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨二科，陜西 延安 716000）

目的探討跟骨骨折切開復(fù)位鈦板內(nèi)固定并同種異體骨植骨治療跟骨骨折的療效。方法2004年5月至2009年3月手術(shù)治療跟骨骨折31例36足，按Sanders分型Ⅱ型16足，Ⅲ型14足，Ⅳ型6足，均采用跟骨外側(cè)入路，切開復(fù)位跟骨鈦板螺釘內(nèi)固定并同種異體骨植骨。結(jié)果按照Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)：優(yōu)18例，良14例，優(yōu)良率為88.9%。結(jié)論跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定并同種異體骨植骨可獲得滿意的療效。

跟骨骨折；內(nèi)固定；同種異體骨；植骨

跟骨骨折是臨床上常見的骨折之一，跟骨骨折占跗骨骨折的60%，占全身骨折的2%[1]，60%～75%為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，其累及的人群主要為20～40歲。跟骨骨折大多是由距骨在跟骨上的直接垂直暴力造成的，最常見的致傷原因是高處墜落傷[2]，跟骨由于解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、周圍組織的特殊性及受傷機(jī)制，造成跟骨骨折后其關(guān)節(jié)面容易塌陷，給臨床治療帶來較大困難。我科于2004年5月至2009年3月采用切開復(fù)位、解剖板內(nèi)固定并同種異體骨植骨治療跟骨骨折31例36足，療效滿意，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共31例(36足)，男25例，女6例；年齡24～58歲，平均33.5歲。單側(cè)26例，雙側(cè)5例；高處墜落傷22例，車禍傷7例，其他傷2例；開放性骨折3足，閉合性骨折33足。按Sanders CT進(jìn)行骨折分型[3]：Ⅱ型(后關(guān)節(jié)面的兩部分骨塊)16足，Ⅲ型(伴有中心塌陷骨塊的三部分骨折)14足，Ⅳ型(四部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，嚴(yán)重粉碎)6足。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)機(jī) 所有患者術(shù)前均行跟骨側(cè)位、軸位X線片檢查，冠狀位CT掃描及三維重建以了解其三維結(jié)構(gòu)受損情況。術(shù)前行石膏托外固定并抬高，脫水消腫對(duì)癥治療，患足皮膚出現(xiàn)皺褶征后手術(shù)治療，從受傷至手術(shù)時(shí)間7～16 d，平均9 d。

1.3 手術(shù)方法 硬腰聯(lián)合麻醉成功后，取健側(cè)側(cè)臥位(雙側(cè)骨折則取俯臥位)，選擇跟骨外側(cè)“L”形切口，縱形切口在跟腱和腓骨中間，上端至第5趾骨基底和外踝尖的延長線上；橫行切口為足背側(cè)和跖側(cè)皮膚交界處（紅白交界）達(dá)跟骰關(guān)節(jié)遠(yuǎn)側(cè)，便于暴露跟骰關(guān)節(jié)。直接切至骨面，勿用電刀，骨膜下銳性剝離并翻開從皮膚至骨膜的軟組織瓣。將軟組織瓣翻開至距下關(guān)節(jié)面后，3枚克氏針打入距骨及骰骨阻擋輔助顯露，用骨刀輕柔掀開外側(cè)壁，“開門”顯露塌陷之距下關(guān)節(jié)，往往后關(guān)節(jié)面翻轉(zhuǎn)明顯，但較為完整，撬撥復(fù)位塌陷翻轉(zhuǎn)的關(guān)節(jié)面骨片，恢復(fù)Gissane角，經(jīng)未復(fù)位的后關(guān)節(jié)面上方可以探查中距下關(guān)節(jié)面情況，但是前距下關(guān)節(jié)面難以完全暴露。如關(guān)節(jié)面碎裂嚴(yán)重，可從內(nèi)向外依次復(fù)位，一枚克氏針臨時(shí)固定。跟骨結(jié)節(jié)處橫穿一枚斯氏針向下牽引，恢復(fù)Bohler角，沿跟骨軸向下穿一枚斯氏針撬撥，恢復(fù)跟骨高度，可直接打入距骨內(nèi)固定，橫向擠壓跟骨外側(cè)壁恢復(fù)跟骨寬度。術(shù)中C型臂X線機(jī)下測量Bohler角，達(dá)30o左右為適。骨缺損處予以同種異體骨充分植骨支撐關(guān)節(jié)面的碎骨塊。選擇合適大小的跟骨矩形鈦板或“Y”型鈦板貼附于跟骨外側(cè)壁，在跟骰關(guān)節(jié)面下、載距突及跟骨結(jié)節(jié)處打入螺釘以提高穩(wěn)定性。C型臂透視攝片，觀察跟骨形態(tài)、關(guān)節(jié)面滿意后，關(guān)閉創(chuàng)口。置引流管，縫合皮下皮膚，適當(dāng)加壓包扎，患肢小腿石膏托固定于中立位。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后常規(guī)石膏托固定，抬高患肢，外界氣溫低時(shí)注意保暖。常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，應(yīng)用脫水消腫藥物3～5 d，視滲出情況術(shù)后48～72 h拔除引流管，滲出多時(shí)，引流管可適當(dāng)延長引流時(shí)間。術(shù)后24 h開始活動(dòng)足趾，術(shù)后16～21 d拆線。術(shù)后4周去石膏開始不負(fù)重行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉，復(fù)查X線片，視骨折愈合情況逐漸負(fù)重，12周后完全負(fù)重。

2 結(jié)果

本組患者術(shù)后常規(guī)攝跟骨側(cè)位、軸位X線片，顯示Bohler角恢復(fù)正常范圍的29足，10o～25o3足，10o以下4足。術(shù)后16～21 d拆線，有3例切口拐角處出現(xiàn)部分切緣皮壞死，2例切口滲出，經(jīng)換藥2～5周愈合，術(shù)后骨折均愈合。愈合時(shí)間9～13周，平均12周。所有病例均獲隨訪，隨訪時(shí)間為9～20個(gè)月，平均15個(gè)月，按照Maryland足部評(píng)分系統(tǒng)[4]評(píng)價(jià)，術(shù)后功能優(yōu)(90～100分)18足，良(75～89分)14足，可(50～74分)4足，優(yōu)良率為88.9%。

3 討論

3.1 手術(shù)指征 由于跟骨解剖的特殊性，骨折的復(fù)雜性，大部分為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，對(duì)治療結(jié)果要求較高。保守治療還是手術(shù)治療，一直是大家爭論的焦點(diǎn)。Eastwood等[5]認(rèn)為跟骨骨折的手術(shù)指征為：1)跟距關(guān)節(jié)的粉碎骨折；2)足跟部有變寬、變短及內(nèi)翻移位畸形的；3)Bohler角有明顯改變；4)部分舌形骨保守治療或撬撥復(fù)位不滿意者可考慮手術(shù)。我們結(jié)合以上手術(shù)指征對(duì)SandersⅡ、Ⅲ、Ⅳ型并年齡小于60歲者選擇手術(shù)治療。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī)及注意事項(xiàng) 患者入院后行石膏托固定，抬高患肢行消腫治療，皮膚出現(xiàn)皺褶征就可以手術(shù)，如為開放性骨折，我們選擇兩周左右手術(shù)。圍手術(shù)期患者嚴(yán)格忌煙。手術(shù)時(shí)注意操作細(xì)節(jié)，取外側(cè)“L”形切口，按照Lim等[6]推薦的方法，全厚皮瓣骨膜下銳性剝離，用刀片直接切至骨質(zhì)，骨膜下銳性剝離，不使用電刀。因?yàn)槭褂秒姷懂a(chǎn)生的高熱量可以使血管栓塞，減少皮瓣的血運(yùn)，加之電刀的燒燙傷作用，可以使切緣部分組織液化壞死，不利于切口愈合。術(shù)中不鉗夾及牽拉皮瓣，使用縫線保護(hù)皮緣并用克氏針阻擋顯露術(shù)野，同時(shí)使皮瓣血運(yùn)免遭進(jìn)一步破壞，防止切口皮緣壞死，為切口愈合創(chuàng)造有利條件。選擇合適大小的解剖型鈦板固定，我們選用國產(chǎn)“Y”型和矩形鈦板固定，復(fù)位關(guān)節(jié)面，維持跟骨長度及寬度，克氏針臨時(shí)固定，必要時(shí)塑形鋼板使其緊貼于外側(cè)面，前方螺釘力爭擰入跟骰關(guān)節(jié)的跟骨關(guān)節(jié)軟骨面下，最后方螺釘擰入跟骨結(jié)節(jié)增厚皮質(zhì)內(nèi)，這樣使螺釘有最大的把持力度；跟骨載距突的特殊穩(wěn)定性及具有皮質(zhì)骨的致密性，所以，中間也就是跟骨丘部的螺釘1～2枚要打入載距突，起到支撐和夾板作用。符合俞光榮等[7]報(bào)道的3點(diǎn)固定法，即固定載距突、跟骨結(jié)節(jié)和跟骨前部，這樣可以使內(nèi)固定達(dá)到了最大的固定效應(yīng)，有利于早期功能活動(dòng)。關(guān)閉切開時(shí)縫合皮下，為皮膚減張，要準(zhǔn)確對(duì)合皮下及皮膚，尤其是拐角處。如果皮膚及皮下扭曲對(duì)合，易使皮瓣血管扭曲，會(huì)影響皮瓣血液供應(yīng)，可導(dǎo)致皮膚缺血感染壞死。我們的做法是術(shù)前清晰標(biāo)志皮膚切口，再垂直切口線多根劃線標(biāo)志。皮下血腫是導(dǎo)致感染及皮緣壞死的重要因素，所以術(shù)后要充分引流，我們選擇引流管低位負(fù)壓引流，48～72 h、24 h引流量小于10 ml后拔除引流管。有熟練的解剖知識(shí)和精巧細(xì)致的手術(shù)技巧，把握好手術(shù)指征，可使手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率降到最低。本組有3例患者出現(xiàn)拐角處皮緣缺血壞死，他們均有15～20年的吸煙史，而且為早期治療。

3.3 植骨 跟骨為海綿狀松質(zhì)骨，大部分為垂直壓縮致跟骨呈粉碎性骨折，手術(shù)復(fù)位后都會(huì)或多或少留有骨缺損。由于跟骨為松質(zhì)骨，血運(yùn)豐富，骨折后愈合不成問題。就有學(xué)者認(rèn)為跟骨骨折不需要植骨[8]。我們認(rèn)為植骨主要是起支撐作用，并有利于術(shù)中骨折塊的復(fù)位，尤其是粉碎嚴(yán)重的骨折，植骨的支撐作用結(jié)合鈦板的內(nèi)固定，更有利于術(shù)后早期的功能活動(dòng)，以獲得最佳功能，也是治療的主要目的。傳統(tǒng)植骨材料通常采用自體髂骨，當(dāng)然自體髂骨是最佳的植骨材料，但是缺點(diǎn)是增加了手術(shù)創(chuàng)傷，并有較高的并發(fā)癥發(fā)生率，文獻(xiàn)報(bào)道髂骨取骨術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)15.8%～24.2%[9]。本組病例均采用同種異體骨植骨，術(shù)中特別注意保護(hù)好跟骨外側(cè)壁骨瓣，保證異體骨不與軟組織直接接觸，減少排異反應(yīng)的發(fā)生。本組有2例術(shù)后切口滲出考慮與排異反應(yīng)有關(guān)，發(fā)生率為5.6%。

綜上所述，跟骨骨折行切開復(fù)位內(nèi)固定，熟練細(xì)致的手術(shù)操作，結(jié)合同種異體骨折植骨是安全有效的治療方法。

[1] 榮國威,王承武.骨折[M].北京∶人民衛(wèi)生出版社,2004∶1220-1233.

[2]Rammelt S,Zwipp H.Calcaneus fractures：facts controversies and recent developments[J].Injury,2004,35∶443-461.

[3]Sanders R,Fortin P,Di Pasquale T,et a1.Operative treatment in 120 displaced intraarticular caleaneal fractures. Results using aprognostic computed tomography scan classification[J].Clin Orthop Relat Res,1993,290∶87-95.

[4]Sanders R,Displaced.Intraarticular fractures of the calcaneus[J].J Bone Joint Surg(Am),2000,82(2)∶225-250.

[5]Eastwood DM,Glregg PJ,Atkins RM.lntra-aticular fracture of the calcaneum,part I∶pathological anatomy and classification[J].J Bone Joint Surg(Br),1993,75(2)∶183-188.

[6]Lim E,Leung JPE.Complication of ntraartielar calcaneus fractures [J].Clin Orthop,2001,391∶7-16.

[7]俞光榮,梅 炯,朱 輝,等.有關(guān)跟骨骨折復(fù)位與內(nèi)固定的應(yīng)用解剖[J].中國臨床解剖學(xué)雜志,2000,18(2)∶115.

[8]Kienast B,Gille J,Queitsch C,et al.Early weight bearing of calcanealfracturestreated by intraoperative 3D-fluor-oscopy and locked-screw plate fixation[J].Open Orthop J,2009,3∶69-74.

[9]Goulet JA,Senunas LE,Deslva GL,et a1.Autogenous lilac crest bone graft：Complications and functional assessment[J].Clin Orthop,1997,339∶78-81.

R683.42

A

1003—6350(2011)14—070—02

李長紅（1975—），男，陜西省延安市人，主治醫(yī)師，學(xué)士。

2011-04-11）

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