林福煌，李斯銳，吳 寧，趙 軍，邢 麗，袁嬋娟

（海南省人民醫(yī)院放射介入中心，海南 海口 570311）

剖宮產(chǎn)后疤痕處妊娠(Caesarean scar pregnancy，CSP)是指孕囊或胚囊著床于既往子宮剖宮產(chǎn)疤痕處，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是異位妊娠中罕見的一種[1]。但近年來，隨著剖宮產(chǎn)的增加，CSP的發(fā)生率亦增加，臨床醫(yī)生應(yīng)該重視認(rèn)識(shí)，盡早作出正確的診斷和處理，否則有可能并發(fā)子宮破裂和子宮大出血，危及患者生命。我院2004年6月至2011年2月收治38例CSP患者,采用超選擇子宮動(dòng)脈甲氨蝶呤(MTX)灌注和栓塞聯(lián)合清宮治療，取得了良好的效果，報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院2004年6月至2011年2月共收治38例CSP患者，年齡22～42歲，平均30歲，本次妊娠時(shí)間距上次剖宮產(chǎn)2～9年，平均3.5年。38例患者停經(jīng)天數(shù)40～98 d，平均56d；血β-人絨毛膜促性腺激素(β-HCG)4366.00～19 864.10 mIU/ml，平均13 021.20 mIU/ml。全部病例均有子宮下段剖宮產(chǎn)史，其中6例行了兩次剖宮產(chǎn)術(shù)，1例剖宮產(chǎn)同時(shí)行子宮肌瘤剔除術(shù)。38例患者中有7例是在常規(guī)產(chǎn)前檢查B超發(fā)現(xiàn)，5例誤診為先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)行清宮時(shí)發(fā)生大出血，出血量500～2 000 ml，2例清宮聯(lián)合B超介導(dǎo)下行妊娠部位注射MTX治療后血β-HCG下降不滿意，其余患者均有不同程度的下腹部疼痛和不規(guī)則陰道流血。所有患者均經(jīng)臨床診斷和彩色多普勒超聲檢查證實(shí)。

1.2 治療方法 采用局麻下改良Seldinger法經(jīng)右股動(dòng)脈穿刺插管,5F Cobra導(dǎo)管分別插管至雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，了解子宮疤痕妊娠情況和子宮動(dòng)脈分支有無出血，進(jìn)一步超選擇性插管至雙側(cè)子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈較迂曲或細(xì)小者應(yīng)用同軸微導(dǎo)管技術(shù)進(jìn)行超選擇。MTX 75 mg經(jīng)導(dǎo)管子宮動(dòng)脈注入化療，注藥完后用明膠海綿顆粒（或PVA微粒）栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈分支并復(fù)查造影證實(shí)其完全堵塞，術(shù)后穿刺點(diǎn)加壓包扎，給予抗感染、對(duì)癥支持治療。全部患者動(dòng)脈栓塞術(shù)后第3～7天進(jìn)行清宮或在B超介導(dǎo)下清宮術(shù)，記錄術(shù)中出血量，刮除物送病理檢查，清宮后1周復(fù)查血β-HCG和陰道彩超，根據(jù)彩超和血β-HCG的結(jié)果決定是否再次清宮或給予米非司酮口服治療。

2 結(jié)果

2.1 造影情況 38例CSP患者均成功行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影及超選擇雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞，造影顯示雙側(cè)子宮動(dòng)脈不同程度增粗、扭曲，子宮疤痕處妊娠囊局部見造影劑涂染的有22例，5例子宮動(dòng)脈分支見造影劑外溢，其中1例是并發(fā)假性動(dòng)脈瘤破裂出血，8例盆腔內(nèi)血供豐富和靜脈提前顯影，3例因子宮動(dòng)脈較迂曲或細(xì)小采用微導(dǎo)管超選擇性栓塞治療。

2.2 療效觀察 38例CSP患者經(jīng)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)后均成功止血。并在栓塞術(shù)后第3～7天順利進(jìn)行清宮術(shù)，其中選擇B超介導(dǎo)下清宮有21例，術(shù)中出血量約10～40 ml，平均25 ml。術(shù)后1周復(fù)查陰道彩超有6例子宮峽部殘留物較多或疤痕處仍見異?；芈暫脱餍盘?hào)行第2次清宮術(shù)，其中2例行疤痕處局部注射MTX治療。所有患者清宮組織病理檢查見有絨毛組織，不同程度變性、壞死。聯(lián)合治療后患者的血β-HCG有不同程度下降，1周后降至正常的有16例，其余患者20～35 d降至正常。復(fù)查彩超所有患者子宮疤痕處均未見異?；芈暫脱餍盘?hào)。隨訪2～4個(gè)月，月經(jīng)均恢復(fù)正常。

2.3 并發(fā)癥及副反應(yīng) 38例患者有不同程度疼痛，其中5例出現(xiàn)臀部、下肢疼痛，能忍受未給予特殊處理。9例出現(xiàn)發(fā)熱，體溫38℃～39℃，經(jīng)對(duì)癥處理體溫恢復(fù)正常。聯(lián)合治療1～3個(gè)月后，所有患者月經(jīng)周期恢復(fù)正常，未出現(xiàn)閉經(jīng)等卵巢功能早衰癥狀。

3 討論

剖宮后疤痕處妊娠(CSP)是異位妊娠極為少見的類型，發(fā)生率約為0.45‰，占異位妊娠的6.1%[2]。但近年來，隨著剖宮產(chǎn)術(shù)的增加，CSP的發(fā)生率逐年上升。CSP的病因和發(fā)病機(jī)理大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，CSP的發(fā)生是由于受精卵通過切口瘢痕處的微小裂隙植入子宮肌層。微小裂隙的形成有可能是有過剖宮產(chǎn)術(shù)、刮宮、引產(chǎn)或其他子宮手術(shù)造成子宮內(nèi)膜缺損等。剖宮產(chǎn)術(shù)后，若切口部位愈合不良，形成寬大的瘢痕，容易成為胚胎著床的危險(xiǎn)區(qū)[3]。而且絨毛種植于瘢痕處后有兩種發(fā)展方向[4]：①向?qū)m腔發(fā)展，胎兒可以存活至較大月份；②向?qū)m壁發(fā)展，早期即有發(fā)生子宮穿孔、破裂的危險(xiǎn)。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)加以重視，早期作出正確的診斷和處理，否則有可能出現(xiàn)子宮破裂和子宮大出血，危及患者生命。CSP治療目的是盡快終止妊娠，殺滅胚胎，排出妊娠囊，以保留患者生育功能。

CSP的治療目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要治療方法有藥物保守治療、刮宮術(shù)、子宮切除術(shù)和子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等。藥物保守治療主要是采用甲氨蝶呤（MTX）全身或局部注射治療，MTX的治療機(jī)制是抑制滋養(yǎng)葉細(xì)胞增生，破壞絨毛，使胚胎組織壞死、脫落吸收。MTX治療顯效時(shí)間較長(zhǎng)，血β-HCG下降較慢，治療過程中有可能發(fā)生大出血。盲目刮宮術(shù)被視為CSP治療的禁忌之一，但臨床工作中往往把CSP誤診為先兆流產(chǎn)或難免流產(chǎn)進(jìn)行刮宮術(shù)，本組病例中就有5例患者誤診進(jìn)行刮宮時(shí)發(fā)生了大出血，因此，及早作出正確的診斷尤為重要。子宮切除術(shù)是在發(fā)生大出血、病情危急情況下，為挽救患者生命迫不得已采取的措施。經(jīng)子宮動(dòng)脈MTX灌注和栓塞治療，不僅提高局部的藥物濃度和對(duì)胚胎組織的殺死作用，而且栓塞子宮動(dòng)脈使胚胎組織缺血缺氧壞死，同時(shí)達(dá)到止血的效果，為之后清宮術(shù)提供了必要條件。Nawroth等[5]最早報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合MTX保守治療CSP獲得成功，并認(rèn)為該方法是唯一可以替代子宮切除術(shù)控制盆腔大出血的方法。

經(jīng)子宮動(dòng)脈MTX灌注和栓塞治療CSP有如下優(yōu)點(diǎn)[6]：①直接阻斷子宮血液循環(huán)，使局部病灶缺血缺氧，胚胎缺乏血供，發(fā)生機(jī)化壞死；②子宮血流阻斷，陰道流血迅速被控制；③因子宮血流阻斷，清宮時(shí)出血少，避免了創(chuàng)傷性開腹手術(shù)，保留了年輕患者的生育功能；④栓塞同時(shí)可以經(jīng)子宮動(dòng)脈灌注MTX，局部血藥濃度高，更能有效殺死胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞并使其逐漸萎縮，與子宮動(dòng)脈栓塞具有協(xié)同效應(yīng)，治療效果更為明顯；⑤明膠海綿在栓塞后14～21 d開始吸收，3個(gè)月后吸收完全，不影響生殖器官結(jié)構(gòu)和功能。夏風(fēng)等[7]報(bào)道雙側(cè)子宮動(dòng)脈化療栓塞術(shù)結(jié)合吸-刮宮術(shù)能快速終止妊娠，有效預(yù)防大出血，保留患者子宮，可以作為治療此類疾病的常規(guī)保守治療方法。萬軍等[8]報(bào)道16例CSP大出血患者平均出血量（2 200±1 400）ml，經(jīng)雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)灌注5-FU或MTX和明膠海綿條栓塞，結(jié)果16例CSP大出血患者全部栓塞成功，隨訪3～6個(gè)月無再次大出血。本組患者超選擇性子宮動(dòng)脈MTX灌注和栓塞后全部病例均成功止血，并在第3～7天順利清宮，術(shù)中出血較少，而文獻(xiàn)報(bào)道[9]，CSP患者不栓塞動(dòng)脈治療直接清宮76.1%會(huì)發(fā)生大出血。本組患者聯(lián)合治療后血β-HCG有不同程度下降，1周后降至正常的有16例，其余患者20～35 d降至正常；復(fù)查彩超子宮疤痕處均未見異?；芈暫脱餍盘?hào)。聯(lián)合治療的毒副反應(yīng)主要為下腹疼痛、惡心、低熱等栓塞后綜合征表現(xiàn)，給予對(duì)癥處理后緩解，未發(fā)生子宮破裂、大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

經(jīng)子宮動(dòng)脈MTX灌注和栓塞治療CSP，可以有效縮小孕囊，甚至壞死脫落，降低血β-HCG水平；預(yù)防和控制子宮出血，降低清宮發(fā)生大出血危險(xiǎn)性；有效保留子宮，提高生活質(zhì)量，是安全、有效的方法。

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