王 娟，林 娟

（鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001）

先天性心臟病介入封堵治療術(shù)的并發(fā)癥觀察與護(hù)理

王 娟，林 娟

（鹽城市第三人民醫(yī)院，江蘇 鹽城 224001）

目的探討先天性心臟病介入封堵術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的原因與護(hù)理對(duì)策。方法對(duì)我院收治的168例先天性心臟病介入封堵治療的病例進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果168例患者中封堵成功165例，技術(shù)成功率98.2%；無死亡病例。共發(fā)生并發(fā)癥8例(4.8%)，術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥5例（空氣栓塞1例、封堵器變形回收困難1例、封堵器脫落1例、急性心包填塞1例、造影劑過敏1例），術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例（竇性心動(dòng)過緩伴加速性交界性自主心律1例、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例、假性動(dòng)脈瘤1例）。通過細(xì)心的監(jiān)護(hù)，有效的護(hù)理措施，密切與醫(yī)生配合，術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月的隨訪超聲心動(dòng)圖、心電圖及X線胸片示封堵器位置準(zhǔn)確固定，無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、殘余分流等發(fā)生，所有患者均恢復(fù)良好。結(jié)論介入封堵術(shù)是一種創(chuàng)傷小、住院時(shí)間較短、療效較肯定但具有一定并發(fā)癥的治療方法，因此，護(hù)士應(yīng)熟悉介入封堵術(shù)后并發(fā)癥的原因及誘因，掌握有效的護(hù)理對(duì)策，促進(jìn)患者的康復(fù)。

先天性心臟??；介入封堵；并發(fā)癥；護(hù)理對(duì)策

近年來先天性心臟病介入封堵治療在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，其并發(fā)癥尤其是嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生也越來越被人們重視[1-2]。我科自2001年12月至2010年6月已為168例先天性心臟病患者封堵治療，其中并發(fā)癥8例?，F(xiàn)將臨床觀察及護(hù)理報(bào)道如下：

1 資料與方法

回顧分析2001年12月至2010年6月于我院行先天性心臟病介入封堵術(shù)的168例患者的資料。其中男性患者60例，女性患者108例，平均（22.75±16.58）歲（3～68歲）；包括繼發(fā)孔性房缺（ASD）59例，室間隔缺損(VSD)71例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)36例，房缺合并室缺1例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉合并室缺1例。通過術(shù)前超聲檢查，均基本符合介入封堵條件[3]。入院后在局麻或靜脈復(fù)合麻醉下行介入封堵術(shù)。介入治療均采用上海形狀記憶公司生產(chǎn)的國(guó)產(chǎn)封堵器。手術(shù)步驟均參照文獻(xiàn)[1]，術(shù)中連續(xù)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖和X線檢測(cè)，術(shù)后24 h、1個(gè)月、3個(gè)月的隨訪超聲心動(dòng)圖、心電圖及X線胸片，最長(zhǎng)隨訪達(dá)8年。記錄術(shù)中、術(shù)后所出現(xiàn)并發(fā)癥及護(hù)理結(jié)果。

2 結(jié)果

168例患者中封堵成功165例，技術(shù)成功率98.2%，無死亡病例。全組共發(fā)生并發(fā)癥8例，并發(fā)癥總發(fā)生率為4.8%；術(shù)中發(fā)生并發(fā)癥5例（空氣栓塞1例、封堵器變形回收困難1例、封堵器脫落1例、急性心包填塞1例、造影劑過敏1例），術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例（竇性心動(dòng)過緩伴加速性交界性自主心律1例、Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯1例、假性動(dòng)脈瘤1例）。隨訪無主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、殘余分流等發(fā)生，所有患者均恢復(fù)良好。

3 并發(fā)癥的護(hù)理

3.1 空氣栓塞 本組1例為男性，9歲，ASD患兒，術(shù)中打開左房傘時(shí)，患者突然出現(xiàn)胸痛，繼而惡心、嘔吐、神志不清，心電監(jiān)護(hù)提示Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯，心室率約30次/min，Ⅱ、Ⅲ、AVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高?？紤]冠狀動(dòng)脈空氣栓塞，立即給予吸氧、氟米松5mg及阿托品0.5mg靜推，約2 min后，患兒癥狀緩解，心電圖恢復(fù)正常，予釋放封堵器，拔除鞘管，安返病房。預(yù)防空氣栓塞的關(guān)鍵，操作過程中導(dǎo)管及鞘管內(nèi)的氣體應(yīng)完全排凈，封堵器在進(jìn)入體內(nèi)前要在肝素液中充分浸泡，并經(jīng)負(fù)載導(dǎo)管的側(cè)管推注液體，排盡負(fù)載導(dǎo)管和封堵器中的氣體[4]。術(shù)中保持靜脈通路通暢以便及時(shí)準(zhǔn)確用藥及對(duì)癥處理。嚴(yán)密觀察生命體征的變化，若患者突然煩躁不安，胸悶、氣短、胸痛難忍等空氣栓塞征象，立即報(bào)告醫(yī)師，給予氧氣吸入，阿托品或山莨菪堿提高心率，血管擴(kuò)張藥以改善冠狀動(dòng)脈灌注，必要時(shí)用鎮(zhèn)靜劑。

3.2 封堵器變形回收困難 本組1例為男性，5歲，VSD患兒，在釋放左側(cè)盤片后發(fā)現(xiàn)封堵器變形，遂擬將封堵器回收到輸送鞘內(nèi)以更換封堵器，但回收困難，多次嘗試，回收成功，重新封堵成功。術(shù)中護(hù)士配合醫(yī)師，并嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征和血流動(dòng)力學(xué)變化情況。

3.3 封堵器脫落 本組1例為男性，11歲，嵴內(nèi)型VSD，超聲推測(cè)缺損口直徑約4 mm，術(shù)中選用直徑7 mm偏心封堵器。封堵器到位打開后，封堵器突然脫落至腹主動(dòng)脈。遂重新建立軌道，再次選用直徑7 mm偏心封堵器，成功封堵VSD；后選用10F輸送鞘，經(jīng)其使用6F抓捕器于腹主動(dòng)脈內(nèi)抓取脫落VSD封堵器，將封堵器大部分拖進(jìn)輸送鞘內(nèi)，連同輸送鞘一同拉出體外。封堵器脫落是先心病封堵術(shù)的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，常為封堵器選擇過小、病變解剖部位特殊、操作不當(dāng)?shù)人?。多發(fā)生于封堵術(shù)中，也有個(gè)別發(fā)生于術(shù)后36 h內(nèi)[5]。為了預(yù)防并發(fā)癥，術(shù)中囑患者勿用力咳嗽，保持平臥位，使手術(shù)順利進(jìn)行。術(shù)后初期應(yīng)限制患者劇烈體力活動(dòng)，絕對(duì)臥床休息24 h，繼續(xù)心電、血壓監(jiān)護(hù)。護(hù)士做好臥床期間的生活護(hù)理，加強(qiáng)巡視，觀察患者心音變化并與術(shù)前對(duì)比，如出現(xiàn)暈厥、呼吸困難、嚴(yán)重的心律失常時(shí)應(yīng)及時(shí)作心臟超聲或X線胸片檢查，確定封堵器是否脫落。一旦脫落，立即行心導(dǎo)管術(shù)或緊急開胸手術(shù)取出封堵器。

3.4 急性心包填塞 本組1例為女性，45歲，ASD患者，超聲檢測(cè)房缺口直徑18～20 mm，術(shù)中選擇直徑26 mm封堵器偏大，更換改用直徑24 mm封堵器。封堵器釋放后患者自覺有胸痛不適，透視示心影擴(kuò)大，心臟搏動(dòng)減弱。超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)心包積液，其時(shí)患者血壓下降約70/40 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心率減慢，神志模糊?？紤]急性心包填塞，立即予補(bǔ)液及應(yīng)用血管活性藥物；并予超聲下心包穿刺，抽出150 ml不凝血液后，患者神志恢復(fù)，生命指征轉(zhuǎn)平穩(wěn)，放置引流管心包引流72 h，無繼續(xù)出血后拔除引流管。心包填塞通常的原因?yàn)椴僮鬟^程中導(dǎo)絲或輸送鞘管穿破心房、心室壁所致[6]。該例心包填塞的原因可能為更換第二個(gè)封堵器時(shí)，輸送鞘在左心房?jī)?nèi)損傷穿破左房壁。在術(shù)中應(yīng)密切觀察患者主訴、意識(shí)、心率、血壓、X線顯示情況。若發(fā)現(xiàn)患者胸痛不適、心率增快、血壓下降、X線顯示心臟邊緣搏動(dòng)減弱、心影進(jìn)行性增大，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，予以高流量氧氣吸入，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，積極配合醫(yī)生快速完成心包穿刺引流。在進(jìn)行心包引流的同時(shí)應(yīng)快速建立多條靜脈通道及時(shí)準(zhǔn)確用藥。

3.5 心律失常 本組1例Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯為男性，19歲，VSD患者，室缺口直徑9 mm，選用12 mm封堵器封堵成功，術(shù)后第二天出現(xiàn)III度房室傳導(dǎo)阻滯，予臨時(shí)起搏及應(yīng)用激素、阿托品等對(duì)癥治療，兩周后恢復(fù)正常,隨訪半年未再出現(xiàn)Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯；1例竇性心動(dòng)過緩伴加速性交界性心律為男性，28歲，ASD患者，房缺口直徑22 mm，選用直徑28 mm封堵器封堵成功。術(shù)后第2天，出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩、加速性交界性心律。予激素、阿托品使用后，一周后恢復(fù)正常。有文獻(xiàn)報(bào)道，介入封堵術(shù)中心律失常的發(fā)生率較外科手術(shù)高[6]。發(fā)生的原因可因直接的機(jī)械刺激而產(chǎn)生，也可因介入治療突然改變血流動(dòng)力學(xué)而誘發(fā)[7]。少數(shù)VSD患者(約3%)在術(shù)后24～48 h內(nèi)有短暫的左束支或右束支傳導(dǎo)阻滯，可能與封堵器引起局部組織短暫的水腫有關(guān)，一般只需嚴(yán)密觀察，72 h內(nèi)水腫會(huì)減輕消失，束支阻滯可以自動(dòng)恢復(fù)[6]。術(shù)中要加強(qiáng)心電監(jiān)護(hù)，輕巧、謹(jǐn)慎操作；術(shù)后要重視患者的主訴，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，觀察心率、心律的變化，如發(fā)現(xiàn)頻發(fā)早搏、二聯(lián)律、房室傳導(dǎo)阻滯等情況，立即報(bào)告醫(yī)生并及時(shí)處理：囑患者臥床休息，避免劇烈活動(dòng)；給予吸氧；持續(xù)心電監(jiān)測(cè)直至恢復(fù)正常的竇性心律；準(zhǔn)備好除顫器及急救藥品；遵醫(yī)囑使用激素、能量合劑等藥物,以達(dá)到營(yíng)養(yǎng)心肌、改善心肌缺血、消除心肌水腫的目的。

3.6 造影劑過敏 本組1例為男性，9歲，VSD患者。術(shù)中使用造影劑后，患者出現(xiàn)呼吸困難、惡心、嘔吐。予氟米松、西米替丁等藥物使用后，癥狀消失。繼續(xù)完成手術(shù)。造影劑的毒副作用分為過敏反應(yīng)和物理-化學(xué)反應(yīng)。在碘過敏試驗(yàn)中，陽性反應(yīng)率較少，陽性反應(yīng)率不足1%。而造影中，皮試陰性者僅能除外那些變態(tài)反應(yīng)與劑量無關(guān)的患者，不能排除可能發(fā)生與劑量有關(guān)的毒副作用。嚴(yán)重的造影劑過敏反應(yīng)較少見，術(shù)前難以預(yù)測(cè)。可于注射造影劑前常規(guī)應(yīng)用氟米松5mg靜推預(yù)防其發(fā)生。術(shù)中使用造影劑時(shí)密切觀察患者的反應(yīng)，如患者術(shù)中出現(xiàn)呼吸困難、顏面潮紅、惡心、嘔吐等癥狀，應(yīng)積極配合醫(yī)生，立即抗過敏治療，必要時(shí)可予應(yīng)用腎上腺素，一般預(yù)后良好。

3.7 假性動(dòng)脈瘤 本組1例患者術(shù)中多次穿刺，術(shù)后出現(xiàn)該并發(fā)癥，予超聲引導(dǎo)下壓迫假性動(dòng)脈瘤內(nèi)口30 min，加壓包扎，臥床休息1 d后局部雜音消失，超聲檢測(cè)假性動(dòng)脈瘤消失。假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生通常與術(shù)中反復(fù)穿刺、拔除鞘管后壓迫部位偏離血管穿刺點(diǎn)、壓迫時(shí)間過短，血管彈性差以及患者術(shù)后制動(dòng)依從性差等有關(guān)[4，8]。因此，術(shù)前應(yīng)做好解釋工作，說明術(shù)后臥床休息、相關(guān)肢體制動(dòng)、床上大小便的重要性。術(shù)中避免動(dòng)脈多次穿刺，避免動(dòng)脈穿刺壓迫位置過低[8]。術(shù)后做好心理護(hù)理，觀察穿刺處皮膚情況，注意穿刺側(cè)肢體的足背動(dòng)脈搏動(dòng)。

4 體 會(huì)

先天性心臟病的介入封堵治療相比于傳統(tǒng)的外科治療具有創(chuàng)傷較小、住院時(shí)間較短而療效較肯定、死亡率較低的優(yōu)點(diǎn)[4]。但術(shù)中及術(shù)后有一定并發(fā)癥的發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生后及時(shí)發(fā)現(xiàn)和妥善處理等對(duì)患者的預(yù)后具有非常重要的意義[1]。因此，先天性心臟病介入封堵治療的護(hù)理工作，不僅要求護(hù)士具備熟練的操作技能、豐富的基礎(chǔ)護(hù)理知識(shí)，還要全面掌握介入封堵治療的適應(yīng)證、封堵機(jī)制、操作過程及術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥的原因及誘因。同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備工作，嚴(yán)格規(guī)范操作過程。術(shù)中、術(shù)后護(hù)士嚴(yán)密的心電及生命體征監(jiān)測(cè)和藥物預(yù)防處理，以及醫(yī)護(hù)協(xié)調(diào)配合，是防治并發(fā)癥的重要措施[9]。

[1]秦永文.實(shí)用先天性心臟病介入治療[M].上海:上海科技出版社,2005:10.

[2]Butera G,Chessa M,Carminati M,et al.Percutaneous closure of ventricular septal defects.State of the art[J].J Cardiovasc Med(Hagerstown),2007,8(1):39-45.

[3]秦永文.室間隔缺損介入治療與影像學(xué)圖解[M].上海:上?？萍汲霭嫔?2006:11.

[4]Sun WF,Dong ZF,Gong KZ,et al.Transcatheter Closure withUse of the SHSMA Occluder in 180CHD patients[J].Tex Heart Tnst J,2010,37(5):531-537.

[5]陳 嬌,陳新梅,陳雄英,等.房間隔缺損患兒應(yīng)用Amplatzer封堵器介入治療的并發(fā)癥護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2007,14(2):71-72.

[6]Forauer AR,Dasika NL,Gemmete JJ,et al.Pericardial tamponade complicating central venous intervention[J].Vase Interv Radiol,2003,14(2):255-259.

[7]Hijazi ZM,Cao Q,Pate HT,et al.Transesophageal echocardiographic results of catheter closure of artrial septal defect in children and adults using the Amplatzer device[J].Am J Cadiol,2000,85(11):1387-1390.

[8]王風(fēng)靈.經(jīng)導(dǎo)管室間隔缺損封堵術(shù)并發(fā)癥的觀察及護(hù)理[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2008,3(6):661-662.

[9]李中清.封堵器治療膜部室間隔缺損患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志,2006,21(7):41-43.

R473.6

B

1003—6350(2011)10—149—03

王 娟（1964—），女，江蘇省鹽城市人，副主任護(hù)師，學(xué)士。

2011-03-07）