石瑞舫

(河北省廊坊市廣陽(yáng)區(qū)人民醫(yī)院中醫(yī)科，河北 廊坊 065000)

路志正(1923—)，男，教授，主任中醫(yī)師，國(guó)醫(yī)大師，臨床崇尚脾胃學(xué)說(shuō)，辨證重視濕邪為患，并提出濕邪傷人甚廣、濕邪傷人緩而治之宜緩、北方燥地亦多濕及疑難重癥多兼濕等觀點(diǎn)。臨床對(duì)眩暈、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、脾胃病、甲狀腺功能亢進(jìn)和甲狀腺瘤、白塞綜合征、干燥綜合征、胸痹、不寐、多寐等疑難病癥，均有自己的獨(dú)到見(jiàn)解，臨床療效顯著。路志正教授治療疑難病，往往從濕邪著眼，每取良效。筆者有幸侍診左右，得窺大師風(fēng)范，現(xiàn)將其運(yùn)用溫膽湯加味治療不寐經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 病因病機(jī)

歷代對(duì)于不寐的病因病機(jī)認(rèn)識(shí)頗為豐富，《黃帝內(nèi)經(jīng)》以晝夜陰陽(yáng)節(jié)律的影響為出發(fā)點(diǎn)，以營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行為理論基礎(chǔ)，創(chuàng)立的陽(yáng)不入陰的病機(jī)理論，一直被后世醫(yī)家作為不寐的總病機(jī)，但在臨證辨證治療過(guò)程中，后世醫(yī)家又對(duì)《黃帝內(nèi)經(jīng)》臟腑藏神的理論大加發(fā)揮，病因?qū)W的特點(diǎn)也相應(yīng)發(fā)生了變化，在以營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)為主導(dǎo)的陽(yáng)不入陰的病機(jī)理論指導(dǎo)下，凡是可以影響營(yíng)衛(wèi)運(yùn)行的一切致病因素皆為不寐的病因，更加重視不寐與精神、情志相關(guān)的發(fā)病學(xué)特點(diǎn)，對(duì)于病因?qū)W的認(rèn)識(shí)，也更為看重精神情志的致病作用。當(dāng)今社會(huì)因生活節(jié)奏加快、工作生活壓力增加、人際關(guān)系沖突等造成人的心理精神緊張、情緒變化等不良刺激，己成為不寐發(fā)病的重要致病因素。膽與人的精神意識(shí)思維活動(dòng)關(guān)系密切，早在晉唐時(shí)期，許多醫(yī)家就提出了以“心熱”、“膽冷”為重點(diǎn)的不寐病機(jī)說(shuō)。宋代趙佶等編撰的《圣濟(jì)總錄》明確提出:“膽虛不得眠者，膽為中正之官，足少陽(yáng)其經(jīng)也，若其經(jīng)不足，復(fù)受風(fēng)邪則膽寒，故虛煩而寢臥不安也?！蓖瑫r(shí)《圣濟(jì)總錄》中還對(duì)膽熱多寐進(jìn)行了論述，曰:“膽熱多睡者，膽府清靜，決斷所自出。今肝膽俱實(shí)，榮衛(wèi)痞塞，則清靜者濁而擾，故精神昏饋，常欲寢臥也?！泵鞔钪需髟凇夺t(yī)學(xué)入門》中也明確提出了“心與膽相通，心病怔忡宜溫膽”的觀點(diǎn)。

路志正教授認(rèn)為，足少陽(yáng)膽經(jīng)的經(jīng)別入季脅，循胸里，貫心，與心脈相通?！澳憺橹姓佟保姓从胁黄灰兄?，中正始能“主決斷”，中正始能調(diào)和安撫五臟陰陽(yáng)。因此，心主神志的作用也需賴于膽的決斷調(diào)節(jié)。少陽(yáng)膽腑居中焦，既是六腑之一，又為奇恒之府，藏精汁，主疏泄，主決斷，內(nèi)寄相火。其功能正常與否，對(duì)人體的精神、情志、思維有重要影響。少陽(yáng)陽(yáng)氣，也就是相火，其陽(yáng)氣不亢不烈，但卻朝氣蓬勃，如日之初，其作用部位是全身的，五臟六腑的新陳代謝都賴其溫煦與長(zhǎng)養(yǎng)、激發(fā)和推動(dòng)，正如《素問(wèn)·六節(jié)臟象論》所言:“凡此十一臟，皆取決于膽也?！比裟懜苄?，則易氣郁化火、生痰。同時(shí)膽與肝相表里，共主疏泄，所謂“少陽(yáng)主樞”，是營(yíng)衛(wèi)陰陽(yáng)相交之樞紐，陰陽(yáng)水火交濟(jì)，氣機(jī)之升降，均有賴肝升膽降之配合，若少陽(yáng)受邪，肝膽不能司生長(zhǎng)發(fā)陳之令，而致木郁土壅，胃失和降，水液代謝失常，痰濁內(nèi)生，擾于膽腑，使之欲清不得清，欲靜不得靜，樞機(jī)不利，陰陽(yáng)水火升降失調(diào)，心神被擾，神明不安，而致不寐。

2 治療

臨床對(duì)于不寐的治療，在辨證用藥的同時(shí)，路志正教授尤其善用溫膽寧神之法。溫膽者，很多人自然而然想到溫膽湯。溫膽湯首見(jiàn)于北周姚僧垣《集驗(yàn)方》，在書(shū)中“治虛煩不眠及汗出不止方”篇中載:“溫膽湯，治大病后，虛煩不得眠，此膽寒故也，宜服此湯法?！睂?duì)“膽寒”一詞的理解，歷代醫(yī)家多有爭(zhēng)議。路志正教授認(rèn)為，“膽寒”，非陽(yáng)氣不足而生之內(nèi)寒，而是膽之正常生理功能受損，膽失溫和、生發(fā)之常候，故稱為“膽寒”。因此，溫膽與膽寒之“寒溫”不可簡(jiǎn)單的理解為中醫(yī)屬性中的寒熱。如清代張璐《本經(jīng)逢原》中所言:“膽之不溫，由于胃熱不清，停蓄痰涎，沃于清凈之府，所以陽(yáng)氣不能條暢而失溫和之性?！标愌栽凇度驑O一病證方論》中對(duì)于溫膽湯的演化，以《集驗(yàn)方》之溫膽湯減原生姜量，加茯苓、大棗而成，較之原方屬性、功效主治均發(fā)生了很大變化，性溫之生姜由4兩減至5片，己不再是溫膽化痰的君藥。方中半夏為君，降逆和胃，燥濕化痰;竹茹為臣，清熱化痰，止嘔除煩;而性涼之枳實(shí)由2枚加至2兩，以行氣消痰，使痰隨氣下。本方的功效為此變?yōu)槔須饣?、清膽和胃，至此，本方雖有溫膽之名，而其溫膽之性已由溫膽和胃，演繹為恢復(fù)膽腑之清凈溫和之特性。如清代羅美《古今名醫(yī)方論》在對(duì)溫膽湯的方義描述時(shí)說(shuō)的更加直接:“溫之者，實(shí)涼之也。若膽家真畏寒而怯，屬命門之火衰，當(dāng)與乙癸同源而治矣?！?/p>

臨證治療不寐，遣方常以溫膽湯為主方，并根據(jù)癥狀的復(fù)雜變化隨癥增減，以寧膽為中心。路志正教授認(rèn)為，無(wú)論是祛邪還是扶正，凡是能夠恢復(fù)膽腑清凈寧謐溫和中正之性的即是寧膽。膽和肝同主疏泄，膽作為奇恒之府，具有臟和腑的雙重特性，更易受到氣機(jī)紊亂的影響而失其中正剛直之性，致使決斷失職，而致倡膽郁。但是膽郁與肝郁不盡相同，膽之氣與心相通，而膽之實(shí)與胃相通，和胃即是疏膽。因此，在用藥時(shí)須加疏膽和胃之品，如雞內(nèi)金、谷芽、麥芽、佛手、枳殼、紫蘇梗、荷梗、素馨花、旋覆花、茵陳、青蒿、黃芩、娑羅子等。膽氣通于心，不寐中心神紊亂是一個(gè)重要的發(fā)病因素，從治療角度講，清心亦即清膽，寧心即以寧膽。故治療同時(shí)還需隨證佐以清心安神之黃連、竹瀝汁、蓮心、郁金，或養(yǎng)心安神之炒酸棗仁、麥門冬、炒柏子仁、夜交藤，或鎮(zhèn)心安神之生龍骨、生牡蠣、紫石英等，以期標(biāo)本兼治，達(dá)到藥半功倍的效果。

3 典型病例

蔡某，女，40歲。2007-11-13初診。失眠15年余。自25歲時(shí)開(kāi)始出現(xiàn)失眠，進(jìn)行性加重，平素膽怯易驚，多夢(mèng)易醒，身體疲憊，甚時(shí)徹夜難眠，稍有興奮或言語(yǔ)稍多則失眠更甚，近2 d因旅途奔波已兩夜未眠。伴有肢體乏力，頭暈頭蒙，胃脘不適，常有饑餓感。平素工作緊張、勞累，精神抑郁，喜嗜辛辣，口干喜飲水，大便干燥，溲偏黃。舌體稍胖，舌質(zhì)黯，邊有齒痕，舌時(shí)有麻感，苔薄白少津，脈沉弦而尺弱。治則:溫膽和胃寧心，養(yǎng)血柔肝解郁。處方:半夏 12 g，茯苓30 g，炒枳實(shí) 15 g，膽南星 10 g，金雀根20 g，竹節(jié)參 10 g，丹參 15 g，白芍藥 15 g，素馨花 12 g，焦三仙各12 g，柏子仁20 g，炒杏仁9 g，炒薏苡仁30 g，生白術(shù) 12 g，川芎 9 g，黃連 10 g，生龍骨、生牡蠣各 30 g，竹瀝汁30 mL為引。7劑。水煎服，日1劑。

2007-11-20二診:服藥后睡眠好轉(zhuǎn)，可睡6～9 h左右，夢(mèng)多，平素易急多驚，易饑餓，時(shí)有惡心、嘔吐感。上法既中效機(jī)，原方迭進(jìn)14劑收功。

按:患者失眠多年，平素多抑郁，伴有膽怯易驚，胃脘不適，時(shí)有惡心嘔吐，頭暈頭蒙，稍有興奮則失眠加重，此屬膽經(jīng)郁熱，痰濁內(nèi)擾之癥，治以養(yǎng)血柔肝解郁、溫膽和胃寧心之法。方中半夏為君，半夏為治療不寐之佳品，如《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所載半夏秫米湯即用之作為治療不寐之主藥，入脾、胃經(jīng)，能和胃氣而通陰陽(yáng)，又可燥濕化痰，降逆和胃。《湯液本草》載半夏可入足少陽(yáng)經(jīng)，且半夏生于夏至后10 d左右，夏至一陰升，此時(shí)正是自然界陰陽(yáng)二氣盛衰變更的時(shí)候，生于此時(shí)的半夏，承自然之氣可“從陰引陽(yáng)”，且半夏主降，尚可“從陽(yáng)到陰”，而收“陰陽(yáng)既通，其臥立安”之效。配膽南星、竹瀝汁以溫膽寧心;丹參、白芍藥、素馨花等疏膽解郁柔肝;焦三仙、白術(shù)、枳實(shí)和胃利膽;龍骨、牡蠣收斂心神;黃連清心寧膽。諸藥合用，不治其膽，而膽氣自和，不治其心，而心神自安，所謂“不治之治”，則正謂此耳，俾經(jīng)年不寐，應(yīng)藥而愈。