管恩福 陳云華

頸椎病是因頸部椎間盤退行性改變并因勞損或感受風(fēng)寒濕邪加重退變, 導(dǎo)致頸部動、靜力平衡失調(diào),產(chǎn)生椎間盤突出或膨出、韌帶鈣化、骨質(zhì)增生, 從而刺激或壓迫頸部神經(jīng)、脊髓、血管而出現(xiàn)的一系列臨床癥狀和體征的綜合征。據(jù)1992年的調(diào)查顯示, 中國頸椎病的患病率平均為17.3%[1], 50歲以上的人群中一半以上有程度不等的頸椎病癥狀。頸椎病的治療主要有手術(shù)治療和非手術(shù)治療，目前認(rèn)為90%左右的頸椎病可以采用非手術(shù)治療[2]。頸椎病的非手術(shù)治療主要是藥物治療、牽引治療、針灸治療、物理療法、理筋手法、固定治療、練功活動等，可見中醫(yī)傳統(tǒng)手法治療是中醫(yī)藥治療頸椎病的主要手段之一。多項(xiàng)研究表明, 中醫(yī)傳統(tǒng)手法通過作用于局部體表可以影響到所連屬的臟腑、組織, 調(diào)節(jié)機(jī)體的生理功能, 使百脈疏通, 五臟安和, 達(dá)到治療效果[3]。

頸椎病作為一種常見病、多發(fā)病，在臨床與現(xiàn)實(shí)生活中卻存在很多誤區(qū)，本文結(jié)合筆者近20年診療10.5萬例以上頸腰椎病患者的經(jīng)驗(yàn)從發(fā)病、診斷、治療、預(yù)防調(diào)護(hù)等方面來探討這些對頸椎病不準(zhǔn)確的認(rèn)識。

1 頸椎病發(fā)病認(rèn)知誤區(qū)

在頸椎病發(fā)病認(rèn)知方面的主要誤區(qū)是認(rèn)為頸椎病是老年病，從而忽視對年輕人頸椎病的診治。

頸椎病與頸椎椎間盤退行性改變有密切的關(guān)系。由于頸椎的退行性改變與年齡具有一定的關(guān)系，使一些醫(yī)生認(rèn)為頸椎病是老年病，從而忽視對年輕人頸椎病的診治。實(shí)際上，頸椎病固然與年齡有很大關(guān)系，臨床上也確實(shí)發(fā)現(xiàn)頸椎病多發(fā)于老年人，但低齡頸椎病人并不少見。近年來該病的患病率越來越高, 且發(fā)病年齡不斷提前[3]。王立公等[4]將2005～2008年來廣州軍區(qū)廣州療養(yǎng)院體檢并做了病史調(diào)查、頸椎X線平片及經(jīng)顱多普勒超聲檢查的1 689例地方中青年工作人員(20～40歲)分成公務(wù)員組和普通人群組，公務(wù)員組頸椎病發(fā)病率29.06%，普通人群組頸椎病發(fā)病率為13.56%。北京高校博士生健康狀況調(diào)查顯示[5]：頸椎病在博士生群體中發(fā)病率漸高達(dá)到17.77%。高秀珍等[6]研究顯示，青少年頸椎與頸椎病相關(guān)癥狀流行形勢值得關(guān)注, 已對青少年身心健康構(gòu)成潛在性威脅, 發(fā)病有上升趨勢。崔立津等于2006年3月至2008 年2月間, 對武漢地區(qū)26所中小學(xué)校在校學(xué)生進(jìn)行了頸椎生理健康狀況與頸椎病相關(guān)癥狀流行病學(xué)抽樣調(diào)查,顯示，在4681 名中小學(xué)生中, 發(fā)現(xiàn)頸椎異常者1362例, 占29.1%。頸部頸椎異常者患病人數(shù)大致隨年齡階段的增長而呈上升趨勢, 青少年頸椎相關(guān)癥狀發(fā)生率在4681例中小學(xué)生中, 發(fā)生頸椎相關(guān)癥狀者2748例, 占58.7%。青少年頸椎病相關(guān)癥狀發(fā)生率隨不同的學(xué)習(xí)階段而變化, 隨年齡的增長而增高, 即高中學(xué)生相關(guān)癥狀發(fā)生率比初中生高, 初中生相關(guān)癥狀發(fā)生率又比小學(xué)生高[7]。在筆者近年來接診的頸椎病人當(dāng)中，40歲以下患者人數(shù)過半，其中年齡最小的只有11歲。

頸椎間盤的退變是頸椎病的病理基礎(chǔ), 而正常椎間盤的退變大約發(fā)生于25～30歲[8]。 畢春宇[9]認(rèn)為青少年的頸椎間盤提前退變應(yīng)繼發(fā)于其他因素，有如下原因: (1)學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)重, 經(jīng)常伏案讀寫。此因素多見于考研的學(xué)生群體。(2)長時間操作計(jì)算機(jī)。此因素多見于上網(wǎng)的學(xué)生群體。(3)日常生活習(xí)慣不良, 姿勢不正確。(4)缺乏體育鍛煉。(5)其他因素, 包括營養(yǎng)、感染等。以上因素均可導(dǎo)致維持頸椎穩(wěn)定和承重的椎體、附件、韌帶等組織結(jié)構(gòu)發(fā)生退變, 從而發(fā)生頸椎病。

因此，應(yīng)加強(qiáng)對青年與少年群體頸椎病的認(rèn)識，在有疑似頸椎病癥狀時注意排查頸椎病，一旦確診頸椎病則積極治療。

2 頸椎病診斷的誤區(qū)

頸椎病診斷的誤區(qū)主要表現(xiàn)在如下幾方面：

2.1 根據(jù)影像學(xué)檢查直接診斷頸椎病

由于目前X線平片、CT、MRI等影像學(xué)檢查在頸椎病的診斷中廣泛應(yīng)用并發(fā)揮著重要的作用[10,11]。有的醫(yī)生過分依賴影像學(xué)檢查而忽視病人癥狀表現(xiàn)與體格檢查而導(dǎo)致誤診。有些醫(yī)生通過影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)頸椎曲度變直、長骨刺或增生、頸椎椎間盤突出或膨出等，就診斷病人為頸椎病。

根據(jù)2007年發(fā)布的《頸椎病診治與康復(fù)指南》[2],頸椎病是指:頸椎椎間盤退行性改變及其繼發(fā)病理改變累及其周圍組織結(jié)構(gòu)(神經(jīng)根、脊髓、椎動脈、交感神經(jīng)等),出現(xiàn)相應(yīng)的臨床表現(xiàn)。僅有頸椎的退行性改變而無臨床表現(xiàn)者則稱為頸椎退行性改變。其中提出的各類型頸椎病臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)中，都是臨床表現(xiàn)與影像學(xué)診斷結(jié)合。如對頸型和神經(jīng)根型的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:頸型：具有典型的落枕史及上述頸項(xiàng)部癥狀體征；影像學(xué)檢查可正?；騼H有生理曲度改變或輕度椎間隙狹窄，少有骨贅形成。神經(jīng)根型：具有根性分布的癥狀(麻木、疼痛)和體征；椎間孔擠壓試驗(yàn)或/和臂叢牽拉試驗(yàn)陽性；影像學(xué)所見與臨床表現(xiàn)基本相符合；排除頸椎外病變(胸廓出口綜合征、網(wǎng)球肘、腕管綜合征、肘管綜合征、肩周炎、肱二頭肌長頭腱鞘炎等)所致的疼痛。

實(shí)際上根據(jù)《頸椎病診治與康復(fù)指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，大部分頸椎病的診斷可以明確。很多醫(yī)生針對片面依靠影像學(xué)檢查這一誤區(qū)提出了見解。甘義明[12]指出，臨床表現(xiàn)與影像學(xué)所見相符合者, 可以確診。具有典型頸椎病臨床表現(xiàn), 而影像學(xué)所見正常者,應(yīng)注意排除其他病患后方可診斷頸椎病。僅有影像學(xué)表現(xiàn)異常, 而無頸椎病臨床癥狀者, 不診斷為頸椎病。各種影像學(xué)征象對于頸椎病的診斷具有重要參考價值, 但僅有影像學(xué)檢查所見的頸椎退行性改變不診斷為頸椎病。放射科醫(yī)師可根據(jù)X射線表現(xiàn)對頸椎的退行性變進(jìn)行描述, 而頸椎病的診斷則由臨床醫(yī)師作出。齊偉等[13]認(rèn)為，頸椎病的診斷,須在定病的基礎(chǔ)上進(jìn)一步定位,以利選擇針對性治療措施。定位是通過癥狀、體征、影像學(xué)檢查合參的辦法實(shí)現(xiàn)的。癥狀是最值得信賴的。體征受人為因素的干擾很大,必須力求客觀,尤其是觸診,不能把所有的骨及關(guān)節(jié)的位置改變都視為異常,壓痛的意義遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于位置的異常。先天的變異及后天機(jī)體已適應(yīng)的移位均視為正常,不可予以整復(fù),否則會引發(fā)新的臨床癥狀。朱宗元教授認(rèn)為, 頸椎病不僅僅局限于患者骨質(zhì)的改變, 有些可能是頸椎微小的病變而引起的一些癥狀群, 用西醫(yī)的診斷方法可能并不能發(fā)現(xiàn)頸椎病灶, 影像學(xué)發(fā)現(xiàn)的病理變化和臨床表現(xiàn)并非平行關(guān)系[14]。

筆者認(rèn)為，影像學(xué)檢查異常不等于會出現(xiàn)臨床癥狀，生理性的老化常常導(dǎo)致頸椎曲度變直、長骨刺、頸椎椎間盤突出或膨出，椎間隙變性，這樣的人常常沒有明顯的頸椎病的癥狀表現(xiàn)。應(yīng)注意將正常的生理老化與頸椎病分開。正常的頸椎有正常的生理前屈，曲度變直意味著頸部的曲度不是正常的生理狀態(tài)，但是原因比較多，如在肌肉勞損的時候由于肌肉痙攣也可以造成生理曲度變直，頸椎病也可以造成曲度變直，通過相應(yīng)的檢查可以區(qū)分。頸椎長骨刺,而無任何癥狀, 就可能只是一種正常生理退行性變征象。頸椎病是一種比較復(fù)雜的頸椎病變導(dǎo)致的臨床綜合病征, 要為頸椎病下診斷, 既要看X線平片上的異常變化, 更要根據(jù)頸椎部位的病理變化引起的神經(jīng)系統(tǒng)和椎動脈等受到刺激或壓迫所出現(xiàn)的相應(yīng)的臨床癥狀,結(jié)合望聞問切四診合參，進(jìn)行綜合分析后方可下結(jié)論。觸診骨與關(guān)節(jié)兩側(cè)肌肉是否異常是檢驗(yàn)錯位是否存在的有效辦法。影像學(xué)檢查只能作為排除疾病和證實(shí)查體是否正確的輔助,不可過分依賴。閱片時必須首先排除人為因素所致的假陽性。其中頸椎失穩(wěn)是主要評價條件。

2.2 交感型頸椎病容易漏診或誤診

交感型頸椎病診斷較難，目前尚缺乏客觀的診斷指標(biāo)[2]。有些頸椎病無頸部癥狀，但表現(xiàn)出類似心臟病、高血壓、美尼爾綜合征等表現(xiàn)。楊學(xué)雙[15]提出了頸椎病的幾大假象有吞咽困難、高血壓、乳房疼痛、下肢癱瘓或排便障礙視力障礙等。

筆者在臨床中碰到過不少頸椎病導(dǎo)致的心悸、血壓高、頭暈耳鳴的病人。很多人按心臟病、高血壓、美尼爾綜合癥治療多年無效，經(jīng)手法調(diào)治頸椎很快治愈。由于一些交感型頸椎病的頸椎改變比較細(xì)微，一般影像學(xué)檢查診斷可能無法顯示異常。因此要加強(qiáng)觸診知病，筆者認(rèn)為，用手治病必須能摸出病來，同時結(jié)合病人的癥狀表現(xiàn)全面認(rèn)識病情。這樣能夠?qū)⒁恍┓堑湫偷念i椎病如頸源性頭痛、頸源性高血壓、頸源性心臟病、頸源性眩暈等辨識出來。

3 頸椎病治療的誤區(qū)

頸椎病治療的常見誤區(qū)較多，現(xiàn)將幾種典型的誤區(qū)闡述如下：

3.1 手術(shù)決策指征過于寬泛

手術(shù)在頸椎病治療中發(fā)揮著重要的作用。但有的醫(yī)生將頸椎病的手術(shù)指征定得過于寬泛。如手術(shù)廣泛應(yīng)用于骨髓型頸椎病的治療[16]。其他類型的頸椎病也有很多采用手術(shù)治療者。頸椎病的治療上，手法選擇和手術(shù)決策存在很大的爭議。

由于脊髓型頸椎病病變部位脊椎各關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差, 如在不適當(dāng)位置施以旋轉(zhuǎn)扳法, 或用力過猛, 會使相應(yīng)脊椎后關(guān)節(jié)滑脫而加重病情, 因此長期以來脊髓型頸椎病被列入手法治療的禁忌證范圍。近年來, 隨著眾多學(xué)者對傳統(tǒng)手法認(rèn)識的不斷深入和手法操作的進(jìn)一步改良, 已有研究者逐步開展了脊髓型頸椎病的手法治療研究。如范東等[17]應(yīng)用孫氏手法治療脊髓型頸椎病50 例, 手法治療總有效率達(dá)90%。

張世明教授在頸椎病的手術(shù)治療指征上有自己獨(dú)到的標(biāo)準(zhǔn), 即脊髓型頸椎病患者, 如出現(xiàn)脊髓變性,導(dǎo)致臨床病理征陽性, 并且經(jīng)手法治療后仍進(jìn)行性加重者, 才考慮手術(shù)治療[18]。其他型頸椎病均可采用手法治療。一些找筆者治療的頸椎病患者中常有被某醫(yī)院強(qiáng)烈建議手術(shù)治療的，結(jié)果有些患者經(jīng)筆者使用手法治療結(jié)合辨證內(nèi)服中藥1～2療程后就康復(fù)了。

筆者主張，治療頸椎病應(yīng)中西醫(yī)并存分用。一般頸椎病應(yīng)首選中醫(yī)方法進(jìn)行治療。如神經(jīng)根型頸椎病、椎底動脈型頸椎病等均可采用中醫(yī)方法取得良好的效果。而脊髓型頸椎病一般應(yīng)采用手術(shù)療法，但也有中醫(yī)綜合療法治愈脊髓型頸椎病的報道。病情嚴(yán)重者要根據(jù)患者的需求，具備手術(shù)指征但不愿意手術(shù)者可以嘗試中醫(yī)療法，在中醫(yī)療法確實(shí)無效時再選擇手術(shù)治療。不具備手術(shù)條件但癥狀嚴(yán)重者，應(yīng)考慮傳統(tǒng)療法。

3.2 手法治療可能導(dǎo)致醫(yī)源性損傷未得到重視

目前手法治療頸椎病在國內(nèi)十分普遍,但缺乏行之有效的規(guī)范化診療標(biāo)準(zhǔn)[19],由于國內(nèi)從事非手術(shù)治療的很多醫(yī)生在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)方面不足，手法治療方法繁多和混亂, 有些治療方法甚至?xí)磲t(yī)源性損傷，加重病情。因此，要加強(qiáng)手法的規(guī)范性研究，明確各種手法的適應(yīng)范圍，同時大力推行安全性高的手法。醫(yī)者要不斷提高手法技巧，筆者主張用手治病必須能用手摸出病來，同時把握好手法的適應(yīng)證與禁忌證及使用的準(zhǔn)確型，盡可能結(jié)合病人的生理特點(diǎn)運(yùn)用輕巧的手法促進(jìn)復(fù)位，避免使用粗暴的手法。大部分脊髓型頸椎病在手法治療時容易出現(xiàn)危險。寰樞椎失穩(wěn)導(dǎo)致的很多頸椎病在行手法治療時注意手法輕巧，避免因治病產(chǎn)生損傷。不能用手摸出病來而用手治病，危險難料。根據(jù)不同病情運(yùn)用不同方法治療，如筋傷運(yùn)用理筋手法，骨錯運(yùn)用正骨手法，而水腫則適合藥物療法。

3.3 頸椎病的治療忽視胸椎與腰椎的影響

一般針對頸椎病的治療往往局限在頸椎上，很多人忽視對整個脊柱的診治。孫永章等[20]對448例頸胸椎X線片測量結(jié)果顯示, 87% 之頸曲變異的頸椎病, 有胸椎超5度以上側(cè)凸, 表明胸椎側(cè)凸是繼發(fā)頸椎不穩(wěn)的重要原因, 此原因與伏案及單一上肢運(yùn)動關(guān)系密切, 也可能與習(xí)慣側(cè)臥睡眠有一定關(guān)系,胸背損傷是頸椎病值得重視的病因之一。人體是一個統(tǒng)一的整體。頸椎病常常與胸椎、腰椎病相互影響。頸椎失穩(wěn)可能帶來相應(yīng)的胸椎失穩(wěn)與腰椎失穩(wěn)。因此頸椎病的防治不僅要重視頸椎，還應(yīng)重視整個脊柱的情況。筆者在頸椎病治療中發(fā)現(xiàn)很多頸椎病病人同時存在胸椎錯位及腰椎病的問題。故在頸椎病治療時同時應(yīng)根據(jù)病人情況調(diào)整胸椎以及積極治療腰椎病。

此外，頸椎病的治療上，有的醫(yī)生過度采用止痛藥物來緩解頸椎病造成的疼痛并運(yùn)用各種方法消除骨刺，是不適宜的。止痛藥的作用，疼痛癥狀雖暫時緩解，但病根未除，膨出的頸椎間盤逐漸壓迫脊髓，會造成肢體功能障礙，在頸椎病的病程中，椎間盤蛻變導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)，引起一系列相關(guān)癥狀，但另一方面機(jī)體通過椎體骨質(zhì)增生(骨刺)來增加椎間的接觸面積，達(dá)到穩(wěn)定代償。骨刺的出現(xiàn)對機(jī)體是一種保護(hù)性反應(yīng)，還給患者帶來了好處。盲目進(jìn)行消除骨刺的治療是不適宜的。

4 預(yù)防調(diào)護(hù)的誤區(qū)

預(yù)防調(diào)護(hù)的誤區(qū)主要是輕視預(yù)防與錯誤的鍛煉方式。

4.1 輕視預(yù)防

很多人對預(yù)防頸椎病不重視，一些醫(yī)生在頸椎病治療中對病人的預(yù)防調(diào)護(hù)教育不夠。流行病學(xué)研究顯示，伏案時間長、工作姿勢不當(dāng)、年齡、睡枕不適、生活姿勢不當(dāng)、不參加體育鍛煉為頸椎病致病危險因素[21]。伏案角度及伏案時間與頸椎病患病密切相關(guān)[22]。因?yàn)殚L時間的頭頸前伸、低頭或仰頭可破壞頸椎的生物力學(xué)平衡,處于不穩(wěn)狀態(tài)[23];并且隨著頸椎屈曲角度的增加椎間盤壓力及后縱韌帶張力增加,兩者的退變加劇和頸背部肌肉的疲勞度增加[24]。張雅萍等[25]提出頸椎病發(fā)生的相關(guān)危險因素為:職業(yè)、睡眠習(xí)慣、精神緊張度、頸椎發(fā)育性因素、頸部外傷、頸部受涼、頸部鍛煉、年齡。王海泉等[26]認(rèn)為，使用計(jì)算機(jī)頻率、年限、日均使用時間為頸腰椎病致病的計(jì)算機(jī)危險因素。減少持續(xù)伏案時間,減小低頭角度,注意良好的工作和生活姿勢、調(diào)整睡枕,加強(qiáng)體育鍛煉尤其是頸項(xiàng)部的體育鍛煉。

針對頸椎病的預(yù)防，筆者建議，起居有常，飲食有節(jié)。避免頸椎長時間處于不合適的體位。如電腦運(yùn)用過程中應(yīng)端正姿勢，勞逸結(jié)合。運(yùn)用筆記本電腦時可以安裝筆記本電腦支架或用書墊使筆記本具有一定的傾斜度方便端正姿勢使用。睡眠時選擇合適的枕頭，并在不同體位采用不同的高度，側(cè)臥枕頭高、仰臥枕頭略低，以保證頸椎舒適放松為度。

4.2 錯誤的鍛煉方式

有些人認(rèn)識到預(yù)防頸椎病的重要性，采取各種活動頸椎的鍛煉方法。但有些鍛煉方式可能造成頸椎磨損而致病。

在頸椎病患者的康復(fù)方法中, 體育(有氧) 運(yùn)動康復(fù)法是見效快、 完全康復(fù)或少復(fù)發(fā)最有效的康復(fù)方法[27]。但是運(yùn)動療法并不是萬能的, 有些類型的頸椎病并不適合過多運(yùn)動。如對患有交感型、椎動脈型頸椎病的患者來說,應(yīng)當(dāng)避免頸部的過多活動。因?yàn)檫@兩型頸椎病的基本原因是頸椎的不穩(wěn)定, 過多活動頸椎, 只能是頸椎的穩(wěn)定性變得更差,使癥狀加劇。應(yīng)當(dāng)采取靜態(tài)頸部肌肉鍛煉法來增強(qiáng)頸椎的穩(wěn)定性。而對于患有脊髓型頸椎病的患者來說, 頸部的活動應(yīng)當(dāng)盡量限制在最低水平, 因?yàn)榇藭r患者的脊髓已經(jīng)受到突出的椎間盤、骨刺、肥厚的黃韌帶的壓迫, 頸椎的每一次屈、伸活動, 都是對受壓迫的部位的刺激和沖擊[28]

不合理的鍛煉方法如頭部轉(zhuǎn)圈等有可能加大頸椎磨損，加速非正常骨質(zhì)增生的增長。筆者建議頸椎病患者及長期伏案工作者每小時做1-2分鐘左右的仰頭練習(xí)可取得較好的效果。

5 總結(jié)與展望

頸椎病近年來發(fā)病率呈逐漸上升的趨勢，但很多人在頸椎病的病因病機(jī)、診斷、治療、預(yù)防調(diào)護(hù)等方面存在很多誤區(qū)。頸椎是心腦供血的橋梁，頸椎失穩(wěn)是造成各種頸椎病的主要原因。長期伏案工作、外感風(fēng)寒、汽車追尾碰撞、飲食結(jié)構(gòu)不平衡等均可導(dǎo)致頸椎失穩(wěn)。為了遏制頸椎病發(fā)病率的不斷發(fā)展呈上升趨勢，應(yīng)當(dāng)從防、治兩方面著手。大力宣傳頸椎病的流行病學(xué)情況及危害性，提高全體人民對頸椎病危害的重視程度，積極開展對頸椎病的防范措施，提醒長期伏案工作者低頭工作半個小時到1個小時后需要稍事休息，并積極參加體育鍛煉，增加合理的頸部活動，減緩頸椎退行性改變的時間。對已發(fā)生退行性改變及已患頸椎病的患者，在提高對疾病危害性認(rèn)識程度的同時，積極開展各種積極有效的治療措施，延緩疾病的發(fā)展及改善癥狀，提高生活質(zhì)量。同時，不斷提升醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)，明確頸椎病的診斷，進(jìn)一步明確各種治療方法的適應(yīng)癥與治療范圍，采用合理的手段治療頸椎病，提高頸椎病的治愈率，同時對不具備手術(shù)指征的頸椎病推廣行之有效的手法治療方法。

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