宋雙慶,劉 蕊,張偉霞

(鄭州市第三人民醫(yī)院,河南鄭州 450000)

在我國肝膽管結(jié)石并發(fā)肝膽管癌的發(fā)病率約為1.7%～4%。由于對(duì)肝膽管結(jié)石并肝膽管癌的機(jī)制認(rèn)識(shí)不足,常被結(jié)石致肝膽管癌的并發(fā)癥所掩蓋,早期診斷概率小,以致延誤診斷,喪失手術(shù)時(shí)機(jī)[1]?，F(xiàn)對(duì)該院 15例膽石型肝膽管癌的臨床資料分析報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 鄭州市第三人民醫(yī)院 2005年1月至 2009年 12月收治的 728例肝膽管結(jié)石患者中并發(fā)肝膽管癌 l5例,其中男 10例,女 5例。其中年齡34～78歲,平均 51.5歲。病程 2個(gè)月 ～21 a,平均7.1 a。既往有膽道手術(shù)史的 4例,其中 1例 2次手術(shù)史,其余 3例均為一次手術(shù)史,包括膽囊切除、膽總管切開取石等手術(shù)。所有病例都有不同程度腹痛、發(fā)熱、黃疸等。其中 7例伴有消瘦、貧血等腫瘤相關(guān)表現(xiàn),另有乙肝病史 2例。

1.2 實(shí)驗(yàn)室檢查 所有病例均有血清磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(γ-GT)升高;丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高8例,其中1例＞300 U·L-1,余7例均＜200 U·L-1;血清白蛋白下降 10例;術(shù)前測(cè)定血癌胚抗原(CEA)升高6例,CA199升高9例,有 3例CEA和CA199均增高。

1.3 影像學(xué)檢查 所有病例術(shù)前均行 B超檢查、CT檢查,其中 5例同時(shí)行磁共振膽胰管成像(MRCP)檢查。

1.4 手術(shù)情況及術(shù)后治療 本組 l5例患者中僅有l(wèi)0例進(jìn)行手術(shù);其余 5例進(jìn)行活檢,術(shù)后行外引流緩解黃疸。10例可手術(shù)患者,均行根治性或姑息性腫瘤切除,膽總管或肝總管空腸吻合手術(shù)。根治性切除 7例,姑息手術(shù) 3例。7例根治性手術(shù)均行左半或右半肝切除,并均行肝門淋巴結(jié)清掃;3例患者均因淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或廣泛粘連而行姑息性手術(shù)。

1.5 病理檢查 所有病例均行術(shù)中冰凍檢查,病理結(jié)果膽管細(xì)胞癌 14例,其中高分化 7例,中分化 4例,低分化 3例。另外肝內(nèi)膽管乳頭狀腺癌 1例。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 10.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理,P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

7例根治性切除病例 1、3 a生存率分別為71.4%(5/7)、28.6%(2/7)。姑息性切除患者 1、3 a生存率分別為33.3%(1/3)、0%(0/3),2者比較差異有顯著性(P＜0.05)。

3 討論

肝膽管結(jié)石與肝膽管癌的發(fā)生,肝膽管結(jié)石伴發(fā)周圍型肝膽管癌的發(fā)病機(jī)制一般認(rèn)為是肝膽管結(jié)石對(duì)膽管壁的長期機(jī)械刺激以及所引起的慢性膽道感染和膽汁滯留等因素導(dǎo)致膽管壁的慢性增生性炎癥,繼而引起膽管黏膜上皮的不典型增生,并逐漸演變?yōu)榘?。葉永強(qiáng)等[2]報(bào)道,肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌有如下特點(diǎn):①肝內(nèi)腫瘤多發(fā)生在結(jié)石較重側(cè);②反復(fù)發(fā)生的膽管炎多見;③肝膽管癌發(fā)生在肝門比例較高;④行膽腸吻合術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石,病灶未去除,結(jié)石和炎癥反復(fù)刺激,可揭示結(jié)石和炎癥在肝膽管癌發(fā)生中的作用。

膽石性肝膽管癌的診斷,目前最常用于該病輔助診斷方法首選為B超,其次為CT。對(duì)于團(tuán)塊型及結(jié)節(jié)型肝膽管癌 CT確診率高于 B超,對(duì)于膽管內(nèi)乳頭狀癌及膽管壁癌性增厚者CT診斷率低于B超。但由于本病發(fā)生在長期肝內(nèi)膽管結(jié)石基礎(chǔ)上,腫瘤與結(jié)石并存,常常影響 B超的檢查結(jié)果,致該病的超聲確診率較低。MRCP給肝膽管癌提供了準(zhǔn)確而無創(chuàng)的診斷技術(shù)。MRCP對(duì)膽管擴(kuò)張檢查較高的精確度和敏感性,顯示膽管梗阻近端呈截?cái)嘈曰驁A錐形改變[3]。CEA、CA199的檢查因缺乏特異性而價(jià)值不大。本組資料顯示,B超檢查確診率為54.6%,CT為75.6%,MRCP為100%,CEA為7.9%。

膽石性肝膽管癌的治療與預(yù)防措施,系統(tǒng)的肝葉切除和肝段切除病灶才能達(dá)到治愈的目的。治療原則是以腫瘤灶為中心,兼顧結(jié)石的治療。目前對(duì)肝內(nèi)膽管癌來說,根治性手術(shù)切除腫瘤仍然是治療的首選。根治性手術(shù)包括腫瘤所在的肝葉切除,適應(yīng)證為腫瘤局限于肝一葉或一段者,無臨近臟器侵犯,無其他臟器并發(fā)癥,肝功能 A、B級(jí)的患者。左、右肝局限性結(jié)石合并肝膽管癌,可行包括結(jié)石在內(nèi)的肝葉或肝段切除而達(dá)到根治目的;彌漫性全肝結(jié)石合并肝肝膽管癌,若腫瘤分期較早病灶較局限可行腫瘤側(cè)肝葉或肝段切除、膽總管切開取石T管引流術(shù),盡量取凈結(jié)石,殘余結(jié)石可于術(shù)后利用纖維膽道鏡取石。由于肝膽管癌具有早期易于通過鄰近膽管分支、神經(jīng)纖維、淋巴管、血管等多種途徑轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的特點(diǎn),術(shù)中應(yīng)仔細(xì)解剖肝門,徹底清除肝門部神經(jīng)叢,同時(shí),盡可能將肝十二指腸韌帶骨骼化,以提高根治切除的遠(yuǎn)期存活率[4]。本組行根治術(shù)病例存活時(shí)間 12～48個(gè)月。對(duì)于肝膽管癌肝內(nèi)廣泛轉(zhuǎn)移或有周圍臟器侵犯、肝門部封閉,大量腹水,肝功能C級(jí)患者不能行根治術(shù),可行姑息性內(nèi)外引流術(shù)。姑息性切除癌腫不能提高病人的生存期,但引流術(shù)在提高病人生存質(zhì)量方面具有明顯作用。本組行姑息治療的病例存活時(shí)間平均 6～18個(gè)月。由于肝內(nèi)膽管結(jié)石所致的膽管上皮異型增生是肝膽管癌的一種癌前病變,應(yīng)該在早期取盡結(jié)石、去除病變、矯正膽管狹窄、解除膽汁瘀積、恢復(fù)膽道生理功能,而不是等待遷延為慢性膽道系統(tǒng)感染和更廣泛的肝內(nèi)膽管結(jié)石,或者已發(fā)展為肝膽管癌再行治療。

[1] 何 云.肝膽管結(jié)石合并肝膽管癌的診治分析[J].中國現(xiàn)代手術(shù)學(xué)雜志,2006,10(1):44.

[2] 葉永強(qiáng),董家鴻.肝內(nèi)膽管結(jié)石合并肝膽管癌的臨床分析[J].中國實(shí)用外科雜志,2004,24(8):485-487.

[3] 胡雪峰,袁 赭,牟洪超,等.肝膽管結(jié)石合并肝肝膽管癌的臨床診治特點(diǎn)[J].中國普通外科雜志,2005,14(8):567-569.

[4] 盂翔凌.肝膽管結(jié)石伴肝肝膽管癌的臨床診治[J].中國肝膽外科雜志,2005,9(11):643-644.