張 強

(上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院肛腸科，上海 200032)

痔瘡、肛瘺、肛裂是比較常見的肛門直腸疾病，臨床上在保守治療無效的情況下，多數(shù)以手術(shù)治療為主。傳統(tǒng)手術(shù)方式常常伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥，比如疼痛、水腫等，隨著臨床經(jīng)驗的不斷積累和不斷探索，出現(xiàn)了術(shù)式改良，如截斷結(jié)扎術(shù)治療重度混合痔［1］、隧道式拖線術(shù)治療單純性肛瘺［2］、側(cè)方括約肌挑出切斷術(shù)治療肛裂［3］等，均取得顯著療效。但是實踐證明，術(shù)式的改進(jìn)并不能完全避免術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，特別是術(shù)后創(chuàng)面疼痛。茲將痔、瘺、裂術(shù)后創(chuàng)面疼痛治療綜述如下。

1 痔、瘺、裂術(shù)后創(chuàng)面疼痛發(fā)生機制

1.1 中醫(yī)學(xué)對痔、瘺、裂術(shù)后創(chuàng)面疼痛的認(rèn)識 《素問·舉痛論》指出“經(jīng)脈流行不止，環(huán)周不休，寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛”。由此看出“痛”是由于邪氣痹阻，經(jīng)絡(luò)氣血“不通”所致，即不通則“痛”。如跌打損傷、氣血閉阻的肢體關(guān)節(jié)疼痛等導(dǎo)致“不通則痛”的病因廣泛［4］，氣機阻滯、瘀血阻絡(luò)、寒邪凝滯、熱邪壅遏、跌仆損傷、痰飲、食積等均可使氣血、經(jīng)絡(luò)、臟腑不通，而發(fā)生各種疼痛。金元時期李東垣首次提出“痛則不通”的病機理論學(xué)說，并確立了“痛隨利減，當(dāng)通其經(jīng)絡(luò)，則疼痛去矣”的以通止痛的原則。對“不通則痛”治療原則的確立，在于根據(jù)其發(fā)病機制，采取相應(yīng)治法，以恢復(fù)人體臟腑、經(jīng)絡(luò)的生理功能，恢復(fù)氣血津液的輸布運行，達(dá)到“通則不痛”的目的。

1.2 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對痔、瘺、裂術(shù)后創(chuàng)面疼痛的認(rèn)識 2001年，國際疼痛研究協(xié)會(IASP)對疼痛進(jìn)行了新的定義，疼痛是與實際的或潛在的組織損傷相關(guān)聯(lián)的不愉快感覺和情緒體驗，或用這類組織損傷的詞匯來描述的自覺癥狀;對于無交流能力的個體，決不能否認(rèn)其存在痛的體驗，需采取適當(dāng)措施來緩解疼痛。手術(shù)創(chuàng)傷疼痛(即術(shù)后痛)主要為由于手術(shù)切口的創(chuàng)傷、內(nèi)臟器官的損傷和刺激以及引流物的刺激而導(dǎo)致的術(shù)后即刻痛［5］，屬于急性疼痛范疇。急性疼痛發(fā)生的機制主要包括外周神經(jīng)和中樞神經(jīng)2個方面?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，鉀離子(K+)是致痛因子，除自身的物理刺激外，尚可引起體內(nèi)神經(jīng)介質(zhì)如5-羥色胺(5-HT)等物質(zhì)不同程度的升高，誘發(fā)疼痛。肛門病術(shù)后，損傷細(xì)胞即炎性細(xì)胞如肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞等釋放炎性介質(zhì)K+、5-HT、P物質(zhì)、緩激肽等，作用于致敏的肛周末梢神經(jīng)而發(fā)生敏感化反應(yīng)，使得正常時不引起疼痛的低強度刺激，此時能導(dǎo)致疼痛。同時在損傷組織和炎癥反應(yīng)時，脊髓神經(jīng)元敏感性增高，而導(dǎo)致疼痛［6］。

2 減輕或避免痔、瘺、裂術(shù)后創(chuàng)面疼痛的必要性

疼痛是痔、瘺、裂術(shù)后常見的并發(fā)癥，是手術(shù)治療伴隨而至的必然現(xiàn)象［7］。肛腸病雖然較少危及患者的生命，但由于肛管的特殊解剖位置、手術(shù)后炎性介質(zhì)的釋放、排便換藥等對創(chuàng)口的刺激，均會導(dǎo)致術(shù)后劇烈的疼痛，老年患者甚至?xí)T發(fā)血壓升高、心動過速、心律失常［8］，炎性介質(zhì)的釋放可加重病灶處的缺血缺氧、水腫，使蛋白質(zhì)合成緩慢，分解加速，延緩切口的愈合，從而影響患者的預(yù)后和生存質(zhì)量［9］，如何減輕痔瘺術(shù)后疼痛，提高患者生活質(zhì)量，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對肛腸臨床醫(yī)療具有重要意義［10］。

3 痔、瘺、裂術(shù)后創(chuàng)面疼痛治療現(xiàn)狀

3.1 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療現(xiàn)狀 1995年，美國疼痛學(xué)會主席James Campbell提出將疼痛列為第五大生命體征，如何解決疼痛問題也越來越被醫(yī)務(wù)人員和患者重視。近年來，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對混合痔術(shù)后并發(fā)癥，創(chuàng)造了一些改良術(shù)式:吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)(PPH)中采用常規(guī)縫扎動脈搏動部位防止術(shù)后早期出血［11］、吻合器痔上黏膜環(huán)狀切除術(shù)治療混合痔［12］、手術(shù)治療混合痔術(shù)后肛管狹窄［13］。但是術(shù)式改良，不能完全避免創(chuàng)傷性的手術(shù)造成的并發(fā)癥，比如疼痛。劉子亮等［14］認(rèn)為，導(dǎo)致痔瘡術(shù)后劇烈肛痛的原因，除肛門部神經(jīng)豐富、痛覺敏感等解剖生理上的因素外，還有術(shù)后肛門創(chuàng)面水腫、淤血、炎癥，術(shù)后肛門括約肌痙攣和手術(shù)技巧等因素。治療關(guān)鍵在于麻醉失效后早期迅速達(dá)到止痛效果，解除肛門括約肌痙攣，控制創(chuàng)面炎癥水腫、淤血，阻斷“疼痛—精神緊張—加劇疼痛”之惡性循環(huán)。陳朝文［15］認(rèn)為，針對術(shù)后疼痛的不同原因，采取相應(yīng)的治療方法，如減少手術(shù)創(chuàng)傷，提倡微創(chuàng)手術(shù)，減少術(shù)后異物刺激，適當(dāng)選用止痛藥物，首選對乙酰氨基酚(撲熱息痛)，慎用嗎啡類止痛藥。多痔切除術(shù)后應(yīng)用黏膜保護(hù)劑所形成的膜狀保護(hù)結(jié)構(gòu)，可以隔離腸內(nèi)容物對受創(chuàng)傷黏膜的化學(xué)刺激，減輕術(shù)后疼痛和黏膜水腫。手術(shù)后坐骨直腸窩封閉、骶管內(nèi)神經(jīng)阻滯麻醉、電刀、激光、吻合器等用于肛門直腸手術(shù)均在一定程度上緩解術(shù)中出血或術(shù)后疼痛［16］。熊飛等［17］認(rèn)為，因肛門周圍神經(jīng)末梢豐富及肛門結(jié)構(gòu)和功能的特殊性致切除術(shù)后疼痛劇烈，導(dǎo)致諸多并發(fā)癥的出現(xiàn)，故對60例痔瘡患者術(shù)后給予復(fù)方亞甲藍(lán)注射液鎮(zhèn)痛，效果顯著。馬春輝［18］認(rèn)為，疼痛對患者而言，一方面是機體面臨刺激或疾病的信號，另一方面又是影響生活質(zhì)量的重要因素。因此術(shù)后肛門疼痛常會引起患者的心理問題，突出表現(xiàn)為坐臥不寧、焦慮、抑郁、睡眠障礙等，影響患者的生活質(zhì)量。而患者是自身疼痛的體驗者和表述者，應(yīng)鼓勵患者進(jìn)行交流，有目的地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，使患者真正了解疼痛的感覺類型、疼痛如何影響生活以及如何有效減輕疼痛，從而達(dá)到有效的緩解作用。

3.2 中醫(yī)學(xué)治療現(xiàn)狀

3.2.1 中藥治療 中醫(yī)傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)往往造成嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥，比如疼痛等，近幾年臨床上出現(xiàn)了改良痔手術(shù)，比如內(nèi)括約肌松解術(shù)治療環(huán)狀嵌頓混合痔等［19］，術(shù)后使用傳統(tǒng)活血化瘀、行氣止痛中藥，內(nèi)服外用緩解術(shù)后疼痛等并發(fā)癥，取得一定療效。

3.2.2 針灸治療 針灸學(xué)內(nèi)容豐富，是傳統(tǒng)中醫(yī)的重要組成部分，醫(yī)學(xué)實踐中應(yīng)用范圍廣泛。經(jīng)絡(luò)具有雙向調(diào)整、整體調(diào)整、內(nèi)病外治和促進(jìn)組織新生的四大功能。經(jīng)絡(luò)調(diào)整是由體表到內(nèi)臟，由功能到組織形態(tài)的全面調(diào)整，而且這四大功能是相互聯(lián)系、全方位的［20］，針刺鎮(zhèn)痛就是很好的應(yīng)用。

3.2.2.1 傳統(tǒng)中醫(yī)對針刺鎮(zhèn)痛的認(rèn)識 疼痛是由感受器、傳導(dǎo)神經(jīng)和疼痛中樞共同參與完成的一種生理防御機制。疼痛的治療主要是通過消除病因、阻斷神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)和提高痛閾而達(dá)到減輕疼痛的感覺和反應(yīng)，改善血液循環(huán)，特別是局部小血管功能和微血管循環(huán)，解除骨骼肌或平滑肌痙攣，改善神經(jīng)營養(yǎng)，恢復(fù)正常神經(jīng)功能，改善全身或主要臟器的功能狀態(tài)以及進(jìn)行精神心理治療等［21］。

中醫(yī)學(xué)中“不通則痛”是針刺鎮(zhèn)痛的理論根據(jù)?！鹅`樞·九針十二原》指出“欲以微針通其經(jīng)脈，調(diào)其血氣”，《靈樞·終始》指出“凡刺之道，氣調(diào)而止”，《靈樞·刺節(jié)真邪》指出“用針之類，在于調(diào)氣”，《素問·寶命全形論》指出“凡刺之真，必先治神”，《靈樞·本神》指出“凡刺之法，先必本于神”。上述可知，針刺具有調(diào)氣和治神的功能，因此具有較好的鎮(zhèn)痛作用。針刺之調(diào)氣，即調(diào)和氣血。一方面在于調(diào)節(jié)氣血的運行，使之正常運營，氣為血之帥，血為氣之母，氣行則血行，氣滯則血瘀，通過針刺使氣血運行正常，則血瘀自除，經(jīng)脈自通，故“通則不痛”。另外，針刺具有鎮(zhèn)靜安神之功，患者要心神安寧，在疼痛發(fā)生時保持鎮(zhèn)靜之心，這樣有抑制疼痛的作用，亦即唐·王冰所說“心寂則痛微，心燥則痛甚”;另一方面通過針刺可以調(diào)整心的主宰作用和腦的功能，進(jìn)而調(diào)整其他臟腑和經(jīng)絡(luò)的功能，經(jīng)絡(luò)通臟腑調(diào)而痛止。賈紅玲等［22］認(rèn)為，針刺鎮(zhèn)痛是神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)共同作用的結(jié)果，存在著一條針刺鎮(zhèn)痛的神經(jīng)內(nèi)分泌免疫調(diào)節(jié)環(huán)路，其中神經(jīng)系統(tǒng)起主導(dǎo)作用，內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)對其具有一定的調(diào)節(jié)作用。董禮等［21］認(rèn)為，針刺鎮(zhèn)痛是在針刺刺激作用下，在機體內(nèi)發(fā)生的一個從外周到中樞各級水平，涉及神經(jīng)、體液許多因素，包括致痛與抗痛對立而統(tǒng)一的2個方面復(fù)雜的動態(tài)過程，比如針刺可以降低5-HT、兒茶酚胺等物質(zhì)起到鎮(zhèn)痛作用。

3.2.2.2 體針鎮(zhèn)痛 彭天書［23］、趙麥煥等［24］認(rèn)為，混合痔術(shù)后疼痛不僅帶給患者痛苦，而且不同程度的影響循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌及免疫等各個系統(tǒng)功能，進(jìn)而影響患者術(shù)后康復(fù)，采用腹針治療混合痔術(shù)后疼痛患者，取得良好療效。豐培學(xué)［25］在臨床工作中，對痔術(shù)后患者采用針刺治療，發(fā)現(xiàn)接受針刺治療的患者比接受常規(guī)抗感染治療的患者術(shù)后恢復(fù)快，各種并發(fā)癥減輕，且創(chuàng)面愈合時間縮短。認(rèn)為其機制可能是針刺減輕并發(fā)癥的同時，血液及淋巴循環(huán)障礙相對減輕，創(chuàng)面細(xì)胞與血液的物質(zhì)交換較為順暢的緣故。梁玉鳳［26］認(rèn)為，針灸結(jié)合中藥熏洗治療痔瘡，明顯優(yōu)于單純中藥熏洗治療，且病程愈短，療效越佳。尚錦秀等［27］應(yīng)用中藥涼血地黃湯加減內(nèi)服、外洗及針灸治療痔瘡術(shù)后患者，并與抗生素、止血藥等靜脈滴注進(jìn)行對照觀察，結(jié)果:2組療效、痊愈率、術(shù)后并發(fā)癥等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，傷口愈合時間、術(shù)后疼痛、二便困難等方面中醫(yī)組優(yōu)于西醫(yī)組(P ＜0.05)。梁思杏等［28］對 80 例痔術(shù)后患者分別采用中藥針灸治療和西藥治療，對照觀察其對患者生存質(zhì)量的影響。結(jié)果:中藥針灸治療組對患者生存質(zhì)量的影響優(yōu)于西藥治療組(P＜0.05)。臨床中還有采用埋線療法治療混合痔術(shù)后疼痛的報道，結(jié)果顯示療效明顯，比如白環(huán)俞穴埋線術(shù)治療環(huán)狀混合痔術(shù)后疼痛［29］、長強穴埋針止痛［30］等。

3.2.2.3 齦交穴鎮(zhèn)痛 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，人體經(jīng)絡(luò)既是經(jīng)氣流通的渠道，又是外邪侵入和反映疾病的通路。齦交穴屬于督脈，該穴位于上唇系帶與牙齒移行處，是督脈的止穴，也是督脈、手陽明經(jīng)、任脈等經(jīng)脈的交會穴。任督二脈起于胞中，出于會陰，若兩脈經(jīng)氣通暢，氣血調(diào)和，無氣滯血瘀之患，則不生痔(痔瘡、肛裂)、瘺之疾;若因邪氣侵?jǐn)_，導(dǎo)致經(jīng)氣失調(diào)，氣血失和，進(jìn)而氣滯血瘀，結(jié)聚于肛門，氣血縱橫，筋脈交錯，結(jié)滯不散而成痔，加之陽明經(jīng)氣不降，人體濁氣不行，侵?jǐn)_腸腑經(jīng)脈而為痔(痔瘡、肛裂)、瘺之疾。痔、瘺之疾的生成與任脈、督脈、手陽明經(jīng)的經(jīng)氣關(guān)系密切，因為人體是一個有機的整體，經(jīng)脈相互絡(luò)屬，故在齦交穴則會有相應(yīng)變化。在治療方面，《靈樞·終始》指出“病在上者下取之，病在下者高取之，病在頭者取之足”。古人就有無數(shù)“下病治上”的成功范例，運用上唇系帶治療痔、瘺之疾正是一個很好的體現(xiàn)。

多數(shù)痔患者齦交穴處可以見到一個或多個粟粒樣大小且色澤不一的濾泡，并且有研究發(fā)現(xiàn)患者患病年久，炎癥越嚴(yán)重，反應(yīng)物越大，反之則小，鑒于其他患者或健康者無這種反應(yīng)點(濾泡)，其特殊性可以作為診斷痔瘺的依據(jù)，并對今后普查痔瘺，早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療患者有一定的實際意義。臨床上報道的應(yīng)用齦交穴治療痔的方法有:針具挑刺齦交穴治療;剪刺齦交穴治療;割治齦交穴治療;火針點刺齦交穴治療;微波燒灼齦交穴治療;上唇系帶封閉或配合鉗夾治療等。具體操作方法雖異，但均能起到祛邪外出、激發(fā)經(jīng)氣和調(diào)和氣血陰陽的作用，達(dá)到治病目的，取得滿意療效［31］。

3.2.2.4 耳穴鎮(zhèn)痛 耳與經(jīng)絡(luò)之間有著密切聯(lián)系，早在2 000多年前的醫(yī)學(xué)帛書《陰陽十一脈灸經(jīng)》中就記載了“耳脈”，《內(nèi)經(jīng)》對耳與經(jīng)脈、經(jīng)別、經(jīng)筋的關(guān)系作了詳細(xì)的闡述。手太陽、手足少陽、手陽明等經(jīng)脈、經(jīng)別都入耳中，足陽明、足太陽的經(jīng)脈則分別上耳前至耳上角。六陰經(jīng)雖不直接入耳，但都通過經(jīng)別與陽經(jīng)相合而與耳相聯(lián)系。因此，十二經(jīng)脈都直接或間接上達(dá)于耳。奇經(jīng)八脈中蹻脈并入耳后，陽維脈循頭入耳。故《靈樞·口問》指出“耳者宗脈之所聚也”。耳與臟腑在生理上息息相關(guān)。臨床上可通過觀察耳廓形態(tài)和色澤的改變來判斷臟腑的病理變化，診斷疾病。早在《靈樞·五邪》就有記載:“邪在肝，則兩脅中痛……取耳間青脈，以去其掣?！碧拼肚Ы鹨健酚腥《醒ㄖ委燑S疸、寒暑疫毒等病。歷代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)也有介紹用針、灸、吸、按摩、耳道塞藥、吹藥等方法刺激耳廓以防治疾病，以望、觸耳廓診斷疾病的記載，并一直為很多醫(yī)家所應(yīng)用。可見，耳不僅與臟腑的生理活動有關(guān)，而且在病理改變上也是非常重要的。

近幾十年來，臨床醫(yī)師在繼承前人利用外耳診治疾病的經(jīng)驗基礎(chǔ)之上，又進(jìn)行了大量的臨床實踐和實驗研究，使耳針有了更大的發(fā)展。為了便于國際間的研究和交流，我國制定了耳穴名稱與部位的國家標(biāo)準(zhǔn)方案。臨床上運用耳穴治療疾病，范圍廣泛，一定程度上說明了耳穴治療疾病的有效性、實用性。耳穴可以用于治療失眠癥［32-33］、產(chǎn)后尿潴留［34］、發(fā)作期普通偏頭痛［35］和咽異感癥［36］等。另外，耳穴壓籽還應(yīng)用于戒煙［37］及腸鏡檢查中［38］，均有明顯療效。

混合痔、肛瘺、肛裂等術(shù)后創(chuàng)面疼痛給患者造成極大痛苦，降低患者術(shù)后生活質(zhì)量。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對肛門部解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識越來越清楚，對混合痔、肛瘺、肛裂等肛門部疾病術(shù)后創(chuàng)面疼痛產(chǎn)生機制的認(rèn)識越來越清晰，治療疼痛的方法會越來越有效。

(指導(dǎo)老師:陸金根 曹永清)

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