趙為民，楊建英，胡益源，雷萬(wàn)軍

股骨頭壞死是骨科常見(jiàn)病，是一種對(duì)髖關(guān)節(jié)具有特殊破壞性的退行性病變，病程長(zhǎng)、致殘率高，嚴(yán)重危害人們的健康。發(fā)病機(jī)制是由于多種原因?qū)е碌墓晒穷^無(wú)菌性缺血性壞死，治療十分困難，截止目前，尚無(wú)較理想的治療方法。對(duì)于股骨頭壞死早期，行人工關(guān)節(jié)置換為時(shí)尚早，但又缺乏有效的保留股骨頭的治療手段。因此，如何有效地治療股骨頭壞死，防止疾病的進(jìn)一步發(fā)展，保護(hù)股骨頭，延緩髖關(guān)節(jié)置換的手術(shù)時(shí)間，是值得關(guān)注的問(wèn)題。股骨頭壞死早期病程長(zhǎng)，在進(jìn)展至退行性髖關(guān)節(jié)病變晚期的3～5 年時(shí)間內(nèi)，病情是可以逆轉(zhuǎn)的，早期發(fā)現(xiàn)并給予一種安全、有效的治療是醫(yī)患雙方共同追求的目標(biāo)。目前保髖手術(shù)的方法很多，如髓芯減壓、帶血管蒂的腓骨移植、血管束植入、表面置換等，雖有一定療效，但沒(méi)有一種技術(shù)是完全滿(mǎn)意的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010 年2 月～2011 年2 月河南科技大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科和血液科，共采用自體骨髓成體干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死患者15 例，所有病例均經(jīng)X 線(xiàn)和CT 檢查，部分病例經(jīng)MRI 檢查，所有病例經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)診斷，對(duì)治療均簽署知情同意書(shū)。15 例患者中，男13 例，女2 例;年齡24 ～46歲，平均32 歲;按Ficat 分期2 期9 例，3 期6 例;單側(cè)股骨頭壞死9 例，雙側(cè)股骨頭壞死6 例;糖皮質(zhì)激素類(lèi)藥物所致8 例，酒精中毒所致7 例。

1.2 方法 骨髓成體干細(xì)胞的制備:股骨頭壞死患者手術(shù)當(dāng)天上午，由血液內(nèi)科協(xié)助采集骨髓，患者取俯臥位，常規(guī)消毒麻醉后，抽取雙側(cè)髂后上棘的骨髓，單側(cè)股骨頭壞死患者采取骨髓血約300 mL，雙側(cè)股骨頭壞死患者采取骨髓血約400 mL。采用干細(xì)胞分離試劑(寧夏中聯(lián)達(dá)生物有限公司生產(chǎn))分離單個(gè)核細(xì)胞(1 ～6)×109/L 個(gè)，制成單個(gè)核細(xì)胞懸液備用。下午由骨科行手術(shù)將干細(xì)胞植入?；颊邆?cè)臥于手術(shù)臺(tái)上，麻醉生效后，局部常規(guī)消毒，鋪無(wú)菌洞巾，沿髖關(guān)節(jié)后外側(cè)做弧形切口，切開(kāi)皮膚，皮下組織及深筋膜，弧形分開(kāi)臀大肌，緊貼骨質(zhì)切開(kāi)旋股肌群及少部分關(guān)節(jié)囊，在頭頸部開(kāi)一小骨窗，徹底刮除壞死骨質(zhì)，鹽水沖洗，將事先取好的自體髂骨和事先制備好的干細(xì)胞液攪拌后植入，打?qū)崳来慰p合切口，術(shù)后常規(guī)施下肢牽引4 周。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 臨床疼痛測(cè)定采用視覺(jué)模擬標(biāo)尺法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):0 分為無(wú)痛，0 分＜輕微疼痛≤3 分，4 ～6 分為疼痛影響睡眠但能忍受，7 ～10 分為疼痛強(qiáng)烈難忍;Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［1］:滿(mǎn)分100 分，≥90 分為優(yōu)，80 ～89 分為較好，70 ～79 分為良，＜70分為差。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分測(cè)定 15 例股骨頭壞死患者術(shù)前VAS 疼痛評(píng)分為5 ～9 分，平均6.2 分;術(shù)后9 個(gè)月VAS 疼痛評(píng)分為1 ～4 分，平均2.2 分。提示患者疼痛程度得到明顯緩解。

2.2 術(shù)后Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分 15 例股骨頭壞死患者術(shù)前Harris 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分平均(54.3 ±5.32)分，術(shù)后9 個(gè)月平均為(89.6 ±10.5)分，優(yōu)10，良4 例，差1 例，優(yōu)良率90%。提示患者髖關(guān)節(jié)功能得到顯著改善。15 例股骨頭壞死患者無(wú)1 例發(fā)生血管、神經(jīng)損傷等并發(fā)癥，髂骨采用部位無(wú)感染及血腫等不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討論

成體干細(xì)胞包括造血干細(xì)胞和非造血干細(xì)胞，造血干細(xì)胞已成功用于治療多種血液疾病，并取得了肯定的效果。非造血干細(xì)胞包括間充質(zhì)干細(xì)胞、肝臟干細(xì)胞、神經(jīng)干細(xì)胞等。間充質(zhì)干細(xì)胞來(lái)源于中胚層，在體外貼壁生長(zhǎng)，適當(dāng)條件下，可以大量擴(kuò)增，分化成間充質(zhì)細(xì)胞，即間充質(zhì)祖細(xì)胞，并繼續(xù)分化為骨、軟骨、血管內(nèi)皮、成纖維細(xì)胞、脂肪等各種結(jié)締組織細(xì)胞。股骨頭壞死的治療，國(guó)內(nèi)外多以藥物止痛或手術(shù)治療為主。許多研究證實(shí)，現(xiàn)有治療中，非手術(shù)治療目前尚無(wú)有效方法，手術(shù)治療也很難阻止此類(lèi)疾病的進(jìn)展。在現(xiàn)有的治療中，都不能使壞死的股骨頭血管得以重建，即便換了股骨頭，使用壽命一般也只有10 ～20 年，年輕患者需要做多次手術(shù)，而且還要承受巨大的醫(yī)療費(fèi)用，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥多。由于股骨頭壞死的根本原因是股骨頭血液供應(yīng)遭到破壞，所以，治療的根本目的是使股骨頭壞死區(qū)域血管得以重建，恢復(fù)股骨頭的血液供應(yīng)，從而改善髖關(guān)節(jié)的功能。目前，在治療上要解決以下幾方面問(wèn)題:清除死骨及肉芽組織，排除新骨再生的屏障;增加股骨頭內(nèi)血運(yùn)及誘導(dǎo)成骨因素，促進(jìn)新骨再生及新生血管長(zhǎng)入;增加股骨頭內(nèi)骨質(zhì)的支撐力，防止或治療股骨頭塌陷;減低股骨頭內(nèi)壓及髖關(guān)節(jié)內(nèi)壓，促進(jìn)靜脈回流［2］。

自體骨髓成體干細(xì)胞移植是目前國(guó)外研究的熱門(mén)課題，成體干細(xì)胞具有多向分化潛能，在特定的環(huán)境中和細(xì)胞因子作用下定向分化為其他細(xì)胞，促進(jìn)受損組織修復(fù)［3］。成體干細(xì)胞治療股骨頭壞死應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，一般選擇病變?cè)缙诨颊?。早期病例指具有完好外形的股骨頭，根據(jù)ARCO 分期，應(yīng)為Ⅰ期、Ⅱ期病例，不應(yīng)該有明顯的囊性改變。Ⅲ期病例由于有股骨頭的塌陷，即使手術(shù)后有成骨表現(xiàn)，也難以阻止病變進(jìn)一步發(fā)展至骨關(guān)節(jié)炎。楊曉鳳等［4］報(bào)告63 例股骨頭壞死經(jīng)動(dòng)脈骨髓干細(xì)胞移植股骨頭壞死，局部缺氧條件下細(xì)胞可向血管內(nèi)皮細(xì)胞分化，新生出多條血管以改善股骨頭供血。本實(shí)驗(yàn)將移植的骨髓干細(xì)胞與需要移植的自體髂骨碎塊相互混合，髂骨起支撐作用，自體單個(gè)核細(xì)胞充填于髂骨縫隙之間，血管重建早，骨質(zhì)修復(fù)快，治療前后從癥狀改善到X 線(xiàn)表現(xiàn)，都取得了理想的效果。此療法在治療股骨頭壞死過(guò)程中可能有以下幾個(gè)方面作用:①疏通發(fā)生病變的股骨頭內(nèi)血管，改善靜脈回流，降低骨內(nèi)壓，恢復(fù)或改善股骨頭的血供。②改善或增加股骨頭壞死區(qū)域周?chē)绑y部各組織的血液循環(huán)，為股骨頭壞死區(qū)域提供良好血供的局部環(huán)境。③保護(hù)局部血管內(nèi)皮，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù)、再生及血管增生的作用。

該方法采用自體骨髓，不存在倫理問(wèn)題和排異問(wèn)題，安全有效，簡(jiǎn)單方便，而且效果較好。但尚有許多問(wèn)題需要解決，如移植后干細(xì)胞在缺血組織內(nèi)增殖分化的潛能及影響因素、新生血管再狹窄的預(yù)防以及骨缺損修復(fù)的時(shí)間等，均有待于進(jìn)一步研究。

對(duì)于60 歲以上的股骨頭壞死患者，由于其血管及細(xì)胞再生能力的缺乏，術(shù)后關(guān)節(jié)功能的改善不明顯。因此，此類(lèi)患者不主張采用該技術(shù)治療。

本組15 例股骨頭壞死治療結(jié)果提示:采用死骨刮除、植骨、血管植入、干細(xì)胞移植的綜合治療方法，是目前治療股骨頭壞死有效的治療方法，它為股骨頭壞死提供一個(gè)新的治療領(lǐng)域。但是，干細(xì)胞移植的時(shí)機(jī)、干細(xì)胞在體內(nèi)向成骨細(xì)胞及血管內(nèi)皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化及影響因素等，需要在今后的工作中進(jìn)一步研究。

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［2］趙德偉，崔旭，李成秀，等. 帶旋股外側(cè)血管升支的臀中肌支大轉(zhuǎn)子骨瓣轉(zhuǎn)移治療股骨頭缺血性壞死［J］. 骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2004，19(1):4-6.

［3］Noёll D，Djouad F，Jorgense C. Regenerative medicine through mesenchymal stem cells for bone and cartilage repair［J］. Curr Opin Investig Drugs，2002，3(7):1000-1004.

［4］楊曉鳳，王紅梅，許憶峰，等. 經(jīng)動(dòng)脈骨髓干細(xì)胞移植治療股骨頭壞死63 例［J］. 中國(guó)臨床康復(fù)，2006，10(13):3-5.