王艷兵,萬文原,王大鵬,馬 昆

(1.河北北方學院公共體育部,河北張家口075000;2.河北體育學院競技學院,河北石家莊050011)

非酒精性脂肪性肝 (NAFLD)是指除酒精外其它已明確的造成肝損害因素所致的以肝細胞脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征,包括脂肪貯積脂肪性肝炎、肝纖維化和肝硬化等[1].隨著人們生活水平的提高、生活方式的改變,非酒精性脂肪肝病也呈不斷上升的趨勢.有資料顯示,脂肪肝發(fā)生率中以非酒精性脂肪肝發(fā)病為主,日益引起臨床醫(yī)生的重視[2-3].

1 非酒精性脂肪肝的危險因素

1.1 肥胖與非酒精性脂肪肝

NAFLD患者多數(shù)為肥胖個體,從血液進入肝細胞內(nèi)的游離脂肪酸顯著增多,為肝臟提供了大量的脂肪酸,脂肪在肝內(nèi)蓄積,從而導致脂肪肝.文獻中報道,內(nèi)臟性肥胖是NAFLD最重要的危險因素,比皮下脂肪含量增加更能準確反映脂肪肝的有無及程度的輕重[4].

肥胖人群發(fā)生NAFLD的幾率高于一般人群,體重指數(shù) (BM I)與其檢出率呈正相關,后者隨BM I的增加而增高.Gholam[5]對重度肥胖患者進行肝臟病理檢查,結果82%有脂肪肝,73%有纖維化,21%有脂肪性肝炎,3%有肝硬化,其中伴有高腰臀比值、高血壓及脂代謝紊亂者脂肪肝發(fā)生率呈指數(shù)增加.宋文琪等人[6],對高級知識分子進行體檢,結果發(fā)現(xiàn)肥胖是導致高三酰甘油血癥、高膽固醇血癥、脂肪肝的主要因素,肥胖伴高脂血癥是引發(fā)脂肪肝的重要因素,其中,肥胖伴高三酰甘油血癥引發(fā)脂肪肝的發(fā)病率最高.張海英[7]認為,兒童發(fā)生肥胖的年齡越早,肥胖程度愈重,脂肪肝的發(fā)病率也越高.

1.2 2型糖尿病與非酒精性脂肪肝

2型糖尿病是NAFLD獨立于肥胖的重要危險因子.研究發(fā)現(xiàn),在NAFLD患者中,2型糖尿病檢出率為20%-45%,在2型糖尿病中,NA FLD的檢出率為28%～55%.2型糖尿病患者合并脂肪肝者比未合并脂肪肝者的甘油三酯、空腹胰島素、胰島素抵抗指數(shù)均有明顯升高,提示2型糖尿病合并脂肪肝者體內(nèi)可能存在明顯的脂肪代謝紊亂和胰島素抵抗.資料中顯示,成人糖尿病患病率為2.6%,因此在今后幾十年內(nèi),NAFLD患病率會顯著增加,將大大增加肝纖維化、肝硬化和肝癌的發(fā)生率[8].

1.3 遺傳因素與非酒精性脂肪肝

非酒精性脂肪肝存在一定的遺傳發(fā)病因素.家族性非酒精性脂肪性肝炎和隱源性肝硬化證明遺傳易感因素在NASH的發(fā)病中占有重要的地位[9].

1.4 藥物與非酒精性脂肪肝

肝臟是藥物代謝的重要器官,大多數(shù)藥物在肝內(nèi)經(jīng)生物轉(zhuǎn)化作用而排出體外,在藥物的代謝過程中,藥物本身或其代謝產(chǎn)物會對肝造成損害.NAFLD是藥物性肝損害的常見類型之一,如糖皮質(zhì)激素,靜滴大劑量四環(huán)素,雌激素類制劑,三苯氧烷、門冬酞胺酶,氯貝丁脂和彈性酶等藥物能夠誘發(fā)和加劇肝功能損害,導致NA FLD.

2 非酒精性脂肪肝的發(fā)病機制

2.1 胰島素抵抗 (IR)

NAFLD是胰島素抵抗引起的代謝紊亂在肝臟的臨床表現(xiàn).IR與肝臟脂肪堆積有關,發(fā)生胰島素抵抗時可減弱胰島素對脂肪代謝的調(diào)節(jié)作用,使脂肪組織分解釋放游離脂肪酸增多,脂肪酸可直接經(jīng)門靜脈排至肝臟,在肝細胞內(nèi)堆積,增多的脂肪酸又可通過抑制胰島素的信號轉(zhuǎn)導和減少胰島素的清除,加重IR[10].

胡中偉等人[11]檢測NAFLD患者的血清瘦素、空腹血糖、空腹胰島素水平、血脂,計算胰島素抵抗指數(shù),測量身高、體重,計算BM I,同時選擇30例正常者為對照,結果發(fā)現(xiàn),NAFLD病變程度與IR呈正相關.Riquelme等人[12]對832名在智利的西班牙人進行大規(guī)模的人口研究,多元分析中的變量肥胖癥、胰島素抵抗、升高的AL T和高敏C反應蛋白與NAFLD呈現(xiàn)獨立的相關性,并且高敏C反應蛋白對NAFLD比AL T更加敏感.

2.2 脂質(zhì)代謝紊亂

NAFLD被認為是一種體內(nèi)脂肪代謝穩(wěn)定狀態(tài)失調(diào)的疾病.體內(nèi)的脂質(zhì)因子,如瘦素、脂聯(lián)素和過氧化物酶增殖物激活受體α等,通過生理性調(diào)節(jié)使肝內(nèi)脂肪儲存恢復到正常水平[13].血液中高甘油三酯、游離脂肪酸、內(nèi)臟肥胖患者的非酒精性脂肪肝發(fā)病率是正常人群的5-6倍.可能的機制是肝細胞內(nèi)非脂化游離脂肪酸 (FFA s)增多,肝內(nèi)三酰甘油 (TG)合成原料增加.以上因素均可破壞脂肪組織、脂肪細胞與肝細胞之間脂肪代謝的動力循環(huán)平衡,引起脂肪肝[14].

2.3 鐵負荷過重

Bacon等人[15]認為,NAFLD患者血清鐵水平升高.鐵在人體內(nèi)的含量比其他微量元素的總和還多,為氧化反應的發(fā)生提供低能量路徑,所以被認為是生物體內(nèi)非正常氧自由基產(chǎn)生的主要參與者[16].鐵離子與肝細胞中的有機化合物結合,產(chǎn)生有高度反應作用的超鐵粒子,肝細胞是循環(huán)轉(zhuǎn)鐵蛋白的主要來源,肝臟通過對循環(huán)轉(zhuǎn)鐵蛋白及轉(zhuǎn)鐵蛋白受體的調(diào)節(jié),保持鐵代謝的平衡.在一些病理狀態(tài)下,肝組織因缺血、缺氧、乙醇和某些肝毒物質(zhì)的損傷,導致自由基增加,從而造成氧應激、脂質(zhì)過氧化損傷.非酒精性脂肪肝患者,常會出現(xiàn)血清鐵水平的增加和肝臟鐵染色陽性[17-18].

3 非酒精性脂肪性肝的診斷標準

2006年中華醫(yī)學會肝臟病學分會脂肪肝和酒精性脂肪肝病學組發(fā)布了我國的非酒精性脂肪肝病的診斷標準[19]：具備下列1～5項和第6或第7項中任何一項者即可診斷為非酒精性脂肪肝病：①無飲酒史或飲酒折合乙醇量男性每周＜140g,女性＜70g;②除外病毒性肝炎、藥物性肝病、全胃腸外營養(yǎng)和肝豆狀核變性等可導致脂肪肝的特定疾病;③除原發(fā)疾病臨床表現(xiàn)外,可有乏力、消化不良、肝區(qū)隱痛、肝脾腫大等非特異癥狀及體征;④可有體質(zhì)量超標和 (或)內(nèi)臟性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊亂、高血壓等代謝綜合征相關因素;⑤血清轉(zhuǎn)氨酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶 (γ-GT)水平可有輕度至中度增高 (小于5倍正常值上限),通常以丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 (AL T)增高為主;⑥肝臟影像學表現(xiàn)符合彌漫性脂肪肝的影像學診斷標準;⑦肝活體組織檢查組織學改變符合脂肪性肝病的病理學診斷標準.臨床分型包括：非酒精性單純性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎和非酒精性脂肪肝炎相關肝硬化.

4 非酒精性脂肪肝的治療

低脂飲食和減少總熱量的攝入以及加強體育鍛煉是治療NAFLD的重要方法.NAFLD的治療原則為改善生活方式,積極尋找并去除可能的病因和誘因,處理原發(fā)基礎疾病或伴隨疾病,伴有肝功能損害者應用保肝藥物阻止慢性肝病進展[20].

4.1 飲食療法

生活中注意合理膳食,對超重NAFLD患者要限制碳水化合物攝人,合理搭配粗、細糧,補充適當植物蛋白質(zhì),限制脂肪攝入、少吃油炸食物,多吃蔬菜,適當補充各種維生素,使膳食結構比較合理,達到營養(yǎng)平衡.肥胖的NA FLD患者飲食治療原則：限制總熱量的攝入,合理分配營養(yǎng)素,限制脂肪.為達到穩(wěn)定而有效的減肥,肥胖患者每日熱量攝入需根據(jù)其肥胖程度而定,一般控制在4186.8～6280.2 KJ.合理分配營養(yǎng)素,總熱量中糖類占50%～60%,蛋白占10%～20%,脂肪不超過30%,其中飽和脂肪酸、單不飽和脂肪酸與多不飽和脂肪酸之比為1∶1∶1,形成合理的飲食習慣對減食療法的實施與維持非常重要.

4.2 運動療法

運動療法有助于消耗多余的脂肪.運動時需要大量的能量,血漿中的脂質(zhì)、細胞內(nèi)的三酰甘油和磷脂、肌纖維間脂肪組織中的三酰甘油均是向肌肉提供能量的物質(zhì),游離脂肪酸是提供能量的主要物質(zhì).運動時一方面可使脂肪細胞釋放出游離脂肪酸,使脂肪細胞瘦小;另一方面糖被消耗而不轉(zhuǎn)變?yōu)橹?因而使體內(nèi)多余的脂肪被清除.倡導中強度有氧運動,并遵循有氧運動四原則：循序漸進、因人而異、全面發(fā)展、持之以恒.整個運動方案的實施要循序漸進,逐漸達到最適運動量,然后長期堅持[21].

4.3 藥物療法

治療NA FLD的藥物很多,藥物治療是在飲食與運動療法基礎上的輔助治療.主要有：降脂性藥物、護肝去脂藥、增加代謝和增加胰島素敏感性的藥物,如奧利司他、西布曲明二甲雙胍、維生素E、熊去氧膽酸、卵磷脂、β-胡蘿卜素、?；撬?、賽尼可因等.但需說明的是,目前脂肪肝的治療仍以去除病因、積極治療原發(fā)病、堅持合理飲食和體育鍛煉為主,應根據(jù)脂肪肝的病因和病情合理選用[22].

5 運動與非酒精性脂肪肝的關系

運動與非酒精性脂肪肝關系密切,不參加體育鍛煉是NAFLD的危險因素.加強健康教育,指導合理運動,消耗熱量、降脂減肥、改善胰島素抵抗,能夠預防和治療NAFLD.

有氧運動改善肝臟脂肪變性的原因可能是：有氧運動增強機體的氧化供能,肝臟內(nèi)的游離脂肪酸因更多的參加了氧化供能而減少,從而相應減少了三酰甘油的酯化以及在肝臟內(nèi)的堆積.減少了肝臟內(nèi)游離脂肪酸的再合成,因為有氧運動可以減少肝糖元的濃度,而肝糖元是肝脂肪酸合成的原料.改善外周胰島素抵抗,減輕胰島素抵抗造成的脂肪分解作用,從而減少外周脂肪組織中脂肪向肝臟內(nèi)的轉(zhuǎn)運.有氧運動對非酒精性脂肪肝治療有效率達95.3%,不良反應少,療效好,具有明顯的降血脂功能[23].

研究發(fā)現(xiàn),NA FLD患者經(jīng)過24周的有氧運動,可降低總膽固醇、甘油三酯、空腹血糖值,使高密度脂蛋白與胰島素的敏感性增加,同時伴體重及BM I的明顯下降[24].韓改玲等人[25]認為,缺乏習慣性體育鍛煉的大學生NA FLD檢出率明顯升高,實驗結果Logistic回歸分析顯示腹型肥胖和不參加體育鍛煉是大學生NA FLD的獨立危險因素.趙偉等人[26]實驗結果提示,大鼠8周有氧游泳運動能夠防止高脂飲食造成的非酒精性脂肪肝發(fā)生.陳曦等人[27]研究發(fā)現(xiàn),非酒精性脂肪肝患者經(jīng)過24周有氧運動后,體重、BM I、腰圍、WHR顯著下降,FBG、FINS較運動前明顯減少,胰島素抵抗明顯改善,肝功能也顯著改善.有學者報道[28],體重減少10%可使AL T顯著下降,肝內(nèi)脂肪相應減少.毛治和等人[29]研究發(fā)現(xiàn),30名NAFLD患者,12周有氧運動后,血清總膽固醇水平降低.許壽生等人[30]研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)12周健步走運動干預治療后,有氧運動可以使NAFLD的總有效率達到69.05%,明顯高于對照組的10.34%.

6 小 結

非酒精性脂肪肝是當今社會愈來愈高發(fā)的一種慢性肝病.NAFLD的致病機制復雜,涉及生活習慣、飲食習性、家族基因遺傳易感性等,但對于多數(shù)NAFLD患者來說病情是可以逆轉(zhuǎn)的.適宜的運動對于NAFLD發(fā)病機制的各個方面都可能產(chǎn)生良好的抑制作用,且運動療法相對于藥物治療來說更加經(jīng)濟、安全,還可同時治療其他的誘發(fā)病因.因此,提倡運動與改善膳食結構相結合,對預防和治療NA FLD比單純的改善膳食結構和藥物治療更具有明顯的治療效果.重視非酒精性脂肪肝的防治工作對于阻止脂肪肝的進一步發(fā)展及減少相關心腦血管事件具有十分重要的意義,NA FLD的防治已成為當代醫(yī)務和體育科研工作者面臨的新課題.

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