胡 敏

(上海交通大學醫(yī)學院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011)

肥胖癥是指人體內(nèi)脂肪堆積過多和(或)分布異常，體重增加[1]。單純性肥胖是排除內(nèi)分泌及代謝性病因所致的肥胖癥。1997年 WHO公布了以體質(zhì)指數(shù)(BMI)作為確定肥胖的標準。當BMI≥27 kg/m2為肥胖。據(jù)統(tǒng)計，全世界患重度肥胖癥者達 12億[2]。目前，中國肥胖者為 3.01%。肥胖已成為一種危害健康的社會公共醫(yī)療問題[2]。肥胖的危害不僅在于影響美觀，更重要的是影響身心健康，因此科學有效地減肥方法越來越被重視。當BMI＞35 kg/m2嚴重肥胖且經(jīng)飲食、藥物及行為治療療效不佳時宜采取手術(shù)治療。近來，我科已成功采用腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)(LAGB)治療3例單純性肥胖患者，取得了較好的減肥效果，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年 6月—9月我院收治肥胖癥患者3例，男 2例，女1例;年齡17～30歲，體重120～210 kg，平均體重176 kg;BMI為39.18～79.04 kg/m2，平均BMI 62.2 kg/m2。3例均合并高血脂、呼吸睡眠暫停綜合征(OSAS)，脂肪肝伴肝功能損害。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉插管后采取頭低腳高仰臥位，由醫(yī)師在腹壁采取4孔法，分別是臍上3～5 cm為觀察孔;左鎖骨中線肋緣下4 cm，劍突下及右鎖骨中線肋緣下4 cm為操作孔。先建立氣腹至15mmHg，腹壁至孔戳創(chuàng)置入器械;解剖顯露左His角，并用電灼切開胃膈韌帶，于肝胃韌帶無血管區(qū)打開網(wǎng)膜組織，并向內(nèi)側(cè)打開右His角;然后用金手指沿胃后壁至左His角穿出，將胃綁帶送入腹腔后由金手指將綁帶自胃后壁拖出并鎖扣固定于右腹壁腹直肌表面;最后縫合各創(chuàng)口。

1.3 結(jié)果 3例患者術(shù)后24 h可下床活動，進少量流質(zhì)，術(shù)后 48 h行上消化道造影檢查顯示食管下端通暢。術(shù)后 72 h出院，傷口愈合好。出院時3例患者體重均明顯下降，平均減輕15 kg。術(shù)后2周3例患者呼吸睡眠暫停綜合征得到改善;總膽固醇、甘油三酯、肝功能指標測定均正常。

2 護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 落實安全評估，創(chuàng)造安全環(huán)境 患者入院前評估住院環(huán)境，了解床椅所承受的重量及床欄功能完好情況;準備超體重稱，特制血壓袖帶及特殊病衣褲等。入院后根據(jù)患者活動情況實施有效的安全監(jiān)控。對于行動困難者即刻實施防范跌倒、墜床措施，詳細告知患者或家屬24 h專人陪護，床欄保護，下床活動時穿防滑鞋，專人陪同等;同時為了確?；颊咄獬鰴z查安全，特派專人陪同前往。

2.1.2 心理護理 由于LAGB手術(shù)費用較高，醫(yī)護人員應(yīng)事先耐心地向患者及家屬告知并解釋使用的目的，充分評估他們對手術(shù)的接受程度;詳細介紹采用LAGB治療肥胖癥具有安全、可調(diào)節(jié)、可恢復(fù)的特點，以減少患者對手術(shù)預(yù)后地擔憂。另外取得家屬的配合支持也尤為重要，因為家人的支持是對減肥手術(shù)患者的最好的幫助。

2.1.3 評估患者全身健康狀況 及時準確評估患者健康狀況，積極治療并控制合并癥。①測定心肝腎功能、甲狀腺功能情況，OGTT測定血糖水平。因3例患者術(shù)前均有脂肪肝伴肝功能損害，故積極采用藥物瑞苷保肝治療及維生素營養(yǎng)支持治療。②胃腸道鋇劑造影檢測了解全消化道情況。③PSG監(jiān)測評估OSAS的嚴重程度以及對患者呼吸的影響，因為肥胖患者腹部脂肪過多聚積，上頂橫膈，影響橫膈運動，妨礙上氣道及肺臟的伸展而致OSAS[3]。因此每晚定時進行PSG監(jiān)測尤為重要。④X線攝片、超聲檢查檢測心肺功能。術(shù)前全面的檢測使患者獲得及時有效地治療，確保手術(shù)的安全。

2.1.4 術(shù)前體位與飲食指導 囑患者采取半坐臥位睡眠方式，因為肥胖者頸圍增粗，其頸部、咽部、舌、和腭部等上氣道堆積有更多的脂肪，使上氣道變窄，仰臥位睡眠時咽部脂肪的下墜及頸部脂肪的壓迫，使狹窄的上氣道進一步塌陷閉塞，導致呼吸暫停低通氣的發(fā)生[4]。術(shù)前 2周開始以低熱量的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食為主，例如:各類蔬菜、水果汁、豆?jié){+蛋白粉等。告知吸煙患者術(shù)前戒煙2周。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 體位與安全 術(shù)后6 h可取低半坡臥位，6 h后即可采取半臥位或床上翻身，床上翻身時及時應(yīng)用床欄保護。術(shù)后第 1天攙扶患者下床行走，之后可根據(jù)患者的活動耐受度逐日增加活動量。

2.2.2 呼吸道管理 抬高患者頭部和胸部，及時清除口、鼻腔內(nèi)分泌物，保持呼吸道通暢。給予患者吸氧，可減低呼吸暫停頻率，解除低氧對呼吸中樞的抑制，穩(wěn)定血氧飽和度，穩(wěn)定呼吸控制系統(tǒng)，使發(fā)展成呼吸暫停的振動最小化，以改善低氧血癥和睡眠[5]。

2.2.3 感染預(yù)防 嚴密檢測生命體征變化及傷口滲出的情況，遵醫(yī)囑使用抗菌藥物治療，積極預(yù)防傷口感染;每日定時進行霧化吸入治療2～3次，指導患者有效地咳嗽排痰，預(yù)防肺部感染。

2.2.4 飲食護理

2.2.4.1 分階段的飲食計劃 減肥手術(shù)的成功取決于長期飲食的改變，因此合理有計劃的飲食方案尤為重要。術(shù)后第1天小口慢飲水或茶，總攝入量 24 h不少于2.0～2.5 L;第 2～6天可飲用各種蔬菜及水果汁(橙、番茄、蘿卜、黃瓜)、蛋白質(zhì)飲品、脫脂奶、米湯、藕粉等。第 7～13天:泥狀營養(yǎng)食物。例如肉泥、土豆泥等，避免食用一些易脹氣的纖維果蔬。第 14～27天以軟食、低纖維食物為主。食物要柔軟，，可以嘗試吃些魚、牛肉、豬肉或家禽類食物必須攪拌碎后食用;低纖維蔬菜必須沸水蒸煮，每天喝水至少2 L(不加糖)，;禁忌食用油炸土豆片和薯片。第 28天后可調(diào)整飲食計劃，嘗試吃一些纖維素蔬菜，但高纖維素蔬菜仍然需要注意，例如蘆筍、菠菜、花椰菜、韭菜、芹菜、卷心菜和綠豆等;避免進食過甜、過辣、過酸、過油、過冷或過熱的食物;避免食用零食、進食高熱量飲料和冰淇淋，以免增加體重。吃肉類食品需切成小塊并充分咀嚼。

2.2.4.2 飲食注意事項 ①術(shù)后1個月內(nèi)每次進餐不得超過200 mL。②進食時小口慢飲、細嚼慢咽、聚精會神地進食，切勿一心二用。③進餐之前喝水，不可在進餐時進行，避免胃過分填充引起嘔吐。如感到吃飽后應(yīng)立即停止進食。④如果感到虛弱或頭暈眼花時，可食用清淡的湯，因為湯里的鹽分會幫助身體留住水分。

2.2.5 定期隨訪 術(shù)后第3天詳細告知患者及家屬定期門診檢查的時間和目的，以獲得配合。術(shù)后 1個月內(nèi)每 2周1次，監(jiān)控患者體重及健康狀況;鼓勵患者逐漸進行適當?shù)幕顒?，尤其當實現(xiàn)降低體重時，體力活動易于開始。

3 小結(jié)

LAGB方法安全微創(chuàng)、并發(fā)癥發(fā)生率低，減肥效果良好，臨床應(yīng)用頗多，為單純性肥胖患者尋找到了更好的減肥方法;同時LAGB手術(shù)的成功離不開精心地護理與周密詳盡的飲食計劃。提高肥胖患者的生活和生存質(zhì)量是醫(yī)護人員共同追求的目標，也是肥胖患者所期待的。

[1] 尤黎明.內(nèi)科護理學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2002:441.

[2] 孫作成，柳林，許加友，等.腹腔鏡可調(diào)節(jié)胃束帶術(shù)治療肥胖癥的近期效果[J].青島大學醫(yī)學院學報，2008，44(5):430-431.

[3] 薛筷明，吳龍珠.肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征關(guān)系的研究[M].護理研究，2005，19(7A):1179-1180.

[4] 黃陸穎，余賢恩.肥胖與阻塞性睡眠呼吸暫停[J].國外醫(yī)學呼吸系統(tǒng)分冊，2001，21(1):39-41.

[5] 董茂榮，曹鄂洪.睡眠呼吸紊亂基礎(chǔ)與臨床[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:277-278.