王 穎

(上海市黃浦區(qū)外灘街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，上海 200001)

現(xiàn)代透析的觀念和目標(biāo)，一是盡量提高透析患者生存率，二是努力改善透析患者生活質(zhì)量。生活質(zhì)量(quality of life，QOL)是廣泛而抽象的概念，世界衛(wèi)生組織給QOL的定義為:不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體，對(duì)于他們的目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)以所關(guān)心的事情有關(guān)的生存狀況的體驗(yàn)[1]。終末期腎功能衰竭(ESRD)是一種常見(jiàn)慢性疾病，腹膜透析是ESRD有效治療方法之一。目前在國(guó)內(nèi)外廣泛開(kāi)展[2]。我國(guó)目前有 ESRD患者約18萬(wàn)人，進(jìn)行持續(xù)性不臥床性腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dralysis，CAPD)治療患者約 3萬(wàn)余人，這是一個(gè)漫長(zhǎng)的治療過(guò)程[3];并主要由患者在家中進(jìn)行。所以，臨床腹膜透析護(hù)士，必須是患者操作的培訓(xùn)者;是指導(dǎo)其自我保護(hù)能力提高的實(shí)施者;更是營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)措施的干預(yù)者和使患者更趨健康的促進(jìn)者。因此，改善腹膜透析患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高機(jī)體抵抗力，減少相關(guān)性并發(fā)癥的發(fā)生，增強(qiáng)患者的自信心和自我保護(hù)能力，使心理狀況更趨健康，從而提高腹膜透析患者的生活質(zhì)量。為此，我們對(duì)居家腹膜透析患者進(jìn)行了相關(guān)的培訓(xùn)和針對(duì)性指導(dǎo)，得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象

選取2008年1月—2010年 6月在我們中心進(jìn)行腹膜透析治療和居家腹膜透析治療交替的患者 40例，均使用美國(guó)百特公司雙聯(lián)腹膜透析系統(tǒng)和專(zhuān)用透析液。男21例，女19例，年齡40～83歲，均為慢性腎小球腎炎、糖尿病腎病、高血壓腎血管硬化、慢性腎盂腎炎等所致的腎功能衰竭尿毒癥期，透析時(shí)間3個(gè)月 ～9年。

2 方法

2.1 社區(qū)居家護(hù)理培訓(xùn) ①要求患者居家有良好腹透環(huán)境，具備 1間專(zhuān)用腹透操作室，應(yīng)清潔、干燥、通風(fēng)，室內(nèi)必須安裝紫外線燈1個(gè)，每日照射2次，每次30min進(jìn)行空氣消毒，盡量避免人員流動(dòng)，地面每日濕式清潔2次，操作時(shí)避開(kāi)通風(fēng)口，行無(wú)菌操作。②操作前按照6步洗手法進(jìn)行，用消毒肥皂液洗手2 min，然后用流動(dòng)水沖洗雙手后待干，戴口罩、帽子。③遵循無(wú)菌操作原則，進(jìn)行規(guī)范的更換腹透液的操作。④導(dǎo)管出入口，即隧道口上保持干燥、清潔，導(dǎo)管方向順弧形向下。⑤保持大便通暢，避免誘發(fā)腹膜炎的發(fā)生。⑥養(yǎng)成良好生活習(xí)慣，衣服要寬松，勤更換衣服、被服，定期洗澡，使用沐浴液及毛巾要專(zhuān)用。⑦日常生活時(shí)注意透析短管的防護(hù)和固定，將連接外管置于腹透袋內(nèi)，避免過(guò)度牽拉、扭曲造成機(jī)械性刺激，引起局部炎癥。⑧保持出入液體的平衡，每周測(cè)體重和血壓，并正確記錄每天出入量。

2.2 社區(qū)隨訪護(hù)理和家訪護(hù)理 ESRD患者進(jìn)行CAPD治療病情穩(wěn)定后，出院需要長(zhǎng)期居家腹膜透析。隨訪護(hù)理和家訪護(hù)理內(nèi)容:①腹膜透析指導(dǎo):針對(duì)不同患者進(jìn)行簡(jiǎn)單易懂，圖文并茂的資料進(jìn)行講解，了解患者對(duì)腹膜透析有關(guān)知識(shí)掌握的程度以及腹膜透析操作情況。每年定期召開(kāi)腹膜透析知識(shí)座談會(huì)，提供互相交流的機(jī)會(huì)，直接提供護(hù)理照顧，通過(guò)隨訪患者以及家屬對(duì)腹透、出口處護(hù)理的實(shí)際操作演示，指導(dǎo)患者正確掌握腹膜透析操作、導(dǎo)管出口處的清潔和消毒。每 3～6個(gè)月復(fù)查肝腎功能等生化指標(biāo)、平衡試驗(yàn)、營(yíng)養(yǎng)綜合評(píng)估。②回訪:科學(xué)的安排上門(mén)服務(wù)時(shí)間。新腹膜透析患者因操作不熟練、回家后治療環(huán)境的改變等種種原因，迫切希望腹膜透析護(hù)士及早地上門(mén)服務(wù)指導(dǎo)。新患者出院后 1周家訪 1次，以后電話回訪每 2周 1次，門(mén)診隨訪每個(gè)月 1次，家訪每3個(gè)月1次，有病情變化隨時(shí)調(diào)整隨訪、家訪時(shí)間，遇到特殊情況的患者如老年人、腹透順應(yīng)性差等，適當(dāng)增加家訪的次數(shù)。鼓勵(lì)患者多活動(dòng)，幫助患者制定鍛煉計(jì)劃;教會(huì)患者及家屬早期發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決的方法，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。③心理護(hù)理:腹膜透析患者心理造成一系列不良的應(yīng)激反應(yīng)，尤其面臨腹部長(zhǎng)期帶管度過(guò)余生所帶來(lái)的負(fù)性影響，出院后醫(yī)師護(hù)士不在身邊，更加重了患者院外治療過(guò)程中的盲目狀態(tài)，增加了患者的不安和恐懼。對(duì)此，定期隨訪、家訪，適時(shí)的對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，能解除其心理障礙，取得家屬配合，應(yīng)耐心細(xì)致地向患者解釋治療護(hù)理措施的細(xì)節(jié)，使患者從心理上產(chǎn)生居家治療的安全感和信任感，滿足患者治療時(shí)需要的關(guān)注。

2.3 保護(hù)殘腎功能的指導(dǎo) 殘腎功能是影響腹透患者生活質(zhì)量重要因素之一。①在腹膜透析治療中，保持和增加尿量十分重要，正確記錄出入水量，使進(jìn)出液體量平衡。出入水量包括攝入水量及腹透液進(jìn)量和出量，以及尿量，均要保持平衡。嚴(yán)防透析出量過(guò)度超濾，要保持 24 h尿量。②禁用腎損的藥物，必須嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥。③按醫(yī)囑準(zhǔn)確合理使用降壓藥物，控制血壓在正常范圍內(nèi)，對(duì)保護(hù)患者的殘腎功能有益。④遵醫(yī)囑使用利尿劑，維持24 h尿量，對(duì)保持液體平衡有益。

2.4 減少腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的護(hù)理 腹膜炎是CAPD的主要并發(fā)癥和中斷治療的原因。預(yù)防勝于治療，護(hù)士運(yùn)用講授、提問(wèn)的教學(xué)技巧，因人施教，給予操作步驟小冊(cè)子，手把手操作指導(dǎo)，使患者和家屬反復(fù)實(shí)踐，也可鼓勵(lì)患者多提問(wèn)，耐心指導(dǎo)家屬細(xì)心照顧患者，以及患者必須進(jìn)行自我保護(hù)，使患者和家屬充分認(rèn)識(shí)到腹膜炎和隧道口感染的危害性。指導(dǎo)患者早期識(shí)別腹膜炎的知識(shí)，如腹痛、腹脹、惡心嘔吐、透析液出水混濁、引流不暢及發(fā)熱等。發(fā)現(xiàn)上述情況應(yīng)立即就醫(yī)，以免延誤治療時(shí)機(jī)。并指導(dǎo)患者和家屬，掌握腹膜炎及隧道口感染的防御及初步處理方法。

2.5 營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo) CAPD能從腹透液丟失大量蛋白質(zhì)，大約每天可丟失蛋白質(zhì)5～15 g，以至患者常常處于負(fù)(氮)平衡狀態(tài)。因此我們?yōu)榛颊咧贫I(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)計(jì)劃，改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，提高機(jī)體免疫力，減少并發(fā)癥，以提高患者的生存質(zhì)量。原則是:給予蛋白質(zhì)1.2 g?kg-1?d-1，攝入蛋白質(zhì)以進(jìn)食高價(jià)優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)為主，如牛奶、雞蛋、瘦肉和魚(yú)等，含豐富的必須氨基酸，攝入足夠能量每日應(yīng) ＞146.5 kJ/kg。適量維生素、微量元素、水果、干果和新鮮綠葉蔬菜等，控制水鹽，預(yù)防容量負(fù)荷過(guò)多。還必須糾正患者自由吃喝的錯(cuò)誤觀點(diǎn)，樹(shù)立正確的透析營(yíng)養(yǎng)觀，遵守透析營(yíng)養(yǎng)膳食計(jì)劃，避免出現(xiàn)低血鉀或高血鉀，掌握食物中含鉀豐富的食品，如橘子、香蕉、番茄等，避免高磷飲食如動(dòng)物內(nèi)臟，海米等，限制水鈉攝入量，保持酸堿平衡。

3 結(jié)果

40例患者中，保持原有尿量者 60%;相關(guān)性腹膜炎發(fā)生率顯著下降，平均每26.5個(gè)月發(fā)生1次;相關(guān)性隧道口感染率為1%;營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率降至40%。

4 小結(jié)

居家腹膜透析是醫(yī)院健康教育的延伸，有效的居家護(hù)理和營(yíng)養(yǎng)膳食指導(dǎo)，可明顯降低腹膜透析相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率，不僅減少了患者的痛苦，延長(zhǎng)了他們的生命，同時(shí)，對(duì)提高其生活質(zhì)量起到積極的作用。

[1] Study protocol for theWorld Health Organization project to develop ta Quality of life assessment instrumeng(WHOQOL)[J].Qual Life Res，1993，2(2):153-159.

[2] 汪濤，王海燕，我國(guó)腹膜透析發(fā)展中的問(wèn)題及前景[J].中華內(nèi)科雜志，2003，42(11):757-759.

[3] 余學(xué)清，腹膜透析治療學(xué)(M).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2008:316 21.