胡嘉樂，阮 洪

(1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第九人民醫(yī)院，上海 200011;2.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025)

全身麻醉(全麻)蘇醒期譫妄是全麻手術(shù)患者進(jìn)入麻醉復(fù)蘇室(PACU)后護(hù)理工作中經(jīng)常碰到的問題，是神經(jīng)系統(tǒng)功能改變的結(jié)果。他是一種特殊的并發(fā)癥，如處理不當(dāng)，不僅會(huì)影響手術(shù)效果，還會(huì)引起其他并發(fā)癥的產(chǎn)生，嚴(yán)重時(shí)可能危及患者的生命安全。國(guó)內(nèi)外研究中，對(duì)于譫妄的研究一直處于一個(gè)混亂的狀態(tài)[1]。這是因?yàn)楹芏嘌芯科髨D將譫妄(delirium)、焦躁(agitation)和躁動(dòng)(restlessness)分開，但事實(shí)上這3者的誘發(fā)原因是一樣的，只是程度不同而已。有學(xué)者認(rèn)為，譫妄是指患者在清醒狀態(tài)受到極度的干擾，其注意力、定向力、感知能力及智力均受到影響，而焦躁是輕度的精神抑制狀態(tài)及躁動(dòng)[2-3]。

1 譫妄的臨床表現(xiàn)

1.1 發(fā)生及機(jī)制 據(jù)報(bào)道，術(shù)后麻醉復(fù)蘇期譫妄的發(fā)生率平均在 3%～20%[3];另有報(bào)道顯示，譫妄高達(dá)75%[4];這有可能與手術(shù)類型、麻醉方式和診斷標(biāo)準(zhǔn)的差異有關(guān)。早些時(shí)候，譫妄曾一度被學(xué)者認(rèn)為是中樞抗膽堿能綜合征，但經(jīng)過毒扁豆堿等一系列膽堿酯酶抑制劑治療實(shí)驗(yàn)證實(shí)是錯(cuò)誤的，現(xiàn)在仍未對(duì)麻醉恢復(fù)期的病理機(jī)制作出明確的解釋，但可以肯定的是，譫妄的發(fā)生原因主要是因?yàn)榛颊咴诼樽韽?fù)蘇狀態(tài)下自身的耐受能力降低，同時(shí)在外界不良刺激的作用下導(dǎo)致患者神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生異常變化[5-6]。

1.2 表現(xiàn)及評(píng)估 譫妄患者表現(xiàn)為麻醉未蘇醒時(shí)突然開始出現(xiàn)躁動(dòng)、尖叫，躁動(dòng)的表現(xiàn)，手足和軀體肌張力增高，顫抖和扭動(dòng)，發(fā)作后恢復(fù)平靜，有可能再次發(fā)作。譫妄狀態(tài)的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，短則10～13 min，長(zhǎng)則可達(dá) 40～45min[7]。現(xiàn)在臨床用來評(píng)估患者譫妄程度的量表有許多，共計(jì) 16種，常用的有2種，一個(gè)是針對(duì)兒科術(shù)后患者，即Baum的兒科麻醉譫妄量表，共有 5個(gè)評(píng)分項(xiàng)目，分?jǐn)?shù)越高，譫妄程度也越高[8];另一個(gè)是Riker的鎮(zhèn)靜-譫妄量表，將譫妄分為輕度、中度、重度及危險(xiǎn) 4個(gè)等級(jí)[1]。

1.3 危害 患者躁動(dòng)時(shí)的掙扎常常會(huì)危及到氣管導(dǎo)管、輸液管、胃管和傷口的引流管等，從而造成傷口裂開、出血和窒息等意外;另外在躁動(dòng)時(shí)往往出現(xiàn)較高的交感神經(jīng)興奮，表現(xiàn)為心動(dòng)過速、血壓增高，這不僅增加內(nèi)出血的概率，同時(shí)會(huì)增加循環(huán)系統(tǒng)負(fù)荷增加，嚴(yán)重者還會(huì)造成心律失常;特別注意的是，在一些術(shù)后要求患者安靜的手術(shù)，如脊柱手術(shù)、耳鼻喉科的全喉手術(shù)，一旦患者躁動(dòng)處理不好會(huì)對(duì)手術(shù)效果造成很大的影響，引起手術(shù)失敗[9]。但至今沒有文獻(xiàn)報(bào)道麻醉蘇醒期譫妄的發(fā)生會(huì)對(duì)患者留下后遺癥，且大部分患者對(duì)躁動(dòng)時(shí)發(fā)生的事情無記憶，只有小部分患者記得躁動(dòng)時(shí)發(fā)生的片斷。

2 誘發(fā)因素

2.1 患者自身因素

2.1.1 一般資料 據(jù)研究顯示，復(fù)蘇期譫妄發(fā)生率與年齡、性別及性格有關(guān)。復(fù)蘇期譫妄多發(fā)生于兒童和青壯年，其中兒童中又以 2～5歲的小兒發(fā)生率最高，而老年人少見。男性發(fā)生率為27.81%，明顯多于女性14.39%[9]。性格外向型患兒在該期間內(nèi)發(fā)生嚴(yán)重躁動(dòng)的危險(xiǎn)性高于性格內(nèi)向型患兒[10]。

2.1.4 術(shù)前焦慮 有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)前過度緊張、心理壓力過大的患者術(shù)后發(fā)生譫妄的很多[11]，另外也有發(fā)現(xiàn)，如果患者對(duì)手術(shù)流程熟悉或者以前有過手術(shù)史，則較少在蘇醒期發(fā)生譫妄[1]。值得注意的是，術(shù)前過分焦慮還會(huì)引起睡眠紊亂和病態(tài)的心理狀況，這些因素也都會(huì)增加譫妄的發(fā)生[12]。

2.1.5 既往史 既往有乙醇成癮、阿片類藥物成癮史的患者，麻醉蘇醒期會(huì)出現(xiàn)類似戒斷綜合征的表現(xiàn)。另外，也有些報(bào)道稱譫妄是一些藥物治療后的不良反應(yīng)，包括抗生素、抗結(jié)核藥、抗病毒藥、抗驚厥藥、抗抑郁藥物或治療帕金森病的藥、中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、心血管藥物、口服降糖藥及皮質(zhì)激素藥等[13-14];同時(shí)，有腦部疾病精神疾病病史、認(rèn)知功能狀態(tài)差、血電解質(zhì)或血糖異常等是術(shù)后發(fā)生譫妄的危險(xiǎn)因素[1]。

2.2 手術(shù)因素

2.2.1 手術(shù)類型 手術(shù)類型及部位不同，術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率也不同。鄧立琴等[9]發(fā)現(xiàn)，五官科手術(shù)和乳腺手術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率較高。另外，胸外科手術(shù)創(chuàng)面大，且術(shù)中的特殊的體位、術(shù)后留置管道及肢體約束較多，導(dǎo)致患者舒適度的改變，而且呼吸運(yùn)動(dòng)牽扯傷口引起劇烈疼痛，使蘇醒過程中的患者難以忍受。耳鼻喉手術(shù)因鼻腔充填物引起鼻腔不能通氣，喉部手術(shù)患者因疼痛不適不能說話，易使患者產(chǎn)生不安和恐懼感。上腹部手術(shù)因?yàn)樾g(shù)后留置的管道多，如腹腔引流管、胃管、尿管等，呼吸時(shí)腹部傷口因牽扯產(chǎn)生疼痛也易引起患者的躁動(dòng)。腦出血及腦外傷術(shù)后，由于腦組織受損，神經(jīng)調(diào)節(jié)功能紊亂，而在昏迷期過渡到清醒期或繼發(fā)顱內(nèi)出血、腦疝等病情變化時(shí)，容易出現(xiàn)躁動(dòng)。

2.2.2 不良刺激 術(shù)后各種不良刺激是引起躁動(dòng)最常見的原因。術(shù)后患者意識(shí)尚未完全清醒，對(duì)外界刺激呈高敏狀態(tài)，任何刺激和疼痛都可引起躁動(dòng)，如氣管插管、機(jī)械通氣、傷口疼痛、內(nèi)臟牽拉、導(dǎo)管刺激、特殊體位、皮膚不適和饑餓口渴等，甚至微小的環(huán)境改變也會(huì)誘發(fā)譫妄的發(fā)生，如頻繁的護(hù)理措施、明亮的燈光、手術(shù)室陌生環(huán)境和病區(qū)內(nèi)各種設(shè)備的工作響聲、蘇醒室監(jiān)護(hù)儀器的報(bào)警聲等[1，15-16]。

2.2.3 手術(shù)創(chuàng)傷 由于手術(shù)創(chuàng)傷引起失血、體液丟失，患者的生理出現(xiàn)內(nèi)環(huán)境被破壞，術(shù)后機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，任何能影響腦部代謝及腦組織完善的情況均有可能使患者發(fā)生譫妄，包括循環(huán)和呼吸性障礙、代謝障礙、低體溫及低血糖等。

2.3 麻醉因素

2.3.1 麻醉用藥 某些術(shù)前常規(guī)藥被發(fā)現(xiàn)可引起術(shù)后譫妄及躁動(dòng)的發(fā)生，如阿托品、東莨菪堿、吩噻嗪或巴比妥類藥。也有實(shí)驗(yàn)表明，術(shù)前若使用降血壓藥可樂定或托烷可瓊等新型 5-HT_3受體阻斷藥可以有效地降低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[17]。隨著對(duì)吸入性麻醉藥肝毒性的重視，七氟烷與地氟烷漸漸代替了氟烷成為了吸入性麻醉藥的常用藥，但譫妄的發(fā)生率也因此增加。多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，七氟烷和地氟烷更容易引起患者術(shù)后譫妄，尤其是 5～12歲的兒童[4，18]。雖然，眾多學(xué)者對(duì)以芬太尼的輔助用藥來降低七氟烷麻醉術(shù)后譫妄發(fā)生率的實(shí)驗(yàn)仍表示遲疑態(tài)度，但雷米芬太尼的積極作用已經(jīng)被肯定[19-20]。更有報(bào)道稱，肋間神經(jīng)阻滯也能有效的減輕七氟烷對(duì)麻醉術(shù)后譫妄的影響[21]。有研究表明，氯胺酮、依托咪酯、硫噴妥鈉作為麻醉誘導(dǎo)藥，其術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率依次為 17.19%、32.03%和43.75%，其中氯胺酮的影響年齡范圍最大，16～65歲[22];而馬來酸咪達(dá)唑侖誘導(dǎo)躁動(dòng)發(fā)生率為 16.25%，低于上述 3種藥物。另外有研究表明，以丙泊酚代替七氟烷用于術(shù)中麻醉維持，則術(shù)后患者譫妄發(fā)生率會(huì)大大降低，但也有學(xué)者實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，丙泊酚會(huì)與抗膽堿藥相互作用產(chǎn)生神經(jīng)毒性，增加術(shù)后患者譫妄的發(fā)生[23-24]。而術(shù)中如果用右旋美托咪啶的靜脈輸入與吸入性麻醉藥組合為患者麻醉維持，不僅可以在不帶來不利的血流動(dòng)力效果的前提下提供術(shù)中滿意的麻醉效果，同時(shí)也可以有效地減低術(shù)后譫妄的發(fā)生率[25]。一些麻醉輔助藥的使用也值得我們注意，丁酰苯類(如氟哌利多)、納洛酮等物質(zhì)若撤退的過早會(huì)引起譫妄，而肌松藥過多引起術(shù)后殘留，會(huì)導(dǎo)致呼吸功能恢復(fù)較晚，導(dǎo)致低氧和碳酸血癥的發(fā)生，從而導(dǎo)致患者煩躁與躁動(dòng)[26]。

2.3.3 術(shù)后催醒用藥 大量的手術(shù)對(duì)有限的復(fù)蘇室床位產(chǎn)生的壓力讓很多醫(yī)院都會(huì)想盡一切辦法來縮短患者麻醉蘇醒的時(shí)間，可是事實(shí)證明，麻醉藥撤退過快所致的過早蘇醒及鎮(zhèn)痛不全也是導(dǎo)致術(shù)后譫妄發(fā)生的原因之一，如鄧麗琴等[9]的研究表明，運(yùn)用新斯的明和多沙普侖來催醒的患者發(fā)生譫妄的發(fā)生率為14.37%和10.64%。

2.3.4 其他麻醉因素 若麻醉維持時(shí)間過長(zhǎng)，體內(nèi)蓄積過多麻醉藥物或在麻醉過程中長(zhǎng)期暴露于毒素中，包括激光設(shè)備產(chǎn)生的毒性煙霧也會(huì)引起術(shù)后譫妄的發(fā)生。

3 預(yù)防與護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 術(shù)前初步了解病史，與患者接觸，耐心聽取患者的意見和要求，以適當(dāng)?shù)姆绞礁嬷颊邔?shí)行手術(shù)的必要性和重要性，選擇全麻的目的及注意事項(xiàng)，介紹全麻的方式，消除患者緊張恐懼心理，使患者獲得安全感，并告知全麻蘇醒時(shí)的一些不適，如插管難受、口渴、體位不適想活動(dòng)、切口痛等，希望患者配合[27]。

3.2 密切觀察病情 氣管插管全麻術(shù)后在麻醉恢復(fù)期，護(hù)士應(yīng)密切觀察患者的血壓、心率、呼吸的節(jié)律和頻率、缺氧狀況、血氧飽和度、注意觀察意識(shí)狀態(tài)和瞳孔、尿量，必要時(shí)可以做動(dòng)脈血?dú)夥治鲆苑赖脱跹Y或二氧化碳潴留。血氧飽和度低于 95%時(shí)，應(yīng)給予氧療，這樣可避免因缺氧導(dǎo)致的煩躁不安。若是酸中毒、低血壓等病情所致譫妄，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)師給予相應(yīng)的處理。

3.3 加強(qiáng)安全護(hù)理 患者進(jìn)入PACU后，要及時(shí)正確地系上安全帶，固定好患者的四肢，并密切觀察患者四肢血運(yùn)、皮膚溫度，靜脈注射部位等情況，確保皮膚無受壓損傷。妥善放置好各種引流管，輸液裝置。若患者發(fā)生躁動(dòng)時(shí)，首先保持呼吸道通暢，調(diào)節(jié)氧流量至5～6 L/min，其次緊急呼救通知其他醫(yī)務(wù)人員參與搶救，準(zhǔn)確予以鎮(zhèn)靜劑馬來酸咪達(dá)唑侖 4 mg靜脈推注，在患者中間清醒階段可以試圖喚醒患者，并進(jìn)行說服引導(dǎo)。

3.4 導(dǎo)管護(hù)理

3.4.1 氣管導(dǎo)管護(hù)理 在肌松恢復(fù)和一定的麻醉深度的前提下協(xié)助麻醉醫(yī)師適時(shí)拔出氣管導(dǎo)管，同時(shí)靜脈注射少量利多卡因和丙泊酚以減輕拔管所致的刺激反應(yīng)，可以避免過度刺激，減少躁動(dòng)。拔管前應(yīng)協(xié)助麻醉醫(yī)師清除呼吸道及口腔內(nèi)分泌物，避免誤吸，保持呼吸道通暢。若不符合拔管要求的可遵醫(yī)囑根據(jù)置管時(shí)間給予靜脈注射小劑量馬來酸咪達(dá)唑侖或少量的丙泊酚鎮(zhèn)靜，繼續(xù)接呼吸機(jī)輔助通氣，防止因躁動(dòng)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管脫出造成患者窒息。

3.4.2 靜脈通路護(hù)理 采用套管針進(jìn)行靜脈穿刺輸液，他是由Vialon材料制成的，進(jìn)入血管后變軟，且能保證輸液速度，這樣就避免了患者躁動(dòng)時(shí)穿刺針損傷血管而造成液體外滲[28]。

3.4.3 尿管不適護(hù)理 王志霞等[29]和孫海玲等[30]認(rèn)為，應(yīng)該在麻醉后再給患者插導(dǎo)尿管，因?yàn)檫@樣可以減少患者的不適感;但另有研究發(fā)現(xiàn)，清醒時(shí)插導(dǎo)尿管可以減低術(shù)后譫妄的不適，這是由于患者全麻無意識(shí)，對(duì)尿管的刺激無任何反應(yīng)，不能產(chǎn)生耐受性，術(shù)后會(huì)應(yīng)刺激大于耐受而誘發(fā)譫妄，如果在全麻前插導(dǎo)尿管，可以對(duì)應(yīng)激作出反應(yīng)，降低刺激[31-32]。若患者在蘇醒期感覺尿管不適，可以在確保導(dǎo)尿管不滑出的基礎(chǔ)上減少氣囊內(nèi)注水量，細(xì)心檢查尿管是否通暢，膀胱是否充盈。對(duì)尿管刺激嚴(yán)重的患者，必要時(shí)可以給予尿管注入利多卡因和氟哌利多針，配合靜注鎮(zhèn)靜藥或芬太尼針，可以消除躁動(dòng)或降低躁動(dòng)的程度。

3.5 消除有害刺激

3.5.1 物理刺激 提供安靜黑暗的復(fù)蘇室環(huán)境，集中進(jìn)行護(hù)理操作，調(diào)低儀器的報(bào)警聲等[4]。

3.5.2 疼痛刺激 減輕患者傷口疼痛的不適，若無呼吸和循環(huán)障礙，可根據(jù)患者病情需要適當(dāng)給予鎮(zhèn)痛泵或單次靜脈鎮(zhèn)痛;如果術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不理想，患者仍出現(xiàn)傷口疼痛，應(yīng)給予肌內(nèi)注射嗎啡或者靜脈注射帕瑞昔布鈉等鎮(zhèn)痛針。在PACU，應(yīng)盡最大努力做到將術(shù)后疼痛減到最輕，甚至消除疼痛。

3.5.3 藥物刺激 盡量不用或少用可引起患者蘇醒期躁動(dòng)的藥物，如氯氨酮、依托咪酯、氟派利多、甲氧氯普胺、東莨菪堿等;麻醉停藥后再使用雷米芬太尼起到后續(xù)的鎮(zhèn)痛作用;注意調(diào)控術(shù)中肌松藥的使用時(shí)機(jī)，盡量早停肌松藥或使用短效肌松藥，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用肌松藥拮抗劑防止肌肉藥的殘留;不用阿片類拮抗藥(如納絡(luò)酮)，患者以自然蘇醒為原則。

4 小結(jié)

蘇醒期譫妄是全麻患者術(shù)后常見的表現(xiàn)，其不僅危害患者蘇醒時(shí)的生命安全，也直接影響手術(shù)的效果。雖然，從國(guó)內(nèi)外研究來看，針對(duì)蘇醒期譫妄的護(hù)理研究有很多，但主要集中于對(duì)原因的實(shí)驗(yàn)與護(hù)理的體會(huì)，對(duì)譫妄具體護(hù)理評(píng)估及其相應(yīng)預(yù)防措施并未有系統(tǒng)研究，希望以后能有系統(tǒng)的譫妄危險(xiǎn)程度預(yù)測(cè)評(píng)估的研究，從預(yù)防的角度根本上減少全麻蘇醒期患者譫妄的發(fā)生率。

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