俞小衛(wèi),韋國(guó)楨,殷小偉

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州二院呼吸科,江蘇常州,213003)

纖支鏡的臨床應(yīng)用對(duì)于肺部病變的診斷有了很大提高,但對(duì)于肺周病變、支氣管黏膜下病變、支氣管腔外病變、縱隔病變,通過(guò)一般的鉗檢、刷檢、灌洗也很難確診。國(guó)外于20世紀(jì)80年代提出經(jīng)纖支鏡針吸活檢術(shù),拓展了纖支鏡的診斷領(lǐng)域,2010年月10月至2011年8月作者對(duì)47例患者應(yīng)用了經(jīng)支氣管針吸活檢術(shù)(TBNA),為探討TBNA術(shù)的臨床價(jià)值,現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

47例患者,男性29例,女性18例,年齡16～80歲,平均(60.7±12.6)歲,經(jīng)CT發(fā)現(xiàn)為肺周病變、支氣管腔外病變、縱隔病變,經(jīng)纖支鏡檢查發(fā)現(xiàn)為支氣管黏膜下病變或腔外病變。

1.2 方法

術(shù)前準(zhǔn)備工作同常規(guī)纖支鏡檢查,術(shù)前依據(jù)胸部CT情況了解肺部病變情況、縱隔淋巴結(jié)腫大情況、縱隔病變情況,初步確定穿刺的位置、進(jìn)針的深度和方向?？v隔淋巴結(jié)腫大者根據(jù)王氏淋巴結(jié)分區(qū)進(jìn)行定位,穿刺針采用王氏穿刺針。2例在CT引導(dǎo)下穿刺,纖支鏡常規(guī)檢查支氣管樹(shù),發(fā)現(xiàn)病變做必要的活檢和刷檢,然后回到確定的穿刺部位,用2%利多卡因局部麻醉以防穿刺時(shí)誘發(fā)咳嗽,根據(jù)穿刺部位和要求選擇不同的王氏穿刺針,周邊型可選擇MW-522、SW-521、W-520,中央型可選擇 MW122、SW-121、W-120,中央型要獲取組織學(xué)標(biāo)本選用MWF-319。將穿刺針由活檢孔道送入氣道,穿刺針推出后調(diào)整位置使穿刺針僅金屬部分露出氣管鏡前端,依靠氣管鏡將活檢針固定于穿刺部位,并盡可能使穿刺針與穿刺點(diǎn)呈垂直角度,根據(jù)自身掌握的熟練程度可選擇突刺法、推進(jìn)法、咳嗽法、金屬環(huán)貼進(jìn)氣道壁法(本文7例選突刺法,40例選推進(jìn)法)。將針刺穿支氣管壁達(dá)病灶內(nèi),確認(rèn)針完全刺入氣管壁內(nèi),將50 mL注射器與穿刺針的尾端連接,抽吸至20 mL維持30～40 s,同時(shí)在穿刺針不退出黏膜的情況下反復(fù)來(lái)回抽動(dòng)以獲得最好的取材效果。解除負(fù)壓(采用MWF-319行組織活檢,拔針前應(yīng)維持負(fù)壓),拔出穿刺針并退回保護(hù)套內(nèi),然后將針退出氣管鏡。CT引導(dǎo)下穿刺是在CT掃描證實(shí)穿刺針在腫大淋巴結(jié)中或腫塊中再行負(fù)壓抽吸,將吸引物噴涂在載玻片上涂片,每一部位穿刺23次不等,標(biāo)本均固定并及時(shí)送病理科檢查,考慮感染性疾病者同時(shí)送細(xì)菌學(xué)檢查和抗酸染色檢查。TBNA完成后,對(duì)于黏膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)的病灶和管腔口外壓狹窄的患者同時(shí)在相應(yīng)的局部采取鉗夾活檢、刷檢作病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查對(duì)照。腔內(nèi)有病灶者采取鉗夾活檢、刷檢作病理學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查。

2 結(jié) 果

47例患者中 TBNA陽(yáng)性有 38例,占 80.9%。其中肺癌縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移17例,縱隔淋巴結(jié)結(jié)核4例(2例術(shù)前誤診為結(jié)節(jié)病,1例誤診為腫瘤),縱隔增生性淋巴結(jié)炎1例,肺部炎癥伴縱隔淋巴結(jié)炎10例,氣管旁囊腫1例,結(jié)節(jié)病2例,縱隔淋巴結(jié)囊腫1例,黏膜下浸潤(rùn)生長(zhǎng)的病灶活檢、刷檢陰性穿刺為腺癌1例,管腔口外壓狹窄活檢、刷檢陰性穿刺為腺癌的1例。本文僅靠 TBNA確診的有15例,占31.9%,結(jié)合鉗夾活檢和刷檢,陽(yáng)性率可提高達(dá)89.3%。6例穿刺孔少量溢血,1例穿刺術(shù)后發(fā)熱,無(wú)縱隔氣腫和血腫,無(wú)氣胸和血胸。

3 討 論

3.1 TBNA的應(yīng)用價(jià)值

縱隔病變、肺部腫塊的定性以及肺癌的分期是我們臨床工作經(jīng)常碰到的問(wèn)題。對(duì)于腔內(nèi)肺癌,聯(lián)合鉗檢及刷檢的陽(yáng)性率可達(dá)90%以上[1]。但對(duì)于腔外病變以及黏膜下浸潤(rùn)性生長(zhǎng)的病變,常規(guī)的活檢、刷檢診斷率有限[2-3]。本文有1例腫瘤外壓性支氣管口狹窄,1例黏膜下浸潤(rùn)性生長(zhǎng),2例活檢和刷檢均未有陽(yáng)性結(jié)果,經(jīng)穿刺針抽吸獲得腫瘤陽(yáng)性標(biāo)本。既往對(duì)腔外病變,特別是縱隔病變,肺癌伴縱隔淋巴結(jié)腫大,涉及腫瘤的分期,單純縱隔淋巴結(jié)腫大,涉及診斷,縱隔鏡和開(kāi)胸探查固然可獲得滿(mǎn)意的組織標(biāo)本,但其創(chuàng)傷較大、費(fèi)用較高、危險(xiǎn)性大,因而未能廣泛推廣。TBNA使纖支鏡的檢查范圍擴(kuò)展到支氣管黏膜下、縱隔和肺的外周病變,豐富了纖支鏡檢查適應(yīng)證和臨床應(yīng)用范圍[4]。常規(guī)的鉗檢、刷檢,再結(jié)合TBNA,可明顯提高病理取材的陽(yáng)性率[5],本文僅靠TBNA確診的有15例,占31.9%,多種方法結(jié)合,陽(yáng)性率可提高達(dá)89.3%。

王氏縱隔淋巴結(jié)分11組,穿刺定位是根據(jù)先行做的肺CT確定。本文有2例在CT引導(dǎo)下行TBNA,雖可確定穿刺針在腫大的淋巴結(jié)中,但費(fèi)時(shí)、費(fèi)錢(qián),患者和醫(yī)者還要接觸射線(xiàn)。近年來(lái)在國(guó)內(nèi)一些大醫(yī)院已逐步開(kāi)展超聲定位針吸活檢,但該設(shè)備昂貴,操作難度相對(duì)較大、費(fèi)用較高,很難在一般醫(yī)院推廣應(yīng)用。TBNA技術(shù)除了術(shù)前行胸部CT確定穿刺的淋巴結(jié)組外,只需纖支鏡和穿刺活檢針,在一般醫(yī)院即可開(kāi)展,故值得推廣。

3.2 提高TBNA診斷陽(yáng)性率

首先操作者必須會(huì)閱讀胸部CT準(zhǔn)確定位,掌握病變與縱隔解剖的關(guān)系,要有三維空間想象能力,這是成功的第一步;其次操作者要熟練掌握穿刺技術(shù)。纖支鏡下準(zhǔn)確定位,將穿刺針突破氣管壁進(jìn)入病灶有突刺法、推進(jìn)法、咳嗽法、金屬環(huán)貼進(jìn)氣道壁法,推進(jìn)法易學(xué)、易掌握,特別適合初學(xué)者,也可幾種方法相結(jié)合,穿刺突破氣管壁進(jìn)入病灶這是成功的第2步,反復(fù)來(lái)回抽動(dòng)和每個(gè)部位TBNA 2～3次,可以增加取樣的陽(yáng)性率。

3.3 多科協(xié)作可提高診斷的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率

穿刺涂片,不但需要病理科及細(xì)胞室專(zhuān)家的配合,而且也需要病原微生物專(zhuān)家的配合,本文4例縱隔淋巴結(jié)結(jié)核,均找到抗酸桿菌,有2例脫落細(xì)胞檢查僅有少量淋巴細(xì)胞。其中有2例術(shù)前誤診為結(jié)節(jié)病,因此加強(qiáng)多科協(xié)作可提高診斷的陽(yáng)性率和準(zhǔn)確率。

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