王 蒙,周雪峰,陳曉明,白克文,彭 軍,鮑 磊,周建偉,馬華松

(中國人民解放軍第306醫(yī)院骨科,北京,100101)

股骨干骨折是兒童常見骨折,約占兒童全身骨折總數(shù)的10%～15%,其中約 70%發(fā)生在股骨中1/3部位。兒童骨骼具有較強(qiáng)的生長和塑形能力,年齡越小塑形能力越強(qiáng),對(duì)骨折復(fù)位的對(duì)位對(duì)線要求不高,因此一般可采用非手術(shù)治療,然而大齡兒童因大腿肌肉已較發(fā)達(dá),易引起骨折端明顯移位,不易復(fù)位、固定,既往多以石膏制動(dòng)和牽引等非手術(shù)治療為主,盡管骨折可以得到愈合,但制動(dòng)時(shí)間長、護(hù)理困難,難以達(dá)到早期功能鍛煉的目的,而且可能導(dǎo)致骨折再次移位、成角及旋轉(zhuǎn)畸形愈合,肢體短縮、關(guān)節(jié)僵硬等,嚴(yán)重影響患兒的生活和學(xué)習(xí)。彈性髓內(nèi)釘于20世紀(jì)80年代開始用于兒童股骨干骨折并取得良好效果[1-2],該手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù),具有操作簡便,損傷少,不累及骨骺,骨折復(fù)位良好,患兒恢復(fù)快,便于早期康復(fù)及并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)[3-4]。本院自2007年08月至2010年08月采用透視下閉合復(fù)位AO鈦制彈性髓內(nèi)釘固定治療6～14歲大齡兒童股骨干骨折患者23例效果滿意,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組23例,男14例,女9例,年齡6～14歲,平均7.8±1.6歲;左側(cè)10例,右側(cè)13例;橫型骨折6例,斜型骨折10例,螺旋形骨折7例,全部骨折均為有移位骨折,骨折分離移位0.5～2.5cm;骨折部位:近端骨干8例,中段骨干12例,遠(yuǎn)端骨干3例;AO分型:A型7例,B型14例,C型2例;致傷原因:高處墜落傷5例,摔傷5例,交通事故傷10例,直接暴力傷3例,其中開放性損傷1例為Gustilo I型;受傷距手術(shù)時(shí)間5 h～8 d,平均3.8±1.3天。

1.2 治療方法

牽引床上采用C型臂透視下閉合復(fù)位,糾正旋轉(zhuǎn)、重疊畸形至骨折端對(duì)位對(duì)線滿意,于股骨內(nèi)、外側(cè)髁上作小切口,分離至骨膜,透視下于股骨遠(yuǎn)端骺板近側(cè)2～3 cm,垂直骨皮質(zhì)用開口器擴(kuò)口,逐漸傾斜與遠(yuǎn)側(cè)干骺端骨皮質(zhì)成40～60°穿透皮質(zhì);根據(jù)術(shù)前股骨全長正側(cè)位片,選取兩根直徑為股骨干最狹窄部位40%的彈性釘,塑形為長弧形,拱高約為骨髓腔的3倍,弧頂位于骨折線水平;使用髓內(nèi)釘把持器插入髓內(nèi)釘至骨折斷端,透視下調(diào)整骨折復(fù)位,繼續(xù)推進(jìn)至大轉(zhuǎn)子松質(zhì)骨內(nèi),同法插入第2根彈性髓內(nèi)釘,內(nèi)側(cè)釘近端釘頭位置位于指向股骨頸的股骨距區(qū)域;最后在透視下檢查患肢的屈伸旋轉(zhuǎn)功能及骨折固定的穩(wěn)定性,無誤后將釘尾剪斷,保留約1～1.5 cm露于骨皮質(zhì)外。術(shù)后第2天即開始不負(fù)重相鄰關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng),部分不穩(wěn)定骨折的大齡患兒,術(shù)后采用支具固定4周,術(shù)后定期復(fù)查X線片顯示骨痂連接時(shí)開始部分負(fù)重,根據(jù)隨訪情況逐漸增加至完全負(fù)重。

1.3 評(píng)估方法

主要觀察指標(biāo)有:①手術(shù)時(shí)間;②切口長度;③術(shù)中失血量;④住院時(shí)間;⑤術(shù)后并發(fā)癥;⑥骨折愈合時(shí)間,計(jì)量資料均以±s表示。遠(yuǎn)期療效根據(jù)Flynn等[3]提出的髓內(nèi)釘治療股骨骨折的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定。

2 結(jié) 果

本組病人均得到隨訪,隨訪時(shí)間10～24個(gè)月,平均15個(gè)月;平均手術(shù)時(shí)間(45±15)min,平均手術(shù)切口(2±0.7)cm,平均術(shù)中失血(45±12)mL,平均住院時(shí)間(10±2)天,平均骨折愈合時(shí)間(9±0.8)周,所有骨折皆達(dá)到或接近解剖復(fù)位,無1例出現(xiàn)延期愈合、畸形愈合及不愈合,術(shù)后未發(fā)生感染、異位骨化及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。有1例出現(xiàn)釘尾“激惹”現(xiàn)象,拆除髓內(nèi)針后癥狀消失。最后1次隨訪時(shí)療效評(píng)定根據(jù)Flynn等提出的髓內(nèi)針治療股骨骨折的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),本組病例優(yōu)19例,良3例,可1例,差0例,優(yōu)良率達(dá)96%。

3 討 論

兒童骨骼具有較強(qiáng)的生長和塑形能力,對(duì)骨折復(fù)位的對(duì)位對(duì)線要求不高,因此一般可采用非手術(shù)治療。兒童股骨干骨折傳統(tǒng)的治療方法為牽引復(fù)位后髖人字石膏固定,大齡兒童因大腿肌肉已較發(fā)達(dá),易引起骨折端明顯移位,不易復(fù)位、固定,而且這種治療存在牽引時(shí)間長、患肢功能恢復(fù)慢、成角旋轉(zhuǎn)畸形糾正不滿意、肌肉萎縮、畸形愈合發(fā)生率高等特點(diǎn)[5]。與保守治療相比,大齡兒童股骨干骨折的手術(shù)治療可以明顯提高骨折復(fù)位質(zhì)量、縮短住院時(shí)間、減輕患兒痛苦及允許早期負(fù)重鍛煉,常用的手術(shù)治療方式有外固定支架固定、鋼板螺釘內(nèi)固定、實(shí)心交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定和彈性髓內(nèi)釘?shù)萚6-9],其中彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定因其具有微創(chuàng)生物學(xué)固定原理、操作方法簡便、可盡早恢復(fù)患肢活動(dòng)、不損傷骨骺骺板和股骨頭的血供及并發(fā)癥少的特點(diǎn),符合目前兒童骨折的治療方向[10]。

彈性固定準(zhǔn)則是衡量骨折療法是否符合骨愈合規(guī)律的標(biāo)準(zhǔn),也是衡量骨折醫(yī)療器械優(yōu)劣的依據(jù),作者所采用的閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定的微創(chuàng)手術(shù)治療大齡兒童股骨干骨折屬于彈性動(dòng)力固定。彈性髓內(nèi)釘由鈦合金制成,具有良好的彈性、韌性及生物相容性,由于預(yù)彎的彈性髓內(nèi)釘能很好地適應(yīng)股骨髓腔,在髓內(nèi)釘兩端及弧頂形成六個(gè)支撐點(diǎn),從而使骨折端維持復(fù)位狀態(tài),同時(shí)具有抗彎曲穩(wěn)定性,軸向穩(wěn)定性,橫向穩(wěn)定性及抗旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性,有效的控制旋轉(zhuǎn)、成角和短縮畸形;彈性髓內(nèi)釘既能幫助骨折復(fù)位和固定,又不破壞骨折處血供,可以給骨折的愈合建立一個(gè)良好穩(wěn)定的生物微環(huán)境;此外,彈性髓內(nèi)釘屬于中央型內(nèi)夾板固定,可消除應(yīng)力遮擋,增加生理應(yīng)力刺激,特別是在負(fù)重功能鍛煉時(shí),在骨折端間產(chǎn)生微動(dòng),促進(jìn)骨痂形成、骨愈合及塑形,有利于早期活動(dòng)及功能恢復(fù)[11-13]。本組病例均為采用透視下閉合復(fù)位AO鈦制彈性髓內(nèi)釘固定治療的6～14歲大齡兒童股骨干骨折,23例患兒的治療效果優(yōu)良率為96%,所有骨折皆達(dá)到或接近解剖復(fù)位,骨折達(dá)到臨床愈合標(biāo)準(zhǔn)的平均時(shí)間約為9周,無1例出現(xiàn)延期愈合、畸形愈合及不愈合。彈性髓內(nèi)釘除了具有優(yōu)異的生物學(xué)特性外,更能體現(xiàn)微創(chuàng)的治療理念,手術(shù)在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下完成,僅在干骺端避開骨骺板做小切口,術(shù)中遵循BO原則,不需要?jiǎng)冸x骨膜,操作簡單,手術(shù)創(chuàng)傷小,手術(shù)時(shí)間短,術(shù)中失血少,對(duì)患兒全身情況影響較小,住院時(shí)間亦較短,術(shù)后可早期行功能鍛煉,功能恢復(fù)快,避免了感染、關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮等并發(fā)癥,骨折愈合后內(nèi)固定物取出也較簡單,僅需切開皮下拔出即可,本組治療中無1例出現(xiàn)骨骺損傷,術(shù)后未發(fā)生感染、異位骨化及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥,僅有1例出現(xiàn)釘尾“激惹”現(xiàn)象,拔除髓內(nèi)釘后癥狀消失。

大齡兒童股骨干骨折采用閉合復(fù)位彈性髓內(nèi)釘固定有很大的優(yōu)勢,但對(duì)于手術(shù)指征及操作技巧的掌握仍然是手術(shù)成功與否的關(guān)鍵,要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證、合理運(yùn)用手術(shù)固定技巧、規(guī)避其缺點(diǎn)。作者在治療中認(rèn)為彈性髓內(nèi)釘較適用于大齡兒童股骨干中、上段骨折,橫形、短斜形及螺旋形骨折均適用,粉碎性骨折不適宜;術(shù)前應(yīng)根據(jù)患兒體重、骨折類型及骨折部位等方面信息進(jìn)行充分術(shù)前計(jì)劃;術(shù)中選擇合適直徑的髓內(nèi)釘,預(yù)彎髓內(nèi)釘時(shí)使弧頂位于骨折區(qū)域,兩釘交叉點(diǎn)緊鄰骨折線;閉合復(fù)位困難時(shí),可適當(dāng)輔助骨折端小切口;穿針需在C形臂X線機(jī)透視下進(jìn)行,以免損傷骺板,兩釘?shù)闹睆?、弧度需一?進(jìn)針點(diǎn)、釘長度及釘頭位置則可根據(jù)骨折特點(diǎn)進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整;進(jìn)釘時(shí)應(yīng)緩慢進(jìn)入,防止骨質(zhì)劈裂及釘尖突破對(duì)側(cè)皮質(zhì),及時(shí)調(diào)整方向及角度;插入髓內(nèi)釘時(shí)應(yīng)避免猛烈敲擊及大幅度旋轉(zhuǎn),需將外側(cè)釘釘頭插至大轉(zhuǎn)子骨骺處,內(nèi)側(cè)釘釘頭至股骨頭近端骺線遠(yuǎn)側(cè)約1 cm處,并盡量使兩釘頭遠(yuǎn)離,從而降低骨折部位的剪切應(yīng)力;操作過程中需避免過度進(jìn)退髓內(nèi)釘致骨內(nèi)膜損傷以及過度的股骨牽引致骨折端分離;釘尾保留約1～1.5 cm并不作或稍作折彎處理可大大降低釘尾“激惹”現(xiàn)象;對(duì)于不穩(wěn)定性骨折,術(shù)后需要輔助外固定治療[10,14]。

綜上所述,應(yīng)用彈性髓內(nèi)釘固定的微創(chuàng)手術(shù)治療6～14歲大齡兒童股骨干骨折,具有固定穩(wěn)定,較少功能替代,斷端間存在生理應(yīng)力,符合彈性固定準(zhǔn)則,而且操作簡單,皮膚組織損傷小、不損傷骺板、不影響骨髓內(nèi)部的血液循環(huán)、骨折愈合恢復(fù)快、住院周期短、拔除方便、患兒易耐受,術(shù)后患者生活可以自理及早期功能鍛煉,防止了肌肉萎縮及關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥的發(fā)生,符合骨折治療的發(fā)展趨勢,只要合理運(yùn)用手術(shù)固定技巧、嚴(yán)格使用范圍、規(guī)避其缺點(diǎn),是適宜推廣應(yīng)用的微創(chuàng)手術(shù)治療方法。

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