(江蘇省昆山市第一人民醫(yī)院消化科,江蘇昆山,215300)

食管靜脈曲張破裂出血是肝硬化門脈高壓的嚴(yán)重并發(fā)癥,近年來內(nèi)科對該出血的處理有許多進(jìn)展,一方面,技術(shù)和器械的發(fā)展增加了出血治療的手段,包括內(nèi)鏡檢查技術(shù)以及內(nèi)鏡下的曲張靜脈套扎術(shù);另一方面,新的高效藥物開發(fā)如生長抑素及其類似物減少了藥物的并發(fā)癥。本院消化科自2003年7月～2009年12月,序貫治療食管靜脈曲張破裂出血38例,現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共38例,男 28例,女 10例,年齡 28～75歲,平均(54±10)歲,均經(jīng)胃鏡確診為食管靜脈曲張破裂出血。全部病例中肝炎后肝硬化24例,酒精性肝硬化4例,血吸蟲性肝硬化10例,11例患者為首次出血,其余患者有多次出血史,3例已行脾切除術(shù),6例出現(xiàn)低血容量性休克,按我國目前內(nèi)鏡分類法,其食管靜脈曲張均屬重度。

1.2 治療方法

所有患者先予糾正低血容量治療。同時奧曲肽0.1mg靜脈注射后繼以25～50μg/h靜脈注射泵維持,或生長抑素250μg靜脈注射后繼以250μg/h靜脈注射泵維持,30min后如還有活動性出血即給予三腔二囊管壓迫止血。三腔二囊管使用前先做好充氣試驗,證明無漏氣后,即抽空氣囊,涂上石蠟油,插入胃內(nèi)50～60 cm,抽得胃內(nèi)容物為止,向胃氣囊注氣200～220 m L,將管向外抽提至有輕度彈力時將管子拉緊,再向食管氣囊注氣100～120m L,外掛0.5 kg重物牽引三腔二囊管,觀察出血情況,出血停止后24 h拔掉三腔二囊管,行靜脈套扎術(shù)。

套扎方法:患者咽部局部麻醉,如無禁忌行異丙酚靜脈麻醉,進(jìn)鏡盡量吸凈胃內(nèi)血液,了解食管靜脈曲張情況,觀察靜脈曲張程度、顏色。本院采用Boston公司產(chǎn)的7連環(huán)套扎器,安裝結(jié)扎器后,對準(zhǔn)結(jié)扎部位,持續(xù)負(fù)壓吸引至視野一片紅色,拉緊套圈。操作中必須注意調(diào)整內(nèi)鏡對準(zhǔn)靶血管后,啟動負(fù)壓吸引待視野呈紅色時將皮筋推入被吸引的靶靜脈瘤根部,結(jié)扎的靜脈球呈紫色,結(jié)扎成功。術(shù)后24h內(nèi)禁食禁水,1周內(nèi)進(jìn)流質(zhì)軟食,2次套扎時間間隔2～3周。

1.3 療效判斷及結(jié)果

患者不再嘔血及便血,生命體征平穩(wěn),無發(fā)生早期再出血,無死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生為治療有效的指標(biāo)。結(jié)果本組38例患者全部有效,無1例死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,其中1例發(fā)生輕度吸入性肺炎,經(jīng)抗炎治療后恢復(fù),11例患者套扎后出現(xiàn)胸骨后不適,未作特殊處理癥狀自行消失。

2 討 論

肝硬化食管靜脈曲張出血是肝硬化患者死亡的主要原因。急性出血病死率30%～60%,無正規(guī)預(yù)防再出血治療則再出血率60%～70%[1]?？刂萍毙猿鲅邦A(yù)防再出血治療是降低死亡率的關(guān)鍵。

生長抑素及其類似物的止血作用機(jī)制是直接作用于血管平滑肌,減少內(nèi)臟循環(huán)血量,門脈血流量及門脈壓力下降,另外也減少酸性胃內(nèi)容物反流,保護(hù)食管內(nèi)凝血塊[2]。近年來國內(nèi)外使用生長抑素,發(fā)現(xiàn)其能有效地控制食管靜脈曲張破裂出血,療效與靜脈滴注大劑量垂體后葉素或氣囊壓迫止血相當(dāng),無明顯不良反應(yīng)。但仍有一部分患者效果不佳,有活動性出血,需用其他方法治療。

內(nèi)鏡下食管靜脈曲張?zhí)自委?EVL)已逐漸應(yīng)用于預(yù)防和治療食管靜脈曲張破裂出血,因其創(chuàng)傷小、作用明顯、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點,近年來在臨床廣泛推薦,同時患者也易于接受[3]。食道靜脈曲張破裂大出血時,食道和胃腔內(nèi)充滿血液,且患者生命體征不穩(wěn),大量失血致靜脈塌陷,此時急診進(jìn)行EVL,視野不清楚,不易使靜脈完全結(jié)扎,當(dāng)患者血容量和靜脈壓恢復(fù)時,可能會再次出血。

三腔二囊管壓迫是控制食道靜脈曲張破裂出血的有效的方法,患者經(jīng)三腔二囊管壓迫與擴(kuò)容后,出血基本停止,血壓穩(wěn)定,此時進(jìn)行靜脈套扎,不僅視野清晰,能清楚判斷出血部位并確定套扎的最佳位置,而且由于靜脈壓恢復(fù),靜脈充盈,易使靜脈完全結(jié)扎,有效地防止了再出血的發(fā)生。

我國肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治共識(2008,杭州)指出,在控制活動性曲張靜脈出血后,應(yīng)該用經(jīng)內(nèi)鏡方法消除曲張靜脈。EVL是一線治療方法,建議對每一曲張靜脈在每1-3周的間期反復(fù)套扎,直到曲張靜脈消除。然后每隔3個月復(fù)查第2～3次胃鏡;以后每6～12個月進(jìn)行胃鏡檢查,如有復(fù)發(fā)則在必要時行追加治療[4]。

食管靜脈曲張出血急診手術(shù)死亡率50%～80%[1],故應(yīng)先采取非外科措施控制出血,把急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇期手術(shù)。以上38例患者從治療的結(jié)果來看,序貫治療可為此類患者進(jìn)一步的擇期手術(shù)創(chuàng)造了條件。

[1] 曾民德.食管靜脈曲張出血的預(yù)測及其治療對策[J].中華肝臟病雜志,1998,2:65.

[2] Harris AG.Octreotide in the treatment ofdisordersof thegastro-intestinaL tract[J].Orug investigation,1992,4:9.

[3] 黃留業(yè),周福潤,劉運祥.食道靜脈曲張內(nèi)鏡結(jié)扎術(shù)近期再出血相關(guān)因素的分析與對策[J].中華消化內(nèi)鏡雜志,2002,19(3):172.

[4] 肝硬化門脈高壓食管胃靜脈曲張出血防治共識(2008,杭州)[J].中華消化雜志,2008,28(8):551.