(天津市塘沽婦幼保健院,天津,300451)

卵巢妊娠是指受精卵在卵巢組織內(nèi)著床和生長發(fā)育,可分為原發(fā)性卵巢妊娠和繼發(fā)性卵巢妊娠,是異位妊娠一種非常罕見的形式,僅占異位妊娠的0.36%～2.74%[1]。由于卵巢血運豐富,缺乏肌性組織,并且其缺乏典型的臨床表現(xiàn),術(shù)前常常無法做出明確診斷,多因出現(xiàn)急腹癥、休克癥狀危及生命而施行剖腹探查術(shù)時才被我們發(fā)現(xiàn),故及時診斷及治療非常之重要?，F(xiàn)就本院收治的12例腹腔鏡治療卵巢妊娠進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院自2002年1月～2010年12月共收治異位妊娠857例,其中卵巢妊娠共12例。年齡20～33歲,平均26.35歲。12例患者中,有生育史5例,有宮內(nèi)節(jié)育環(huán) 3例,人工流產(chǎn)史8例,剖宮產(chǎn)史2例。臨床表現(xiàn)為有腹痛史11例,有內(nèi)出血癥狀8例,腹部壓痛及反跳痛明顯,出現(xiàn)休克癥狀2例。有停經(jīng)史7例,停經(jīng)天數(shù)為35～49 d。有陰道出血者9例。婦科檢查有可觸及附件區(qū)包塊,有壓痛9例。

1.2 輔助檢查

血HCG值860～1856m IU/m L,平均2586.6m IU/m L。B超均提示附件區(qū)囊性或混合性包塊,血流明顯。有2例可見妊娠囊和胎心搏動。8例患者B超顯示有盆腔積液,術(shù)前進行后穹隆穿刺術(shù),抽出腹腔血HCG值均高于靜脈血2～3倍。

1.3 手術(shù)方法

按照婦科腹腔鏡的常規(guī)操作方法,常規(guī)穿刺放置器械,吸出積血,清理血凝塊,分離盆腔粘連,探查盆腔。參照原發(fā)性卵巢妊娠的診斷標準進行初步診斷:雙側(cè)輸卵管必須完整,且與卵巢分離無粘連且能與其分開;囊胚必須位于卵巢組織內(nèi);卵巢與囊胚必須以卵巢固有韌帶與子宮相連;囊胚壁上有卵巢組織內(nèi)[2]。術(shù)中根據(jù)情況行不同術(shù)式:①鏡下妊娠腫物剝除術(shù):適用于妊娠腫物小,周圍卵巢組織正常的患者。采用活檢鉗分離并取出妊娠組織,如腔底出血,則用電凝止血。②鏡下卵巢部分切除術(shù):適用于妊娠組織大,周圍卵巢組織血侵、糟脆的患者。將妊娠腫物及其附近壁薄血侵卵巢組織一并剪除,電凝止血,必要時用3/0可吸收線8字縫合。均保留輸卵管。

1.4 觀察指標

觀察手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后平均下床時間、住院時間及術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為腸道損傷,血管損傷,術(shù)后發(fā)熱,術(shù)后疼痛。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

妊娠包塊直徑1.5～3.0 cm,平均2.5 cm,其中2例取出完整胎囊,可見胎芽。12例患者均經(jīng)腹腔鏡檢查確診后成功行腹腔鏡手術(shù)。其中9例在腹腔鏡下行卵巢部分切除術(shù),3例行鏡下妊娠腫物剝除術(shù)。有4例同時行盆腔粘連分解術(shù)。有4例妊娠組織周圍為黃體組織,同時剝除或切除黃體組織。盆腹腔積血50～1200m L,平均329.6m L。

2.2 術(shù)中出血量、手術(shù)時間及術(shù)后并發(fā)癥

術(shù)中出血5～30 m L,平均16.5 m L。手術(shù)時間腹腔鏡手術(shù)組28～65min,平均40.2min。術(shù)后住院時間平均3.5 d。無術(shù)后并發(fā)癥。

3 討 論

卵巢妊娠的發(fā)生率:卵巢妊娠作為一種罕見的異位妊娠,僅占異位妊娠的0.36%～2.74%。本院9年間卵巢妊娠的發(fā)生率占異位妊娠1.40%,符合文獻報道。由于卵巢沒有肌性組織,血管豐富,一旦發(fā)生妊娠極易發(fā)生破裂造成失血性休克[3],故具有破裂時間早、出血多的特點。

卵巢妊娠的病因:卵巢妊娠的確切病因至今尚未明確,目前許多學(xué)者實驗研究認為卵巢妊娠的病因可能與宮內(nèi)節(jié)育器(IUD)有關(guān)[4]。認為宮內(nèi)節(jié)育器能防止99%的宮內(nèi)妊娠及95%的輸卵管妊娠,但卻不能防止卵巢妊娠。還有人認為,卵巢妊娠的發(fā)生率在帶IUD的婦女中相對偏高[5]。本組3例均放置宮內(nèi)節(jié)育器,占25%,故支持該觀點。另有學(xué)者認為在排卵的過程中卵泡不規(guī)則成熟可能是造成卵巢妊娠的因素之一[6-8]。在本院的病例中,有4例卵巢妊娠部位尚有黃體組織存在,故可支持其可能與排卵障礙存在一定的關(guān)系。還有一種觀點認為其與子宮內(nèi)膜異位癥、宮腔環(huán)境不良、盆腔炎和腹部手術(shù)可能有一定的關(guān)系。因為盆腔炎、腹部手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥都可能會造成卵巢的炎癥,導(dǎo)致排卵障礙使卵細胞受精于卵巢內(nèi)。宮腔操作引起的宮腔環(huán)境差,故不利于孕卵的生長從而導(dǎo)致卵巢妊娠的發(fā)生。本組有8例患者(66.7%)有流產(chǎn)史,有4例患者(33.4%)術(shù)中有盆腔粘連同時行盆腔粘連松解術(shù),支持該觀點。

卵巢妊娠結(jié)局:若卵巢妊娠流產(chǎn)之后繼續(xù)在腹腔內(nèi)種植則形成繼發(fā)性腹腔妊娠或形成石胎存在于腹腔數(shù)年,也見極少數(shù)孕卵在卵巢內(nèi)發(fā)育到足月經(jīng)剖腹術(shù)而獲活胎的報道。由于卵巢組織的血管非常豐富,且含血量多極易發(fā)生破裂;又由于卵巢缺乏肌性組織,一旦出血就不易自止,故卵巢妊娠絕大多數(shù)都以早期破裂出血而告終。綜上所述,卵巢妊娠的處理一般需要經(jīng)急診手術(shù)治療。本組8例結(jié)局均為卵巢早期出血破裂流產(chǎn)而終止。

卵巢妊娠的診斷:根據(jù)經(jīng)典的原發(fā)卵巢妊娠診斷標準,均需術(shù)中探查及術(shù)后病理方能明確診斷。并且卵巢妊娠與輸卵管妊娠在臨床癥狀與體征上無特殊差異,術(shù)前很難鑒別診斷。我們的經(jīng)驗是對于腹痛待查考慮異位妊娠的患者,應(yīng)及早進行腹腔鏡探查術(shù),鏡下放大可明確診斷原發(fā)性卵巢妊娠,并進行治療。本組12例患者術(shù)前均通過癥狀、體征、靜脈血及腹腔血HCG考慮診斷為異位妊娠,不能明確妊娠部位。通過腹腔鏡手術(shù),術(shù)中診斷卵巢妊娠,術(shù)后病理證實。

卵巢妊娠治療:由于卵巢表面沒有腹膜覆蓋,也無肌性組織,僅有一層纖維組織,故不能較長時間的維持妊娠。卵巢的血管非常豐富,且引起卵巢局部充血水腫故早期極易發(fā)生破裂出血,保守治療的可能性非常小。若臨床一旦懷疑為卵巢妊娠應(yīng)及時行剖腹探查或腹腔鏡檢查術(shù),以免貽誤治療。術(shù)中需根據(jù)病灶范圍行病灶切除術(shù)后再行卵巢修補或楔形切除術(shù),盡可能的最大程度的保留正常的卵巢組織與輸卵管。最近幾年來由于腹腔鏡技術(shù)的提高,卵巢妊娠得到早期診斷并且已取得了很好的治療效果。本院12例卵巢妊娠行腹腔鏡手術(shù)均成功,都保留了卵巢及患側(cè)輸卵管。在腹腔鏡手術(shù)剔除妊娠囊或楔行切除妊娠部位卵巢組織時需細致操作,及時給予周圍組織電凝止血,并應(yīng)盡可能的避免卵泡被卵巢大面積的損傷所帶來的損害進而影響卵巢的生育與內(nèi)分泌功能[9]。

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