陳 瑜

(江蘇省大豐市人民醫(yī)院手術(shù)室,江蘇大豐,224100)

隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展,人們生活空間的擴(kuò)大和生活節(jié)奏的加快,交通運(yùn)輸?shù)母咚倩?、多樣化、現(xiàn)代化等,現(xiàn)代創(chuàng)傷中嚴(yán)重多發(fā)性開放性骨折的發(fā)生率有上升趨勢,其病情重、變化快,且多合并創(chuàng)傷性休克及低氧血癥,是現(xiàn)代創(chuàng)傷早期死亡主要原因[1]。2008年1月至2010年6月本院共收治多發(fā)性開放性骨折患者60例,現(xiàn)將手術(shù)室急救及護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組60例嚴(yán)重多發(fā)性開放性骨折,其中男46例,女 14例,年齡 32～81歲,平均 56.5歲。骨折部位:雙側(cè)脛腓骨骨折10例,單側(cè)股骨骨折合并骨盆骨折5例,股骨、脛骨同時(shí)開放性骨折8例,脛腓骨多段骨折15例,尺橈骨骨折伴肋骨骨折、胸外傷患者8例、脛腓骨多段骨折合并脾破裂9例,脛腓骨多段骨折合并顱腦外傷5例。經(jīng)手術(shù)室急救及密切手術(shù)護(hù)理配合,有56例患者經(jīng)積極治療護(hù)理康復(fù)痊愈,4例不同程度皮膚缺損,經(jīng)修復(fù)后延期愈合痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

患者入院后,應(yīng)詳細(xì)了解受傷情況,有無嘔吐、昏迷史,有無胸腹部外傷,傷口污染程度及出血量多少,查看各項(xiàng)檢查報(bào)告,做到心中有數(shù),同時(shí)了解藥物過敏史、既往史、有無傳染病等。對(duì)有傳染性疾病的患者,采取有效隔離措施,并及時(shí)提醒手術(shù)相關(guān)人員,做好自我保護(hù),防止交叉感染。

2.2 心理護(hù)理

意外創(chuàng)傷后85%的患者會(huì)表現(xiàn)各種各樣的心理問題[2]。多發(fā)性開放性骨折患者起病急、劇烈疼痛刺激和肢體功能障礙、擔(dān)心致殘,會(huì)使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼等心理,因此做好心理護(hù)理至關(guān)重要。及時(shí)評(píng)估患者的心理狀況,根據(jù)患者的年齡、性別、文化層次、病情程度和心理特點(diǎn),有針對(duì)性地關(guān)心安慰患者,耐心解釋病情和治療方法。運(yùn)用非語言交流方法,以從容鎮(zhèn)定的態(tài)度,熟練、快速、敏捷的應(yīng)急能力與急救技術(shù),取得患者信任,充分調(diào)動(dòng)患者自身的積極因素,順利渡過特殊的心理反應(yīng)期。

2.3 搶救護(hù)理

創(chuàng)傷性休克是重度創(chuàng)傷的常見并發(fā)癥,休克的早期征象對(duì)病情判斷十分重要?？赏ㄟ^觀察患者的意識(shí)、表情、皮膚色澤及生命體征來評(píng)估患者的休克程度并及時(shí)留置尿管。因此患者入手術(shù)室后,立即監(jiān)測心率,血壓、呼吸、血氧飽和度等。

用留置針迅速建立兩路外周靜脈通道,并妥善固定,防止因患者躁動(dòng)而脫出。外周靜脈穿刺困難時(shí)及時(shí)協(xié)助醫(yī)生行中心靜脈置管,以確保靜脈輸液輸血通暢,并根據(jù)血壓、脈搏、尿量及心臟情況隨時(shí)調(diào)整輸液速度及用量。穿刺成功后及時(shí)抽血,做血型鑒定及交叉配血以減少重復(fù)穿刺。穿刺時(shí)要注意部位選擇,如下肢或骨盆、腹部損傷者多取上肢靜脈穿刺,上肢或頭胸部多采取下肢靜脈穿刺,以避免輸入液體未進(jìn)入心臟前自傷處流出。創(chuàng)傷性休克患者往往血管充盈度不夠、彈性差,可用溫水浸泡、局部熱敷改善血液循環(huán),擴(kuò)張血管,或操作者用手輕輕揉搓或輕拍穿刺部位,用大拇指輕按欲穿刺靜脈[3],可提高穿刺成功率。

傷肢有活動(dòng)性出血應(yīng)進(jìn)行及時(shí)有效止血,可加壓包扎,或上止血帶,并標(biāo)明時(shí)間。傷肢簡單固定后盡量少搬運(yùn)患者,防止繼發(fā)損傷神經(jīng)、血管。

在整個(gè)急救手術(shù)過程中,應(yīng)高度重視患者的全身情況,不間斷動(dòng)態(tài)地監(jiān)測血壓、脈搏、尿量等。尿量的多少是衡量血容量是否充足的一個(gè)簡單方法。護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)確記錄出入液量,若尿量少于25 mL/h,是診斷早期休克的依據(jù),說明血容量不足,應(yīng)盡快補(bǔ)液[4]。如在大量快速的輸液、輸血時(shí),患者仍出現(xiàn)不能解釋的低血壓,應(yīng)高度警惕合并臟器出血的可能,及時(shí)將生命體征監(jiān)測結(jié)果與患者全身狀況結(jié)合起來作綜合評(píng)估與分析,為搶救治療提供有價(jià)值的信息。在給予加壓輸液、輸血時(shí),應(yīng)嚴(yán)密觀察,及時(shí)更換,防止發(fā)生空氣栓塞。

2.4 麻醉配合

根據(jù)患者的病情,選擇合適的麻醉方式。全麻誘導(dǎo)之前,完成對(duì)患者四肢的固定,做到完全制動(dòng)。在困難插管的情況下,手術(shù)室護(hù)士應(yīng)做好特殊插管儀器的傳遞、吸引器的準(zhǔn)備等工作。在安置硬膜外穿刺體位時(shí),取患側(cè)在上的側(cè)臥位,翻身時(shí)需與醫(yī)生配合,1人牽引患肢,2人托患者的軀體慢慢呈一軸線翻轉(zhuǎn),動(dòng)作輕柔,以免增加患者骨折處疼痛。

2.5 合理使用氣囊止血帶

根據(jù)患肢選取合適的止血帶。捆扎止血帶前先用紗布或無菌巾纏繞保護(hù)肢體,并使其鋪平,避免皮膚擠傷、壓傷以及肢體神經(jīng)肌肉損傷。記錄止血帶壓力及時(shí)間,成人上肢250～300 mmHg,下肢350～400 mmHg,充氣時(shí)間上肢不超過1 h,下肢不超過1.5 h[5],手術(shù)時(shí)間長時(shí),放氣15 min再充氣。多個(gè)肢體同時(shí)使用止血帶放松時(shí),要先放松一肢體,待血壓平穩(wěn)后,再放松另一肢體。使用止血帶時(shí)巡回護(hù)士要密切觀察患者的生命體征,并與術(shù)者及麻醉醫(yī)生及時(shí)溝通,發(fā)現(xiàn)異常情況及時(shí)處理。停止使用應(yīng)緩慢放松止血帶,并做好記錄。

2.6 預(yù)防感染

妥善處理傷口,徹底清創(chuàng) 。清創(chuàng)術(shù)是處理一切開放性骨折的重要措施,任何時(shí)間的拖延都會(huì)使細(xì)菌的繁殖和擴(kuò)散增加,及時(shí)和徹底的清創(chuàng)是關(guān)系患者預(yù)后好壞的關(guān)鍵。應(yīng)備好大量的肥皂水、生理鹽水、3%雙氧水、0.5%碘伏。協(xié)助醫(yī)生用大量的肥皂水、生理鹽水、3%雙氧水反復(fù)沖洗傷口2遍,用0.5%碘伏液浸洗傷口2遍,各10 min[6],最后用碘伏原液消毒2遍,以降低傷口內(nèi)的細(xì)菌數(shù)量。

加強(qiáng)術(shù)中人員和環(huán)境的管理,手術(shù)間內(nèi)保持最低人數(shù)限定量,嚴(yán)格控制人員出入次數(shù)。醫(yī)護(hù)人員密切配合,合理安排工作程序,術(shù)中X線透視時(shí),應(yīng)用鉛板墻進(jìn)行隔離,減少不必要的走動(dòng)及頻繁開關(guān)門,以維持潔凈手術(shù)間的正壓狀態(tài)。

認(rèn)真做好無菌技術(shù)的管理。對(duì)手術(shù)中的各個(gè)環(huán)節(jié)都嚴(yán)格把關(guān),去除誘發(fā)感染的因素。手術(shù)前備好所需器械,如常用手術(shù)器械包,內(nèi)固定材料及特殊器械等必須嚴(yán)格的高壓滅菌,避免臨時(shí)浸泡消毒器械。術(shù)中注意監(jiān)督無菌術(shù)的進(jìn)行,清創(chuàng)完畢更換無菌巾、手術(shù)器械等。術(shù)中使用C型臂術(shù)中透視時(shí),可在傷口上加蓋治療巾或使用C型臂機(jī)無菌保護(hù)套,防止污染。手術(shù)過程中由于復(fù)位時(shí)的反復(fù)牽拉,容易造成無菌單的移位或脫落,暴露污染的手術(shù)床,因此要及時(shí)觀察,發(fā)現(xiàn)移位脫落要及時(shí)更換。

及早使用抗生素。對(duì)于多發(fā)性開放性骨折患者及早使用抗生素以降低感染的發(fā)生率已形成共識(shí)。手術(shù)開始前先靜脈內(nèi)輸入足量廣譜抗生素,使整個(gè)手術(shù)過程中患者體內(nèi)抗生素的濃度始終維持在一定的水平。如果手術(shù)時(shí)間長,6 h后可追加1次。正確創(chuàng)口引流也是保證創(chuàng)面愈合,減少感染的又一重要環(huán)節(jié)。術(shù)中根據(jù)創(chuàng)口的損傷程度選擇合適的引流方式,如皮管引流、皮片引流等,并妥善固定,防止滑脫。

2.7 預(yù)防脂肪栓塞

脂肪栓塞綜合征的病死率極高,是多發(fā)性骨折疾病中最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療是救治成功的關(guān)鍵。在骨折患者搬運(yùn)和復(fù)位的過程中,動(dòng)作要輕柔,并進(jìn)行有效制動(dòng),以防止局部脂肪滴入血而發(fā)生脂肪栓塞。在手術(shù)過程中,要嚴(yán)密觀察患者的意識(shí),呼吸及血氧飽和度的改變,觀察有無皮下出血,瘀斑等表現(xiàn),以及早發(fā)現(xiàn),及早處理。

[1] 劉喜文.多發(fā)傷患者的急救系列護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志,2000,3(35):166.

[2] 石光榮.創(chuàng)傷骨折住院患者心理健康狀態(tài)調(diào)查與心理干預(yù)[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2006,21(1):21.

[3] 劉筱英,劉世華.護(hù)士操作技巧[M].長沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社,2009:39.

[4] 李 莉,楊 華,袁京環(huán),等.開放性骨折的術(shù)前準(zhǔn)備于術(shù)中配合[J].中醫(yī)正骨,2000,12(2):58.

[5] 呂 青,王愛蘭,丁自海.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2001:46.

[6] 陳灝珠.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2001:804.